基本公共衛生高血壓、2型糖尿病患者管理服務項目指導方案（試行）根據《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》為做好慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者醫療衛生服務管理工作，特制定本方案。一、項目目標（一）應用適宜技術，指導居民控制血壓、血糖水平，實現關口前移、重心下移的策略。（二）掌握個體和人群高血壓、2型糖尿病狀況。（三）對轄區內高血壓和2型糖尿病患者進行登記管理。（四）在專業機構指導下，對高血壓和2型糖尿病患者進行隨訪和指導服務。二、服務對象轄區內35歲及以上原發性高血壓和2型糖尿病患者。三、服務內容（一）高血壓管理1．高血壓篩查。（1）對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。（2）對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。（3）建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。2．對原發性高血壓患者，鄉鎮衛生院、村衛生室每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，衛生院或村衛生室應在2周內主動隨訪其轉診情況。（2）若不需緊急轉診，詢問上次就診到此次就診期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。（4）詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。（6）根據患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。①對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。②對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。③對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。（7）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。3．高血壓患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規、尿常規（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。（二）２型糖尿病管理1．２型糖尿病篩查對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫務人員的生活方式指導。2．對確診的2型糖尿病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室要提供每年至少4次的面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室）應在2周內主動隨訪轉診情況。（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（6）根據患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預。①對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。②對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。③對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。（7）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。3．2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區建議增加糖化血紅蛋白、尿常規（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。四、服務流程（一）高血壓管理1．高血壓篩查流程圖2．高血壓患者隨訪流程圖（二）2型糖尿病管理五、組織實施（一）職責分工鄉鎮衛生院是為轄區內慢性病患者建立管理檔案、實施隨訪和健康指導的具體實施單位，要嚴格按照要求，規范各項工作，并將信息的建立與規范化管理緊密結合起來。（二）實施要求1．高血壓和2型糖尿病患者的隨訪管理由臨床醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。2．、隨訪管理包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。3．鄉鎮衛生院、村衛生室可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓和2型糖尿病患者，掌握轄區內居民高血壓和2型糖尿病患者的患病情況。對于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區，對人員進行規范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。4．積極應用中醫藥方法開展高血壓和糖尿病患者健康管理服務5．加強宣傳，告知服務內容，使更多患者和居民愿意接受服務。6．每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。附表：1.高血壓患者隨訪服務記錄表2.2型糖尿病患者隨訪服務記錄表周集鄉衛生院

附表1：高血壓患者隨訪服務記錄表姓名：編號□□-□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發麻9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg)／／／／體質指數心率／／／／其他生活方式指導日吸煙量（支）／／／／日飲酒量（兩）／／／／運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況（克/天）／／／／心理調整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查*服藥依從性1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□藥物不良反應1無2有□1無2有□1無2有□1無2有□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥□用藥情況藥物名稱1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他藥物用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉診原因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫生簽名

填表說明1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的綜合評估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2），如有其他陽性體征，請填寫在“其他”一欄。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據患者的飲食情況計算出每天的攝鹽量“×克／天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽量。心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。遵醫行為：指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫療機構進行的輔助檢查結果。5．服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7．此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由責任醫生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的數字。“控制滿意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發癥”意為出現新的并發癥或并發癥出現異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。8．用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降壓藥物名稱，寫明用法。9．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如××市人民醫院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。10．隨訪醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫生簽署其姓名。附表22型糖尿病患者隨訪服務記錄表姓名：編號□□-□□□□□隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）////體質指數足背動脈搏動1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□其他生活方式指導日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）////心理調整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日服藥依從性1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□藥物不良反應1無2有□1無2有□1無2有□1無2有□低血糖反應1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥□用藥情況藥物名稱1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰島素轉診原因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫生簽名填表說明1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的綜合評估填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他陽性體征，請填寫在“其他”一欄。體重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。3．生活方式指導：詢問患者生活方式的同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫