新生兒缺氧缺血性腦病Hypoxicischemicencephalopathy,HIE1編輯ppt一、

概念：

HIE由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導致胎兒和新生兒的腦損傷，是足月兒腦損傷最常見的原因，死亡率高，并可導致永久性神經功能障礙。

缺氧圍生期窒息2編輯ppt

新生兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經系統損傷的主要原因之一。HIE

是嚴重威脅新生兒健康的主要因素。3編輯ppt全球每年400萬新生兒死亡窒息占23％即使在歐美等興旺國家，中重度HIE的死亡和嚴重傷殘率也高達35～61％。4編輯ppt二HIE病因

引起窒息的原因即HIE的病因:

產前缺氧(50%)

產時缺氧(40%)

產后缺氧(10%)

新生兒窒息多為胎兒窒息的延續5編輯ppt母親因素：疾病，病理產科，吸煙吸毒，年齡過大過小胎兒因素：過大過小，畸形，呼吸道阻塞，宮內感染產時因素：臍帶，胎位不正，產傷，不良助產藥物但凡造成母體和胎兒間血循環和氣體交換障礙引起血氧濃度降低的因素均可造成窒息。產后缺氧〔出生后疾病)：10%肺透明膜病、嚴重肺炎、先天性心臟病、失血、循環衰竭等6編輯ppt缺氧是核心

圍生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心臟病變嚴重失血或貧血

7編輯ppt腦血流改變缺氧缺血加重→腦血流重新分布腦血管自主調節功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細胞膜上鈉鉀泵功能缺乏Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經毒性三發病機制8編輯ppt全身代償性血液重新分布

缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為局部性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動脈的邊緣帶〔矢狀旁區及其下白質〕受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經節、丘腦、腦干、小腦血流↑腦血流改變發病機制19編輯ppt大腦大動脈分布大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈10編輯ppt

缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發生缺血損傷發病機制1腦血流改變缺氧缺血加重→腦血流重新分布嚴重缺氧持續存在，機體失代償，腦血流最終因心功能受損而銳減。11編輯ppt選擇性易損區〔selectivevulnerability)

足月兒

早產兒腦組織內在特性不同而具有對損害特有的高危性

大腦矢狀旁區腦組織腦室周圍的白質區12編輯ppt矢狀旁區損傷圖解13編輯ppt

腦血管自主調節功能障礙腦血管自主調節功能障礙血壓高

血壓低壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少

顱內出血缺血性腦損傷腦血流改變發病機制214編輯ppt腦組織代謝改變缺氧腦組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積

能量產生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能缺乏Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經毒性發病機制315編輯ppt細胞膜上鈉鉀泵功能缺乏細胞膜上鈉鉀泵功能缺乏Na+、水進入細胞內細胞源性腦水腫16編輯pptCa2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內流腦細胞損傷受Ca2+調節的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細胞完整性及通透性破壞17編輯pptATPADPAMP腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

18編輯pptNa+、Ca2+內流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內谷氨酸↑突觸前神經元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑突觸后谷氨酸回攝↓能量持續衰竭凋亡細胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經毒性突觸超微結構19編輯ppt腦水腫早期主要的病理改變選擇性神經元死亡及梗死〔多見于足月兒〕部位腦皮質〔呈層狀壞死〕、海馬、基底節、丘腦、腦干和小腦半球后期軟化、多囊性變或瘢痕形成

病理學改變20編輯ppt出血腦室、原發性蛛網膜下腔、腦實質出血早產兒腦室周圍白質軟化〔PVL〕腦室周圍室管膜下-腦室內出血〔PVH-IVH〕病變范圍和分布取決于腦成熟度、嚴重程度及持續時間21編輯ppt腦室周圍白質軟化〔PVL〕22編輯ppt四臨床表現臨床病癥體征：主要表現為意識障礙(興奮、抑制〕、肌張力及原始反射改變，驚厥、腦水腫顱內高壓等神經系統病癥驚厥常發生在24小時內，腦水腫顱內高壓在24－72小時內最明顯。

體格檢查：除常規查體外，重點查：精神、意識、頭顱大小、前囟張力、顱縫寬度、四肢運動及肌張力、原始反射、瞳孔大小等。23編輯ppt正常肌張力呈屈曲狀態24編輯ppt嗜睡、肌張力低下25編輯ppt過度興奮、肌張力增高26編輯ppt驚厥27編輯ppt28編輯ppt驚厥，角弓反張29編輯ppt新生兒驚厥發作形式常不典型，尤其是早產兒更難于識別。常見的發作形式有微小型、局灶陣攣型發作、多灶陣攣型發作、強直發作、肌陣攣發作等。微小型新生兒期最常見的形式眨眼、吸吮、咀嚼、伸舌、吞咽、肢體騎車、踏板樣動作、呼吸暫停30編輯ppt1、新生兒驚厥與顫抖的鑒別工程顫抖驚厥運動情況高頻、低幅低幅、各種頻率對刺激的反響刺激后出現或增強無反響對肢體屈伸反響可消失無反響異常眼或口頰運動不伴有常伴有31編輯ppt2、非驚厥性呼吸暫停非驚厥性呼吸暫停：常伴心率減慢。驚厥性呼吸暫停：無心率改變，但伴有其他部位抽搐及腦電圖改變。3、快速眼運動睡眠相可有眼部顫抖、短暫呼吸暫停、面部怪相、微笑、身體扭動，但清醒后消失。32編輯ppt擁抱反射原始反射33編輯ppt

擁抱反射消失34編輯ppt

臨床表現取決于缺氧持續時間和嚴重程度根據意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預后等，分為輕、中、重三度35編輯ppt36編輯ppt四HIE輔助檢查

頭顱超聲檢查：水腫，實質病變，腦室，腦血流速度及指數等頭顱CT：CT值<20hu為低密度〔生后2～5天〕頭顱MRI：可判斷矢狀旁區丘腦、基底節梗死等頭顱MRS(spectroscopy):可檢測高能磷酸代謝物的相對濃度，便于判斷預后腦電圖：判斷病情、預后及對驚厥的鑒定血清CPK-BB測定，心肌酶譜，NSE測定，血氣、血糖、電解質等37編輯ppt無創價廉床邊操作動態隨訪對PVH-IVH、PVL及囊性病變較高敏感性

頭顱B超輔助檢查38編輯ppt

CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內出血類型對判斷預后有一定參考價值最適檢查時間生后2～5天輔助檢查39編輯pptCT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫〔箭頭〕40編輯pptCT掃描腦室內積血〔箭頭〕額葉白質水腫大腦彌漫性水腫蛛網膜下腔出血〔箭頭〕41編輯ppt

磁共振成像

(MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無創能清晰顯示B超或CT不易探及的部位對于足月兒和早產兒腦損傷的判斷均有較強的敏感性輔助檢查42編輯ppt頭顱MRI腦室系統較小呈裂隙狀，灰白質分界清楚，呈上下信號相間的柱狀影，內囊后肢的后部及丘腦腹外側均呈低信號

正常足月新生兒基底節層面T2WI表現43編輯ppt頭顱MRI輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號增高，皮層變薄，灰白質分界欠清，而正常灰白質的上下相間的柱狀影消失。44編輯ppt頭顱MRI重度HIE〔生后3d〕T1WIT2WI雙側大腦皮層深部呈線條狀高信號雙側彌漫性腦水腫,白質信號增高,灰質變薄,灰白質分界消失45編輯ppt丘腦異常高信號，示大理石樣基底節〔箭頭〕；腦萎縮；硬腦膜下積液〔箭頭〕重度HIE〔生后3月〕頭顱MRI46編輯ppt頭顱MRI重度HIET2WIDWI左側頂枕葉大面積腦梗死〔箭頭〕，呈楔形高信號47編輯ppt頭顱MRI重度HIET1WI〔1d)T1WI(14d)雙側彌漫性腦實質出血,頂枕葉可見“腦回征〞(箭頭〕額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶〔箭頭〕。側腦室后角周圍多發白質軟化灶〔箭頭〕48編輯ppt

腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預后有助于驚厥的診斷

在生后1周內檢查，表現為腦電活動延遲，異常放電，背景活動異常(以低電壓和爆發抑制為主)等

輔助檢查49編輯ppt氫質子磁共振波譜〔HMRS〕

在活體上直接檢測腦內代謝產物的變化有助于早產和足月兒腦損傷的早期診斷輔助檢查50編輯ppt血清肌酸磷酸激酶同工酶〔creatinekinase，CPK－BB〕正常值<10U/L，腦組織受損時升高神經元特異性烯醇化酶〔neuron-specificenolase，NSE〕正常值<6U/L，神經元受損時血漿中此酶活性升高輔助檢查51編輯ppt

腰穿

無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時進行，應行腦脊液常規、生化及腦特異性肌酸激酶檢測輔助檢查52編輯ppt目前HIE診斷存在的問題診斷標準掌握過寬分度不嚴診斷過分依賴CT沒有結合臨床表現既不擴大，又不漏診？53編輯ppt嚴格遵循標準化的HIE診斷常規不是所有窒息兒都會發生HIE經歷嚴重窒息事件新生兒早期神經學病癥〔抑制或興奮〕除外電解質紊亂、顱內出血、產傷、宮內感染、先天疾病HIE54編輯ppt

頭顱影像學檢查的目的不是診斷HIE，而是明確HIE的神經病理類型，確定有無合并顱內出血和出血的類型。對足月兒來說，MRI是識別HIE的最先進的方法顱腦超聲主要適用于早產兒腦損傷如腦室內出血、腦室周圍白質軟化的監測。由于MRI收到醫院資源限制、價格昂貴、掃描時間長、對鎮靜要求高。目前國內CT在HIE的診斷中仍普遍。僅評CT局灶性低密度就確定HIE的診斷和預后是不恰當的。55編輯ppt五診斷

1.根據窒息病史、臨床表現、輔助檢查進行診斷。

2.同時排除電解質紊亂、宮內感染，先天性神經、呼吸、循環、肌肉系統疾病，產傷及某些藥物的影響等。

3.對出生三天內進行臨床分度56編輯ppt新生兒HIE臨床診斷標準

中華醫學會兒科分會新生兒學組

中華兒科雜志2005，43〔8〕：5841.臨床表現:診斷的主要根據同時具備四條確診，暫不能確定擬診(1)有明確導至胎兒宮內窘迫的異常產科史及嚴重胎兒窘迫表現,或出生時明顯窒息史.(2)出生時有重度窒息，Apgar評分1min≤3分,并延續至5min時仍≤5分，或出生時臍動脈血氣PH≤7.00。(3)出生后不久就出現神經系統病癥，持續24h以上(4)排除電解質紊亂和產傷等原因2.輔助檢查:協助了解腦功能和結構變化和神經病理類型3.臨床分度57編輯ppt如何標準化治療HIE是新生兒醫生面臨的最大挑戰。不恰當的過分積極治療，增加患兒痛苦，增加家長經濟負擔和精神負擔。誤區：不分病情輕重、不分病程早晚、不注重早期的支持療法。鈉洛酮＋腦活素＋高壓氧內啡肽有利于維持腦干生命中樞供血，就此點看HIE后用鈉洛酮可能弊大于利。母親分娩前的最后4小時麻醉劑所致的呼吸抑制。58編輯ppt高壓氧在HIE的應用主要在中國，幾乎所有的試驗研究方法質量較差。神經干細胞移植前景未可知。亞低溫是治療HIE最有前途的措施、但仍有許多問題尚需進一步探討。〔開始時間、持續時間、降溫方式、預后和平安性評估〕59編輯ppt理論上HIE的治療方法保證腦血流的供給和腦能量代謝需求對抗缺氧缺血性瀑布造成的神經細胞損傷虎伏缺氧缺血區剩余的神經細胞功能調動機體內源性修復機制進行神經細胞再生。60編輯ppt鈣通道阻滯劑、自由基去除劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑、神經營養因子、血小板激活因子拮抗劑、腺苷、神經節苷脂等循證醫學證據61編輯ppt六HIE治療

國家“九五〞攻關工程簡介：〔治療方案于1999.9南京全國第九屆圍產新生兒研究第