第頁共頁衛生部病歷管理規定模版第一章總則第一條為了規范和加強病歷管理工作，保障醫療質量和醫療安全，根據《中華人民共和國醫療法》等相關法律、法規以及衛生部有關規定，制定本規定。第二章病歷的構成和管理第二條病歷是指醫務人員為患者進行診療和護理活動過程中所產生的各類文書記錄。第三條病歷包括以下內容：1.病案首頁；2.門（急）診病歷；3.住院病歷；4.手術記錄；5.護理記錄；6.檢查記錄；7.檢驗記錄；8.麻醉記錄；9.用藥記錄；10.輸血記錄；11.產科記錄；12.死亡病例討論記錄等。具體構成可根據需要進行增減。第四條病歷應當按照醫療活動的實際流程進行記錄，確保內容準確、完整、真實。第五條病歷管理應當采用電子化手段，實現信息共享、查詢便捷等功能。第三章病歷的書寫和修改第六條醫務人員應當及時、準確、規范地書寫病歷，確保記錄的內容真實可信。第七條病歷應當采用規范化的術語和符號進行書寫，避免使用模糊、含糊不清的詞語。第八條病歷書寫應當注意語句的結構完整、表述清楚，避免使用外語或縮略語。第九條病歷應當包括患者的個人信息、主訴、病史、體格檢查、診斷、治療方案、醫囑等內容。第十條醫務人員在病歷中記錄的診斷和治療方案應當符合醫療規范和臨床實踐，不能隨意改動或刪除。第十一條對于已經書寫的病歷，如需進行修改或補充，應當及時標注修改或補充的時間、方式、原因及相關醫務人員的簽名。第十二條病歷中的修改和補充應當注明修改前的內容，并由相關醫務人員簽字確認。第四章病歷的保存和保密第十三條醫療機構應當建立健全病歷檔案管理制度，確保病歷的保存和管理工作。第十四條門（急）診病歷應當保存2年，住院病歷應當保存3年，特殊病種和重大疾病病例應當保存5年，婚育和遺傳病病例應當保存20年。第十五條醫療機構應當對病歷進行分類、編號和歸檔，確保檔案的整理和查找工作。第十六條病歷的保存應當采用專門的設施和設備，并進行定期巡查和維護工作。第十七條病歷的保密工作應當按照國家有關規定進行，未經患者本人或其監護人同意，不得向外界透露患者的個人身份信息。第十八條對于涉及保密的病歷，醫療機構應當進行嚴格的授權和審批，確保信息的安全和保密。第五章病歷的使用和歸檔第十九條醫療機構應當建立病歷查詢系統，便于醫務人員查詢和使用病歷信息。第二十條醫務人員在使用病歷信息時應當遵守保密規定，不得隨意透露患者的個人隱私信息。第二十一條病歷歸檔的策略和方法應當符合醫療機構的實際情況和需要，確保檔案的整理和存放安全。第六章病歷管理考核第二十二條醫療機構應當建立病歷管理考核制度，對醫務人員的病歷書寫和管理工作進行評價和排名。第二十三條醫療機構應當定期進行病歷管理人員的培訓和考核，確保其掌握病歷管理的相關知識和技能。第七章附則第二十四條醫療機構應當建立健全病歷管理的內部控制和風險管理體系，規范病歷的使用和管理流程。第二十五條對于違反病歷管理規定的行為，醫療機構應當依法進行嚴肅處理，如涉及違法行為，應當及時報告相關部門處理。第二十六條本規定自發布之日起施行，