2024/1/41血脂與調脂治療江油市第四人民醫院臨床藥師石章閣2024/1/42幾個問題1.哪些疾病需要應用調脂藥〔他汀類〕？2.我們有哪些手段預防治療動脈粥樣硬化？3.他汀類在動脈粥樣硬化防治中的地位4.療效肯定平安性高的他汀類藥物有哪些？2024/1/43內容血脂，血脂與動脈粥樣斑塊血脂異常治療原那么及標準阿托伐他汀與動脈粥樣斑塊的穩定逆轉，心腦血管事件下降的循證醫學之路阿托伐他汀的非調脂作用-----CRP循證2024/1/44

近十年來我國人民血脂異常顯著增多,粥樣硬化性疾病和糖尿病發病率日益增高血脂異常的防治的概念、方法進展顯著、迅速一.血脂，血脂與動脈粥樣斑塊血脂異常防治的背景2024/1/45脂質代謝的幾個概念血脂:血中脂質,包括載脂蛋白脂蛋白高脂血癥與高脂蛋白血癥高脂血癥是指血漿中膽固醇或/和甘油三酯水平升高。血漿脂類以血漿脂蛋白形式存在，因此，高脂血癥---高脂蛋白血癥。高脂血癥與血脂異常：

近年來，已逐漸認識到血漿中HDL降低也是一種脂代謝紊亂。2024/1/46分類水合密度（g/mL）顆粒大小(nm)主要脂質主要載脂蛋白來源功能乳糜微粒（CM）<0.9580-500甘油三酯B48、AI、AII小腸合成將食物中的甘油三酯和膽固醇從小腸轉運至其他組織極低密度脂蛋白（VLDL）<1.00630-80甘油三酯B100、E、Cs肝臟合成轉運甘油三酯至外周組織，經脂酶水解后釋放游離脂肪酸中間密度脂蛋白（IDL）1.006-1.01927-30甘油三酯、膽固醇B100、EVLDL中甘油三酯經脂酶水解后形成屬LDL前體，部分經肝臟攝取低密度脂蛋白（LDL）1.019-1.06320-27膽固醇B100VLDL和IDL中甘油三酯經脂酶水解后形成膽固醇的主要載體，經LDL受體介導攝取而被外周組織利用，與冠心病直接相關高密度脂蛋白（HDL）1.063-1.215-17磷脂，膽固醇AI、AII、Cs肝臟和小腸合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生促進膽固醇從外周組織移去、轉運膽固醇至肝臟或其他組織再分布，HDL與冠心病負相關脂蛋白（a）[LP(a)]1.05-1.1226膽固醇B100、（a）肝臟合成后與LDL形成復合物可能與冠心病相關血脂與脂蛋白2024/1/47脂蛋白的結構膽固醇磷脂載脂蛋白膽固醇酯甘油三酯ECB-100VLDL2024/1/48脂蛋白的大小0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直徑(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜殘粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL2024/1/49高密度脂蛋白的作用HDL-C減輕血管壁動脈粥樣硬化逆膽固醇運輸,增加膽固醇從泡沫細胞的外流加速富含甘油三酯顆粒的去除刺激合成前列環素，穩定前列環素抑制LDL的氧化抗炎癥：減少黏附因子的表達2024/1/410根本工程總膽固醇(TC)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)甘油三酯(TG)額外研究工程載脂蛋白A1(apoA1)載脂蛋白B(apoB)非高密度脂蛋白膽固醇小而密低密度脂蛋白脂蛋白(a)[Lp(a)]血脂檢測和臨床意義2024/1/411起因分類原發性高脂血癥繼發性高脂血癥表型分類高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥

基因分類

家族性高膽固醇血癥家族性載脂蛋白B缺陷癥家族性混合型高脂血癥家族性異常?脂蛋白血癥家族性高甘油三酯血癥多基因家族性高膽固醇血癥家族性脂蛋白(a)過多血癥

血脂異常分類2024/1/412

我國人群血脂流行病學資料

血脂水平(mg/dl)缺血性心血管病發病危險TC<1401140-2001.5>2402LDL-C<1301130-1591.5>1602HDL-C>601<401.5TG1502024/1/413我國人群血脂分層切點(2006)血脂工程(mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG適宜范圍<200<130>40<150邊緣升高200-239130-159150-199升高24016060>200減低<402024/1/414血脂工程(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG適宜范圍<200<120>40150<200<130>40<150邊緣升高201-219120-139201-239130-159150-199升高22014060>150240160>200減低<35<40血脂分層切點比較(中國)199720062024/1/415心血管病綜合危險評估

冠心病和冠心病等危癥血脂以外的心血管病主要危險因素代謝綜合征2024/1/416冠心病和冠心病等危癥2024/1/417危險評估包括的其他心血管病

主要危險因素

高血壓：在我國人群產生的影響大吸煙肥胖早發缺血性心血管病家族史年齡：男性>45歲,女性>55歲高高密度脂蛋白血癥:保護性因素2024/1/418不參與危險評估的其他心血病

主要危險因素

缺乏體力活動致動脈粥樣硬化飲食2024/1/419代謝綜合征

一組代謝起源的相互關聯的危險因素的集合,這些因素促成粥樣硬化性心血管病，也增加發生2型糖尿病的危險當前世界各國對代謝綜合征的定義不一致根據我國的資料,建議的定義為:

具備以下的三項或更多

腹部肥胖：腰圍男性>90cm，女性>85cm

血甘油三酯:≥150mg/dl

血HDL-C:<40mg/dl

血壓:≥130/≥85mmHg

空腹血糖≥100mg/dl或或餐后2h血糖≥140mg/dl;

或已有糖尿病

2024/1/420中華醫學會糖尿病學會代謝綜合征

診斷標準建議2004以下三項或更多超重/肥胖BMI≥25kg/m2血糖過高空腹血糖≥6.1mmol/LOGTT≥7.8mmol/L

臨床診斷糖尿病高血壓SBP/DBP≥140/90mmHg

已診斷和治療的高血壓血脂異常TG>1.7mmol/LHDL-C<0.9mmol/L(男)<1.0mmol/L(女)2024/1/421

NCEPATPIII（2005）中華糖尿病學會（2004）(2006)IDF（2005）腹部肥胖

腰圍：男>102cm

女>88cmBMI≥25kg/m2腰圍:男≥90cm

女≥85cm腰圍:男≥90cm

女≥80cm血甘油三酯≥150mg/dl≥150mg/dl≥150mg/dl男<40mg/dl女<50mg/dl男<35mg/dl女<39mg/dl<40mg/dl男<40mg/dl女<50mg/dl血壓≥130/≥85mmHg≥140/90mmHg≥130/≥85mmHg≥130/≥85mmHg空腹血糖空腹血糖≥100mg/dl空腹血糖≥110mg/dl或餐后2h血糖≥140mg/dl;糖尿病空腹血糖≥100mg/dl;糖尿病判斷三項或更多三項或更多肥胖加另兩項代謝綜合征的工作定義血HDL-C2024/1/422什么是中國人適宜的腰圍標準?男95cm女90cm中國成人超重與肥胖防治指南男90cm女85cmMRI研究男90cm女80cmIDF20052024/1/423

血脂異常危險分層方案(2006)TC200-239mg/dlLDL-C120-159mg/dlTC

240mg/dlLDL-C160mg/dl無高血壓,其他因素數<3低危低危高血壓,或其他因素數

3低危中危高血壓,且其他因素數

1冠心病及其等危癥中危高危高危高危***危險因素包括:男性、吸煙、低HDL、肥胖**急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危2024/1/424血脂異常治療原那么目的:防治冠心病危險評估冠心病及其等危癥心血管危險因素血脂水平治療決定方法：生活方式治療為根底藥物治療判斷：起動治療條件血脂治療目標設定

2024/1/425危險等級TLC開始(mg)藥物治療開始(mg)治療目標值(mg)低危:（10年危險性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危險性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:冠心病或其等危癥,或10年危險性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100極高危:急性冠脈綜合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<120LDL-C<80*極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脈綜合征2)糖尿病高脂血癥患者開始治療標準值及治療目標值

2024/1/426減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入選擇能夠促進LDL-C減少的食物〔如植物甾醇、可溶性纖維〕減輕體重增加有規律的體力活動針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、降低血壓等治療性生活方式改變2024/1/427高脂血癥膳食控制方案〔到達AHAStep1〕食物類別限制量（g）/日選擇品種減少或避免品種肉類75g瘦豬肉、牛、羊肉、去皮禽肉、魚肥肉、禽肉皮、加工肉制品、魚子、魷魚、動物內臟、肝、腦、腎、肺、胃、腸蛋類3－4個/周雞蛋、鴨蛋、蛋清蛋黃奶類250g牛奶、酸奶全脂奶粉、乳酪等奶制品食用油20g(平均2勺)花生油、菜籽油、豆油、葵花子油棕櫚油、豬油、牛羊油、奶油、雞鴨油、色拉油、調和油、香油黃油糕點、甜食(最好不吃)油餅、油條、炸糕、奶油蛋糕、巧克力、冰淇淋、雪糕糖類10g(1平勺)白糖、紅糖新鮮蔬菜400-500g深綠葉菜、紅黃色蔬菜新鮮水果50g各種水果加工果汁、加糖果味飲料鹽6g(半勺)黃醬、豆瓣醬、咸菜谷類*男500g*女400g米、面、雜糧干豆30g(或豆腐150g,豆腐干等45g)黃豆、豆腐、豆腐品油豆腐、豆腐泡、素什錦2024/1/428藥物治療

他汀類貝特類煙酸樹脂類膽固醇吸收抑制劑其他:普羅布考,-3脂肪酸2024/1/429他汀類的非調脂抗粥樣硬化作用改善內皮功能減輕炎癥穩定斑塊抑制脂蛋白氧化，防止泡沫細胞形成改善糖耐量減低血小板粘性改變血液流變學2024/1/430他汀以外的調脂藥物2024/1/431貝特類的作用機制過氧化物酶體增殖體激活受體SR-B1:B族1型清道夫受體肝PPAR

貝特類脂肪細胞脂溶肝細胞游離脂酸攝取ApoCIIIApoCIIApoAI血漿脂蛋白脂酶游離脂肪酸流胰島素抵抗血管細胞因子生成肌肉游離脂肪酸攝取肌肉葡萄糖攝取脂肪酸運輸分子SR-B1逆向運輸蛋白Fruchart.Clinician2000;18;192024/1/432貝特類特點特點：降低TG增加有保護作用的HDL-C將小而密的LDL轉變為大的更有浮力的顆粒，可有效降低LDL-C降低餐后血糖降低纖維蛋白原增加抗凝劑的效力降低血尿酸2024/1/433治療過程的監測非藥物治療血脂檢查3~6月復查----------6-12月復查----------1年復查藥物治療血脂、平安性檢查(肌酶,肝酶)4~8周復查---------6-12月復查達標達標平安6-12月復查達標未達標調整治療-----------達標平安2024/1/434特殊人群的血脂異常治療糖尿病代謝綜合征急性冠脈綜合征重度高膽固醇血癥中度以上的高甘油三酯血癥

低HDL-C血癥

混合型血脂異常老年人血脂異常

兒童血脂異常

2024/1/435糖尿病常合并致動脈粥樣硬化血脂異常:HDL-C低,TG高,

小而密LDL多心血管病發病危險增高,屬高危,合并冠心病時屬極高危治療非藥物治療藥物治療

LDL-C作為首要治療目標

-----首選他汀高甘油三酯血癥作為治療目標---貝特類低HDL-C血癥作為治療目標---煙酸或貝特類

2024/1/436代謝綜合征生活方式改變是首要治療減輕體重增加體力活動抗粥樣硬化飲食戒煙針對各成分危險因素的治療降脂降壓降糖降體重

2024/1/437祖國醫學對高脂血癥的認識

和研究進展

多數中醫學者認為：本病屬于中醫“痰濁〞、“血瘀〞、“胸痹〞、“眩暈〞、“肥胖〞、“污血〞范疇。其病因病機可概括為：痰濁凝聚，注入血脈是HLP的關鍵病機；脾虛失運，腎精虧虛是導致痰瘀形成HLP的內在病因；嗜食肥甘、膏粱厚味是化生痰濁促成HLP的外因條件；痰瘀互結，沉積血府，脈道失柔是HLP開展為心腦血管疾病和機體衰老的必然轉歸。因此HLP的發生，病性不外陰陽虛實，病位在于肝脾腎三臟，病邪責之于痰濁與血瘀，臨床中只有三者綜合分析，才能全面準確。2024/1/438中藥治療血脂異常許多中藥都具有調節血脂的作用：

女貞子、蒲黃、大黃、靈芝、三七銀杏葉、澤瀉、決明子、何首烏、山楂等可辨證使用。2024/1/439血脂康2024/1/440大劑量阿托伐他汀肝臟平安性總結亞洲患者中80mg阿托伐他汀所致有AST>3ULN升高發生率約為3.75%，與西方人群發生率相似。在44項阿托伐他汀研究中，五百多名亞裔受試者無一例因肝酶升高退出研究。1,2他汀引起的轉氨酶一過性升高與肝細胞損傷或肝功能衰竭無關，可能是繼發于肝細胞內膽固醇降低的一種藥理學反響。3他汀相關的肝酶異常見于開始用藥或增大劑量的12周內，即使藥物劑量持續不變，70％的患者血清轉氨酶亦會自行下降。31TNT,IDEAL2presentedatthe17thGreatWallInternationalCongressofCardiology.November02–05,2006,Beijing,China;3中華心血管病雜志2007年6月35卷第6期;2024/1/441大劑量阿托伐他汀肝臟平安性總結總的來說：強化他汀治療降低心血管事件證據確鑿，但引起肝酶升高的比例較低、而且并未伴有明顯臟器損傷。服用他汀藥物獲益遠大于風險，肝酶升高不應該成為強化他汀治療的障礙。國內外指南均不建議頻繁檢查肝酶。建議：依照指南和說明書，12周或4-8周后復查肝酶1,2。引起肝酶升高的原因很多，如果發現肝酶升高，首先判斷肝酶升高是否與他汀相關；如果相關、且肝酶持續升高〔在不同的時間測定2次〕超過3ULN才需要酌情減量或停藥3。1Circulation2002;106;1024-1028;2中國成人血脂異常防治指南3立普妥說明書2024/1/442回歸實踐，理性看待CRP2024/1/443百余年來，

對動脈粥樣硬化病理機制的爭論還在

繼續……脂質浸潤學說血小板聚集和血栓形成學說平滑肌細胞克隆學說損傷反響學說……葉任高等，內科學〔第5版〕2024/1/444迄今為止，理論上干預動脈粥樣硬化的兩大治療手段分別是：干預脂質代謝和干預炎癥反響2024/1/445對動脈粥樣硬化模型的現有認識：

LDL-C和炎癥反響均是重要的參與因素單核細胞LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C斑塊破裂CRPLibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.2024/1/446目前，LDL-C是臨床使用最廣泛的干預點LDL-C是有效的干預指標，其與動脈粥樣硬化間的關系明確且相對特異動物實驗人體動脈粥樣斑塊的組織病理學研究臨床上冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測遺傳性高脂血癥易早發冠心病流行病學研究大規模臨床降脂治療試驗LDL-C是簡單易行的干預指標2024/1/447KasteleinJP.Atherosclerosis1999;143(suppl1):S17–S21.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435大量大規模循證證據證實：

更多干預LDL-C，心血管獲益更多2024/1/448各種指南均推薦：LDL-C是動脈粥樣硬化性疾病重要的干預點中國成人血脂異常防治指南〔2007〕2024/1/449預測心血管風險的可能炎性指標?粘附分子?細胞因子?纖維蛋白原?SAA?CRP?WBC計數?其他〔如血沉〕2024/1/450大量研究提示：

CRP與動脈粥樣硬化關系密切2024/1/451ChewDP,etal.Circulation.2001;104:974-975.3.9%10.1%11.2%4.1%0.6%0%0%14.2%0%5%10%15%20%<0.160.17-0.40.41-1.00>1.01死亡死亡/MI(n=181)(n=189)(n=188)(n=169)*2fortrend=0.002**2fortrend<0.001***CRP分組(mg/L)2024/1/452Schillingeretal,Circulation2005;111:2203-901234CRP水平與頸動脈粥樣硬化病變的進展相關前瞻性隊列研究無病癥的頸動脈病患者(N=1,268)，用頸動脈超聲中位隨訪7.5個月基線CRP水平分組〔mg/L〕*對年齡、性別、BMI、BP、LDL-C、家族史進行調整調整危險因素*后病變進展的OR<0.110.11-0.210.22-0.34≥0.740.35-0.732024/1/453新近模型認為：CRP可直接導致血管損傷Vermaetal,Circulation,2004;109;1914-1917中性粒細胞粘附內皮活化細胞因子生成動脈粥樣硬化進展五聚體CRPCRP單體五聚體解離CRP單體在血管損傷中發揮作用2024/1/454

RidkerPM,2003CRP可能通過多種途徑影響動脈粥樣硬化進程

YehET,PalusinskiRP.CurrAtherosclerRep.2003;5:101–105.CRP誘導單核細胞生成組織因子CRP誘導單核細胞聚集到動脈壁CRP定位于動脈粥樣硬化性血管內膜，而非正常內膜CRP誘發細胞粘附分子、MCP-1、ET-1的生成CRP降低NO生成及eNOS表達CRP誘導PAI-1表達，穩定PAI-1mRNACRP刺激LDL-C氧化CRP介導巨噬細胞內吞LDLCRP導致內皮介導的血管反響性減弱CRP介導補體活化2024/1/455

CRP與動脈粥樣硬化的關系2024/1/45616%更多LDL-C和CRP雙達標：或許有助于解釋為何PROVEIT中阿托伐他汀組心血管獲益更多150103025520時間(月)039152161218242730死亡或主要心血管事件(%)普伐他汀40mg/日阿托伐他汀80mg/日P=.005Cannonetal.NEnglJMed.2004;350:14952024/1/4572024/1/458阿托伐他汀卓越的降脂和降脂外作用：

阿托伐他汀更多、更早獲益的根底+WassmannS,NickenigG.Endothelium.2003;10:23-33.改善內皮功能抗炎〔如降CRP〕抗氧化穩定/逆轉斑塊……降脂2024/1/459爭論還在繼續：

理性看待CRP的實踐應用2024/1/460臨床實踐中，CRP的廣泛應用尚存障礙

CRP的預測價值尚有一些研究未觀察到CRP與心血管病的相關性，CRP的預測作用是否被高估？

CRP能否增加現有危險評估(如Framingham評分)的預測價值？

CRP的適用人群

CRP檢測適用于哪些人群？一級預防？二級預防？

CRP能否作為常規篩查指標？敏感性？特異性？

CRP在動脈粥樣硬化中扮演的角色

Marker(炎癥指標)，還是Maker(罪魁禍首)？

針對CRP的治療特異性的CRP拮抗劑？

……2024/1/461指南對CRP的廣泛應用尚存疑慮2003年CDC/AHA推薦：目前的證據支持將CRP作為動脈粥樣硬化疾病的檢測指標<1.0mg/L低危中危>3.0mg/L高危其后的指南(如NCEP更新、AHA冠心病預防指南更新、中國成人血脂異常防治指南更新)：強調更積極干預LDL-C的同時，均尚未將CRP作為干預點尚需更多進一步的研究結果Circulation2003;107;499-5112024/1/462理性看待LDL-C、CRP回歸干預治療的最終目的：抗動脈粥樣硬化，降低心血管事件

回歸循證：LDL-C和CRP都是重要的中間指標，但最終指導臨床的是循證證據2024/1/463阿托伐他汀：最多的研究影響了指南修訂他汀已完成CV終點研究影響指南更新的研究數目，包括NCEP(2004)、AHA/ACC(2006)、ADA(2007)和NKF(2005)阿托伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀依折麥布/辛伐他汀106410000CV終點研究數據影響了最近的調脂治療指南1.GrundySMetal.Circulation2004;110:227-239;2.SmithSCetal.JAmCollCardiol2006;47:2130-2139;3.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2007;30(suppl1):S4-S41;4.NationalkidneyFoundation.2024/1/464總結百余年來，炎癥與動脈粥樣硬化的爭議還在繼續……研究顯示CRP是重要的炎癥指標立普妥的相關證據說明：立普妥同時干預LDL-C和CRP是其更多、更早獲益的根底回歸臨床實踐動脈粥樣硬化性疾病的最終目的是抗動脈粥樣硬化，降低心血管事件LDL-C是目前最簡單易行的干預指標，CRP尚在探索階段臨床應用中，應選擇循證證據最充分、最全面的干預藥物2024/1/465從斑塊和事件的角度，

看他汀的循證醫學證據2024/1/466主要內容2024/1/467中國血脂指南指出：高危患者應強化治療治療目標值mg/dL（mmol/L)LDL-C<80(2.07)極高危:1)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<100(2.59)高危:1)冠心病或其等危癥

2)10年危險性10-15%LDL-C<130(3.37)中危:（10年危險性5%-10%）LDL-C<160(4.14)低危:（10年危險性<5%）危險等級中國心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁2024/1/468不斷深入的他汀療效指標我們經常聽到的有關他汀療效的研究結果報告：他汀使LDL-C降低了多少……他汀使斑塊阻斷/逆轉了多少……他汀使心血管事件降低了多少……替代終點臨床終點2024/1/469如何客觀評價各種指標？他汀對LDL-C的作用他汀對動脈粥樣硬化斑塊的作用他汀對心血管事件的作用2024/1/470降低LDL-C：他汀獲益的根底KasteleinJP.Atherosclerosis1999;143(suppl1):S17–S21.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435

2024/1/471他汀降LDL-C幅度比較164項他汀研究薈萃分析〔n=38,000〕：5mg10mg20mg40mg80mg阿托伐他汀31%37％43%49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀－21%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀38%43%48%53%辛伐他汀23%27%32%37%42%LawMR,etal.BMJ.2003;326:1-72024/1/472瑞舒伐他汀5mg＝阿托伐他汀10mg＝辛伐他汀40mg＝洛伐他汀40mg＝普伐他汀80mg＝氟伐他汀80mg＝相同臨床獲益？？？？？？LDL-C降低幅度相同＝臨床獲益相同？2024/1/4732005年來自荷蘭臨床實踐數據的回憶性分析：

阿托伐他汀比其他他汀，更顯著降低心血管事件ASPCFDieleman,CurrentMedicalResearchandOpinion,2005:1461-1468A阿托伐他汀(10mg)S辛伐他汀(20mg)P普伐他汀(40mg)F氟伐他汀(40mg)C西立伐他汀(0.2mg)累積無事件比率治療時間〔天〕073阿托伐他汀vs其它他汀RR0.70〔95%CI0.55-0.96)1462192923654385115846577300.860.880.900.920.940.960.981.002024/1/474AtoZMIRACLPROVEIT治療辛伐(40mg,80mg)vs安慰劑+辛伐20mg阿托伐80mgvs安慰劑阿托伐80mgvs普伐40mg隨機患者數449730864162LDL-C降低

mmol/L(mg/dL)早期*晚期1.61(62)0.41(15)1.63(63)0.85(33)0.73(28)CRP降低(%)173438事件降低(%)早期*0*16*18?晚期?11(無顯著差異)16AdaptedfromNissenSE.JAMA.2004;292:1365-1367*隨機分組后120天?隨機分組后90天?試驗結束—AtoZ和PROVEIT中隨訪時間均為24個月mmol/L=mg/dLx.0259隨機對照研究也證實：降低相同LDL-C，阿托伐他汀比辛伐他汀更早、更多降低ACS患者心血管事件2024/1/475以上研究給我們的啟示：臨床實踐中，即使LDL-C降低幅度相同，不同他汀的心血管獲益仍有顯著差異。不能根據LDL-C降幅，簡單推斷他汀的療效等式瑞舒伐他汀5mg＝阿托伐他汀10mg＝辛伐他汀40mg＝洛伐他汀40mg＝普伐他汀80mg＝氟伐他汀80mg＝相同臨床獲益除LDL-C外，可能尚有其它機制影響他汀的臨床獲益//////2024/1/476如何客觀評價各種指標？他汀對LDL-C的作用他汀對動脈粥樣硬化斑塊的作用他汀對心血管事件的作用2024/1/477NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不穩定型心絞痛心肌梗死猝死穩定型(勞力性)心絞痛

不穩定斑塊的進展過程

穩定斑塊的進展過程不穩定斑塊斑塊破裂血栓形成穩定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄斑塊：心腦血管疾病的重要發病機制2024/1/478多項陽性藥物對照研究顯示：

阿托伐他汀能穩定逆轉斑塊研究研究人群干預措施檢測手段斑塊改變P值阿托伐他汀對照ESTABLISH1ACS20mg/d 安慰劑IVUS-13.1±12.8%vs.-8.7±14.9%<0.0001REVERSAL2CHD80mg/d普伐他汀40mg/dIVUS-0.4%vs.＋2.7%0.02ASAP3家族性高膽固醇血癥80mg/d辛伐他汀40mg/dIMT-0.031mmvs.0.036mm0.0001ARBITER4高膽固醇血癥80mg/d普伐他汀40mg/dIMT-0.034mmvs0.025mm

0.03

2007ACC日本研究510-20mg/dIVUS顯示斑塊消退*阿托伐他汀是唯一進行了“頭對頭〞影像學研究的他汀類藥物1.ShinyaOkazaki,etal.Circulation.2004;110:1061-1068.2.NissenSE,etal.JAMA.2004;291:1071-1080.3.SmildeTJ,etal.Lancet2001;357:577–81;4.TaylorAJ,etal.Circulation.2002;106:2055-2060;5.2007ACC會議摘要2024/1/479如何客觀評價各種指標？他汀對LDL-C的作用他汀對動脈粥樣硬化斑塊的作用他汀對心血管事件的作用2024/1/480立普妥?組死亡率顯著降低，

各主要心血管事件降低50%左右ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.降低〔％〕P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021總死亡冠脈死亡非致死性MI不穩定心絞痛PTCA/CABG充血性心衰腦卒中2024/1/481各種人群的臨床終點研究一致證實：

阿托伐他汀顯著降低各類人群的心腦血管事件16周80mg80mgMIRACLACS(n=3.086)ACS研究二級預防研究一級預防研究4.8年辛伐他汀20~40mg