院內未接受培訓原發疾病無翻身墊局部刺激管道痕跡家庭預防壓瘡設備物資不足感覺障礙護士患者照護者喪失治療信心無減壓敷料運動障礙住院期間和出院前未接受健康宣教不會評估患者，高危壓瘡患者未識別要因醫院無延續性護理服務中心出院后專業護理中斷無氣墊床護士無此項工作職責床墊質量差大小便刺激無處購買/不愿購買居住地醫療資源缺乏壓瘡危害性認知不足重視在院護理忽視出院護理質量活動能力活動方式障礙摩擦力剪切力有問題營養缺乏不會護理患者不了解壓瘡后果不會評估患者床單臟、不平整透氣性差照護者不知道有減壓設備護士家庭服務缺乏交通工具支持衣褲被服傷口滲液未進行壓瘡預防的出院指導科室忽視壓瘡培訓和管理人力資源缺乏住院期間壓瘡管理不到位人方法環境物用替代品代替汗液刺激與社區護理人員未進行溝通交接護士人力不足居家康復腦出血高危壓瘡患者發生壓瘡真因確定要因確定真因查驗五解析-魚骨圖項目原因匯總選定項目原因匯總選定人照護者喪失治療信心89物家庭預防壓瘡設備物資缺乏119不會護理患者123用替代品替代61不會評估患者81床墊質量差87人力資源缺乏109床單臟、不平整61患者營養缺乏83護士家庭服務缺乏交通工具支持87摩擦力/剪切力有問題87法出院后專業護理中斷125活動能力活動方式障礙71護士人力不足97感知障礙79科室忽視壓瘡管理97運動障礙79與社區護理人員未進行溝通交接83護士重視在院護理忽視出院護理質量102居住地醫療資源缺乏109未進行壓瘡預防的出院指導75環局部刺激85住院期間壓瘡管理不到位119汗液刺激71不會評估患者，高危壓瘡患者未識別61大小便污染77壓瘡危害性認識不足85真因確定要因確定真因查驗備注：要因確定——團隊共識法由團員9人根據迫切性、重要性、圈能力進行評分。每項分值很好=5分好=3分一般=1分總分135分。根據80/20法則，主要原因≥108分。制表人：制表時間：2014.10.05要因確定居家康復腦出血高危壓瘡患者壓瘡發生要因√√√√√五解析√真因確定要因確定真因查驗制表人：制表時間：2014.10.14真因驗證柏拉圖壓瘡原因頻數壓瘡原因真因確定發生原因發生例數百分比累計百分比出院后專業護理中斷928.12%28.12%照護者不會護理患者721.88%50.00%住院期間壓瘡管理不到位618.75%68.75%家庭預防壓瘡設備物資缺乏515.62%84.37%無社區醫療資源39.38%93.75%照護者人力資源缺乏26.25%100.00%合計32100.00%100%累計百分比%出院后專業護理中斷照護者不會護理患者照護者人力資源缺乏無社區醫療資源住院期間壓瘡管理不到位家庭預防壓瘡設備物資缺乏真因五解析對策擬定六對策擬定WhatWhyHow決策總分選定提案人WhenWhoWhere對策編號問題點真因對策擬定迫切性可行性圈能力經濟性實施時間負責人地點降低居家康復腦出血高危壓瘡患者壓瘡的發生住院期間壓瘡管理不到位培訓護士學習《Braden評分表》詳表的使用，并壓膜放在護士站隨手可取的地方。42424038162√劉英11.01—11.10劉英示教室1制定壓瘡診療與護理規范、壓瘡風險評估與報告制度、工作流程，并組織學習。38404240160√徐少娜11.05-11.17示教室科室成立壓瘡管理小組，對高危壓瘡患者進行單項管理與質控。32354035142曲麗麗制定神經外科住院患者壓瘡評估上報流程，并組織學習。制定質控表進行壓瘡管理單項質控。40404032152√都言平11.15-11.20都言平示教室護士站2制定壓瘡患者健康教育材料，對照護者進行宣教。35364232145√段敏敏11.01-12.20徐少娜病房照護者不會護理患者制定照護者評估能力表，評估照護者照護能力，對未掌握的進行補充。36364037149√11.20-12.20段敏敏病房3制作腦出血高危壓瘡患者家