中國成人血脂異常防治指南制訂工作簡介2006?8?18

上海中山醫院諸駿仁中華心血管病學會中華心血管病雜志編委會

血脂異常防治對策專題組

(按姓氏筆劃排序)

方圻王鐘林寧田海邵耕陳在嘉陸宗良李健齋

周北凡諸駿仁諸永康陶萍陶壽淇龔蘭生顧復生游凱戴玉華血脂異常防治建議〔1997〕中華心血管病學會中華心血管病雜志編委會

血脂異常防治對策專題組

(按姓氏筆劃排序)

方圻寧田海葉平陳在嘉吳寧陸宗良李健齋

周北凡趙冬趙水平武陽豐諸駿仁胡大一

龔蘭生高潤霖徐成斌姜永茂游凱中國成人血脂異常防治指南〔2006〕中華醫學會糖尿病學分會項坤三賈偉平潘長玉

中國成人血脂異常防治指南

李光偉曾正陪陳家倫

中華醫學會內分泌學分會

中國成人血脂異常防治指南中華醫學會醫學檢驗學分會鄢盛愷陳文祥葉平中國成人血脂異常防治指南衛生部心血管病防治研究中心

血脂異常防治委員會

中國成人血脂異常防治指南編寫組諸駿仁周北凡武陽豐趙冬趙水平葉平陸宗良游凱陸國平項坤三賈偉平李光偉鄢盛愷陳文祥指南制訂的背景近十年來我國人民血脂異常顯著增多,粥樣硬化性疾病和糖尿病發病率日益增高血脂異常的防治的概念、方法進展顯著、迅速指南制訂的條件近十年來我國人群血脂異常的流行病學資料已有一定積累血脂異常防治的國際經驗進展顯著,足為借鑒專業人員和群眾對血脂異常的認識有所提高指南制訂的指導思想作為我國的當代指南,必須結合中國人群血脂異常的特點,制定適合中國人的調脂策略以循證醫學的證據作為制訂防治方案的依據吸收國際上血脂異常防治的經驗原那么上與國際指南一致,具體上有別于國際指南中國成人血脂異常防治指南

背景及引言血脂與脂蛋白血脂檢測及臨床意義血脂異常分類血脂異常的檢出與心血管病整體危險評估血脂異常的檢出我國人群的血脂適宜水平心血管病綜合危險的評價降脂治療在冠心病防治中的循證醫學證據降脂治療在冠心病一級預防中的臨床證據降脂治療在冠心病二級預防中的臨床證據血脂異常的治療血脂異常的治療原那么治療性生活方式改變血脂異常的藥物治療血脂異常治療的其他措施治療過程的監測特殊人群的血脂異常治療附錄:臨床血脂測定建議2002年全國營養與健康調查血脂人群水平及分布狀況高脂血癥的膳食治療

分類水合密度（g/mL）顆粒大小(nm)主要脂質主要載脂蛋白來源功能乳糜微粒（CM）<0.9580-500甘油三酯B48、AI、AII小腸合成將食物中的甘油三酯和膽固醇從小腸轉運至其他組織極低密度脂蛋白（VLDL）<1.00630-80甘油三酯B100、E、Cs肝臟合成轉運甘油三酯至外周組織，經脂酶水解后釋放游離脂肪酸中間密度脂蛋白（IDL）1.006-1.01927-30甘油三酯、膽固醇B100、EVLDL中甘油三酯經脂酶水解后形成屬LDL前體，部分經肝臟攝取低密度脂蛋白（LDL）1.019-1.06320-27膽固醇B100VLDL和IDL中甘油三酯經脂酶水解后形成膽固醇的主要載體，經LDL受體介導攝取而被外周組織利用，與冠心病直接相關高密度脂蛋白（HDL）1.063-1.215-17磷脂，膽固醇AI、AII、Cs肝臟和小腸合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生促進膽固醇從外周組織移去、轉運膽固醇至肝臟或其他組織再分布，HDL與冠心病負相關脂蛋白（a）[LP(a)]1.05-1.1226膽固醇B100、（a）肝臟合成后與LDL形成復合物可能與冠心病相關血脂與脂蛋白血脂檢測和臨床意義根本工程總膽固醇(TC)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)甘油三酯(TG)額外研究工程載脂蛋白A1(apoA1)載脂蛋白B(apoB)非高密度脂蛋白膽固醇小而密低密度脂蛋白脂蛋白(a)[Lp(a)]血脂異常分類起因分類

原發性高脂血癥繼發性高脂血癥表型分類

高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥

基因分類

家族性高膽固醇血癥家族性載脂蛋白B缺陷癥家族性混合型高脂血癥家族性異常?脂蛋白血癥家族性高甘油三酯血癥多基因家族性高膽固醇血癥家族性脂蛋白(a)過多血癥

2002年全國營養與健康調查血清總膽固醇(TC,mmol/L)人群水平及分布狀況調查樣本數平均數百分位數51015255075859095城市77363.962.722.993.183.484.054.674.995.265.6818-4432383.892.582.843.033.293.834.424.795.015.3945-5924464.212.803.063.283.584.134.735.095.375.8060-7417784.322.893.233.443.744.274.865.205.465.8875+2744.382.993.283.563.854.364.915.175.415.90農村153893.752.572.802.973.223.734.314.664.915.3318-4477643.712.502.712.873.113.614.174.524.795.1945-5950583.962.702.923.083.333.874.454.775.045.4360-7422763.962.692.933.133.373.894.464.795.065.5075+2913.862.602.953.063.373.784.284.624.935.34

城市91263.962.763.023.203.494.094.765.175.475.9218-4439763.752.572.842.983.223.704.234.544.765.1545-5930904.352.943.213.423.734.304.935.335.556713.183.463.694.024.685.365.725.956.4075+2664.723.143.433.614.074.615.355.896.096.60農村168873.762.552.802.973.223.754.354.724.975.4018-4488983.592.452.662.823.063.524.024.344.574.9145-5954724.072.783.023.193.443.984.584.945.205.6560-7422104.232.803.103.313.584.174.815.165.425.8575+3074.273.123.203.343.624.174.865.255.545.77

男性女性2002年全國營養與健康調查血清LDL-C(mmol/L)人群水平及分布狀況

調查樣本數平均數百分位數51015255075859095男性城市76512.281.101.351.511.752.232.743.023.253.6118-4431952.091.001.221.371.602.042.522.812.993.3345-5924122.341.151.401.561.822.322.793.103.303.6860-7417712.501.351.561.741.962.442.953.243.463.7875+2732.561.451.711.892.092.542.963.263.533.86農村152482.021.021.211.341.541.952.432.722.923.2718-4476811.920.961.141.261.461.852.302.602.813.1345-5950072.111.091.281.421.632.042.532.793.003.3560-7422692.151.121.321.461.672.082.572.863.063.4275+2912.121.171.331.461.692.112.502.782.933.31

女性城市90882.301.151.371.511.732.222.773.113.373.7818-4439731.981.051.231.351.531.912.352.602.793.1145-5930772.451.261.501.661.922.382.893.213.483.8660-7417752.711.471.701.862.122.663.233.543.804.1275+2632.731.511.741.842.142.663.253.684.054.27農村167952.021.021.211.331.531.942.432.732.933.2918-4488681.830.961.131.231.411.772.182.422.632.9145-5954212.191.141.341.481.682.122.612.903.123.5060-7421992.351.201.441.601.842.282.803.093.333.6975+3072.321.271.501.621.782.242.793.053.303.60

2002年全國營養與健康調查血清HDL-C(mmol/L)人群水平及分布狀況調查樣本數平均數百分位數51015255075859095男性城市77361.230.830.910.961.041.211.401.521.621.7818-4432381.220.830.900.961.031.191.381.481.571.7245-5924461.250.820.890.951.031.211.411.541.651.8060-7417781.270.840.920.971.051.231.431.561.681.8575+2741.290.870.940.981.061.261.461.591.681.79農村153891.280.840.920.971.061.241.461.591.701.8618-4477641.260.830.910.961.041.211.411.541.641.7745-5950581.340.850.920.981.071.261.511.651.771.9560-7422761.320.840.920.981.091.291.501.631.741.9175+2911.310.830.930.991.111.281.491.641.731.92女性城市91261.360.921.001.061.151.331.541.661.741.8818-4439761.350.931.011.061.151.341.531.651.731.8745-5930901.350.910.991.051.151.321.541.661.751.8960-7417941.360.910.991.061.161.331.531.651.761.9175+2661.400.940.991.041.131.371.611.761.842.07農村168871.310.880.971.021.111.281.481.601.681.8218-4488981.330.880.961.021.101.271.471.581.661.7945-5954721.330.890.971.031.121.291.491.621.701.8460-7422101.310.870.961.011.101.281.491.621.711.8675+3071.390.931.001.051.171.371.611.701.781.94

2002年全國營養與健康調查血清甘油三酯(mmol/L)人群水平及分布狀況

調查樣本數平均數百分位數51015255075859095男性城市77361.180.550.630.690.801.081.551.902.222.8118-4432381.300.530.600.660.761.041.531.932.323400.560.650.720.841.141.621.992.332.9360-7417781.250.580.670.730.821.071.491.762.002.4875+2741.180.560.640.700.801.031.371.611.842.12農村153891.110.490.560.610.700.931.331.631.912.4718-4477641.150.480.550.610.700.941.361.681.982.5745-5950581.130.500.560.620.700.941.341.651.942.4860-7422761.080.520.580.630.710.911.241.511.732.2075+2910.940.500.550.610.690.861.101.261.361.60

女性城市91261.060.510.580.640.740.991.361.621.852.2718-4439760.940.460.510.560.640.821.101.301.451.7645-5930901.270.570.670.730.841.091.481.772.002.4560-7417941.420.680.770.840.961.241.631.932.212.6775+2661.330.630.720.790.911.201.541.792.132.55農村168871.050.500.560.620.710.941.301.581.812.2718-4488980.960.470.530.570.650.851.151.391.592190.540.620.680.781.041.441.731.992.5560-7422101.270.590.670.740.831.101.491.802.052.5375+3071.220.630.680.740.831.081.401.732.052.49

我國人群血脂流行病學資料血脂水平(mg/dl)缺血性心血管病發病危險TC<1401200-1391.5>2402LDL-C<1301130-1591.5>1602HDL-C>601<401.5TG150我國人群血脂分層切點(2006)血脂工程(mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG適宜范圍<200<130>40<150邊緣升高200-239130-159150-199升高24016060>200減低<40血脂分層切點比較(中國)血脂工程(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG適宜范圍<200<120>40150<200<130>40<150邊緣升高201-219120-139201-239130-159150-199升高22014060>150240160>200減低<35<4019972006血脂分層切點比較(中美)血脂工程(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG適宜范圍<200<130>40<150<200<10060<150正常100-129邊緣升高201-239130-159150-199201-239130-159150-199升高240160>60>200240160-189>200減低<40<40極高190

中國

美國心血管病綜合危險評估

冠心病和冠心病等危癥血脂以外的心血管病主要危險因素代謝綜合征冠心病和冠心病等危癥危險評估包括的其他心血管病主要危險因素

高血壓：在我國人群產生的影響大吸煙肥胖早發缺血性心血管病家族史年齡：男性>45歲,女性>55歲高高密度脂蛋白血癥:保護性因素不參與危險評估的其他心血病主要危險因素

缺乏體力活動致動脈粥樣硬化飲食代謝綜合征

一組代謝起源的相互關聯的危險因素的集合,這些因素促成粥樣硬化性心血管病,也增加發生2型糖尿病的危險當前世界各國對代謝綜合征的定義不一致根據我國的資料,建議的定義為:具備以下的三項或更多

腹部肥胖:腰圍男性>90cm,女性>85cm

血甘油三酯:≥150mg/dl

血HDL-C:<40mg/dl

血壓:≥130/≥85mmHg

空腹血糖≥100mg/dl或或餐后2h血糖≥140mg/dl;或已有糖尿病

中心性肥胖(定義為腰圍歐裔男性94cm,女性80cm)加以下4因素中之任何2項:

TG升高:>150mg/dL(1.7mmol/L),或為此已特異治療?HDL-C降低:男性<40mg/dL(0.9mmol/L)女性<50mg/dL(1.1mmol/L),或為此已特異治療?血壓升高:收縮壓>130mmHg或舒張壓>BP85mmHg,或已治療高血壓?空腹血糖升高:(FPG)100mg/dL(5.6mmol/L),或已診斷2型糖尿病.

如>5.6mmol/L(100mg/dL),強力推薦OGTT但非必須.新的IDF代謝綜合征定義(2005)新的IDF代謝綜合征定義(2005)

國家/種族群腰圍歐裔男94cm在美國,ATPIII值女80cm(男102cm;女88cm)可能為臨床目的繼續應用南亞男90cm以華人,馬來人,和亞洲印度人女80cm為根底中國人男90cm女80cm日本人男85cm女90cm南美中美人用南亞人數據直到有特異數據撒哈拉以南非洲人用歐洲人數據直到有特異數據地中海東部和中東(阿拉伯)人用歐洲人數據直到有特異數據ATPIII臨床檢定代謝綜合征2005危險因素定位水平腹型肥胖(按腰圍)男>102cm(>40in)女>88cm(>35in)甘油三酯>150mg/dl或已因TG高治療HDL-C男<40mg/dl女<50mg/dl或已因HDL-C低治療血壓>130/>85mmHg或已因血壓高治療空腹血糖>100mg/dl或已因血糖高治療GrundyS.et.al.Circulation2005;112:2735-2753.符合以下中的三項或更多項中華醫學會糖尿病學會代謝綜合征診斷標準建議

2004超重/肥胖BMI≥25kg/m2血糖過高空腹血糖≥6.1mmol/L

OGTT≥7.8mmol/L臨床診斷糖尿病高血壓SBP/DBP≥140/90mmHg已診斷和治療的高血壓血脂異常TG>1.7mmol/L

HDL-C<0.9mmol/L(男)<1.0mmol/L(女)以下三項或更多

NCEPATPIII（2005）中華糖尿病學會（2004）(2006)IDF（2005）腹部肥胖

腰圍：男>102cm

女>88cmBMI≥25kg/m2腰圍:男≥90cm

女≥85cm腰圍:男≥90cm

女≥80cm血甘油三酯≥150mg/dl≥150mg/dl≥150mg/dl

男<40mg/dl女<50mg/dl男<35mg/dl女<39mg/dl<40mg/dl男<40mg/dl女<50mg/dl血壓≥130/≥85mmHg≥140/90mmHg≥130/≥85mmHg≥130/≥85mmHg空腹血糖空腹血糖≥100mg/dl空腹血糖≥110mg/dl或餐后2h血糖≥140mg/dl;糖尿病空腹血糖≥100mg/dl;糖尿病判斷三項或更多三項或更多肥胖加另兩項代謝綜合征的工作定義血HDL-C什么是中國人適宜的腰圍標準?男95cm女90cm中國成人超重與肥胖防治指南

男90cm女85cmMRI研究男90cm女80cmIDF2005脂肪分布類型

磁共振圖皮下型內臟型美國Framingham研究冠心病危險評分方法Circulation1998;97:1837-1847.冠心病危險度男女冠心病危險冠心病危險非常高高中等輕低>40%20%-40%10%-20%5%-10%<5%10年危險水平——歐洲心臟病協會TC＜200mg/dlTC≥200mg/dl男性，無糖尿病血脂異常危險分層方案建議(2005-12)危險分層TC200-239mg/dl或LDL-C120-159mg/dlTC

240mg/dl或LDL-C

160mg/dl無高血壓且其他危險因素*數<3低危(<2.5%)低危(<5%)高血壓,或其他危險因素數

3低危(<5%)中危(5-10%)高血壓且其他危險因素*數

1中危(5-10%)高危(10-15%)冠心病及其等危癥高危(>10%)極高危(>15%)*危險因素包括:年齡、吸煙、低HDL-C、肥胖危險：括號內百分數指1名50歲人今后10年發生缺血性心血管病的絕對危險TC200-239mg/dlLDL-C120-159mg/dlTC

240mg/dlLDL-C160mg/dl無高血壓,其他因素數<3低危低危高血壓,或其他因素數

3低危中危高血壓,且其他因素數

1冠心病及其等危癥中危高危高危高危**血脂異常危險分層方案(2006)*危險因素包括:男性、吸煙、低HDL、肥胖**急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危降脂治療在冠心病預防中的循證醫學證據一級預防飲食治療試驗:LAVS,Oslotrial,MRFIT,EuropeanCollaborativeStudy

藥物降脂試驗:LRC-CPPT,HHS,WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,ASCOT-LL,MEGA二級預防穩定性冠心病:4S,CARE,LIPID,VA-HIT,HPS,AVERT,TNT,IDEAL,CCSPS

急性冠脈綜合征后:MIRACL,PROVE-IT,A-Z

特殊人群降脂試驗老年人:PROSPER

糖尿病:CARDS,DIAS,FIELD

冠脈介入治療后:LIPS

血脂異常治療原那么目的:防治冠心病危險評估冠心病及其等危癥心血管危險因素血脂水平治療決定方法:生活方式治療為根底藥物治療判斷:起動治療條件血脂治療目標設定

NCEPATPIII2004LDL-C的目標值考慮藥物治療的LDL-C水平低危病人：0-1個危險因素<160mg/dL190mg/dL（160-189mg/dL：考慮用藥）

中危病人:2個及以上危險因素（10年危險性<10%）<130mg/dL160mg/dL中危病人：2個及以上危險因素（10年危險性10-20%）<130mg/dL可選擇目標<100mg/dL130mg/dL（100-129mg/dL：考慮用藥）高危病人：CHD或CHD等危癥（10年危險性>20%）<100mg/dL可選擇目標<70mg/dL100mg/dL（<100mg/dL：考慮用藥）極高危病人*可選擇目標<70mg/dL>100mg/dL*極高危病人＝心血管疾病+1)多重危險因素〔特別是糖尿病〕、2)嚴重及未得到很好控制的危險因素〔特別是長期吸煙〕、3)代謝綜合癥的多重危險因素〔特別是高甘油三酯>=200mg/dL+非-HDL-C>=130mg/dL，伴有HDL-C<40mg/dL)、4)急性冠脈綜合征病人極高危病人的定義中國血脂指南定義缺血性心血管病合并:急性冠脈綜合征病人糖尿病美國NCEPATPIII定義心血管病合并:多重危險因素(特別是糖尿病)嚴重及未得到很好控制的危險因素〔特別是長期吸煙〕代謝綜合癥的多重危險因素〔特別是甘油三酯>200mg/dL+非HDL-C>130mg/dL,伴有HDL-C<40mg/dL)急性冠脈綜合征病人高脂血癥患者開始治療標準值及治療目標值

危險等級TLC開始(mg)藥物治療開始(mg)治療目標值(mg)低危:（10年危險性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危險性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:冠心病或其等危癥,或10年危險性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100極高危:急性冠脈綜合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<120LDL-C<80*極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脈綜合征2)糖尿病研究病人對象隨訪LDL-C,mg/dL(mmol/L)一級終點減低(%)P-值阿托伐他汀80mg對照組二級預防PROVE-ITACS62(1.6)

95(2.5)普伐40mg16

0.005MIRACLACS72(1.9) 135(3.5)安慰劑16

0.048ALLIANCECHD95(2.5)

110(2.8)一般治療17

0.02AVERTTNTIDEALCHDCHDCHD77(2.0)77(2.0)80(2.06)

119(3.1)血管成型術101(2.6)阿托10mg99.8(2.57)辛伐20-40mg362211

0.048

0.0010.07一級預防ASCOT高血壓87(2.3)

133(3.5)安慰劑360.0005CARDS糖尿病68(1.8)

119(3.1)安慰劑37

0.001極高危病人目標LDL-C水平的合理思考減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入選擇能夠促進LDL-C減少的食物〔如植物甾醇、可溶性纖維〕減輕體重增加有規律的體力活動針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、降低血壓等治療性生活方式改變治療性生活方式改變

要素

建議使LDL-C增加的營養素

飽和脂肪酸*<總熱量的7%

膳食膽固醇<200mg/日

能夠降低LDL-C的膳食成分

植物固醇2克/日可溶性纖維素10-25克/日

總熱量

調節到能夠保持理想的體重或能夠預防體重增加體力活動方向包括足夠的中等強度鍛煉，每天至少消耗200k熱量*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。治療性生活方式改變膳食成分

膳食改變LDL-C下降大致幅度主要措施

飽和脂肪<7%總能量8-10%膳食膽固醇<200mg/天3-5%減肥

減輕10磅5-8%選用措施

可溶性纖維5-10克/天3-5%植物固醇2克/天6-15%綜合累積效果20-30%改變膳食降低LDL-C的效果藥物治療

他汀類貝特類煙酸樹脂類膽固醇吸收抑制劑其他:普羅布考,-3脂肪酸不同劑量他汀對高膽固醇血癥患者血脂影響比較阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀TCLDL-CHDL-CTG(mg)(mg)(mg)(mg)(mg)%%%%…1020204022%27%4-8%10-15%102040408027%34%4-8%10-20%204080……32%41%4-8%15-25%4080………37%48%4-8%20-30%80…………42%