第七章

營養支持病人的護理1整理ppt學習目標了解外科患者機體代謝的特點、分類及營養支持的意義；熟悉營養不良的評定、診斷及營養支持的根本指征；掌握腸內、外營養支持的方法、護理及并發癥的預防2整理ppt營養支持〔NS〕在飲食攝入缺乏或不能的情況下,通過腸內或腸外途徑補充或提供維持人體必須的營養素.3整理ppt營養支持

〔NutritionalSupport,NS〕應用于20世紀上半葉開展于20世紀下半葉60年代末，StanleyDudrick等成功經深靜脈置管提供營養物質4整理ppt

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對營養支持的更深刻認識

營養不良營養缺乏營養過剩5整理ppt

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對營養支持的更深刻認識過剩缺乏6整理ppt

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對營養支持的更深刻認識

這也是營養不良的表現7整理ppt8整理ppt9整理ppt營養支持

腸內營養

腸外營養10整理ppt外科病人的營養代謝特點糖代謝能量代謝增加蛋白質喪失增加脂肪利用增加11整理ppt營養評價指標病史人體測量指標實驗室檢測指標整體蛋白質更新率免疫指標12整理ppt二、營養不良的分類消瘦型營養不良〔marasmus)

低蛋白型營養不良(kwashiorkor)

混合型營養不良〔marasmickwashiorkor〕13整理ppt能量缺乏體重/身上下脂肪儲存減少 血漿蛋白正常消瘦型營養不良14整理ppt低蛋白型營養不良內臟蛋白喪失血漿蛋白降低水腫蛋白缺乏型15整理ppt蛋白質能量缺乏(PEM)體重下降虛弱低蛋白血癥水腫混合型營養不良16整理ppt營養支持的指征近期體重下降大于正常體重10％血漿清蛋白<30g/l連續7天以上不能正常進食已明確為營養不良具有營養不良風險/可能發生手術并發癥胃腸道疾病高代謝狀態大手術圍術期重癥疾病17整理ppt能量和蛋白質的需求取決于病情，病人的根底能量消耗，活動程度及治療目標18整理ppt第二節腸內營養(enteralnutrition)19整理pptENENPNPN20%20%80%80%70年代90年代腸外營養〔PN〕與腸內營養(EN)20整理ppt腸內營養

〔EnteralNutrition,EN〕臨床醫師的共識：

只要胃腸道有功能，并能平安利用時，就用它！

Ifitworks,useit!21整理ppt腸內營養

〔EnteralNutrition,EN〕概念：經口或喂養管提供維持人體代謝所需營養素的方法。優點：〔較之腸外營養〕①營養素的吸收利用更符合生理②維護腸粘膜結構和屏障功能完整性③給藥方便、費用較低22整理ppt腸內營養的適應證吞咽和咀嚼困難意識障礙或昏迷、無進食能力消化道疾病穩定期，如消化道瘺、短腸綜合征〔SBS〕、炎性腸病〔IBD〕和胰腺炎等高分解代謝狀態，如嚴重感染、手術、創傷及大面積燒傷病人慢性消耗性疾病凡有營養支持指征，有胃腸道功能并可平安利用的病人都可以接受EN支持，包括：23整理ppt腸內營養的禁忌證

腸梗阻、活動性消化道出血嚴重腸道感染、腹瀉及休克吸收不良者慎用24整理ppt腸內營養劑25整理ppt管飼途徑鼻胃管 胃造口鼻十二指腸鼻空腸管腸造口

26整理ppt長期腸內營養途徑：傳統手術胃或空腸造口手術空腸造口27整理pptPEGJ：胃癱幽門不全梗阻十二指腸不全梗阻食道返流空腸管胃管長期腸內營養途徑28整理ppt輸注方式分次給予：每次100-300ml推注：10-20分鐘輸注：2-3小時間隔：2-3小時優點:方便、價廉缺點：易誤吸，惡心嘔吐、腹脹、腹瀉29整理ppt輸注方式連續輸注利用營養泵連續24小時或12小時滴注。優點:減少誤吸、減少胃腸道病癥的發生，速度恒定缺點:限制活動、費用高、不易控制溫度30整理ppt有營養支持效勞

腸內營養、腸外營養-TPN31整理ppt腸內營養的并發癥

機械性并發癥

—

鼻咽部和食管粘膜損傷

—

喂養管阻塞

原因：主要與喂養管放置、柔軟度、位置和護理有關32整理ppt腸內營養的并發癥感染性并發癥—吸入性肺炎：多見于鼻胃管喂養者原因：胃排空緩慢、喂養管移位、體位不當、咳嗽和嘔吐反射受損、精神障礙、應用鎮靜劑及神經肌肉阻滯劑—腹膜炎原因：空腸造瘺管滑脫—腸道感染營養液變質，污染33整理ppt腸內營養的并發癥

胃腸道并發癥〔最多見〕表現：惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘和腹瀉〔最常見〕等34整理ppt腸內營養的并發癥

代謝性并發癥

—高血糖

—水電解質代謝紊亂

35整理ppt腸內營養的護理36整理ppt護理評估健康史身體狀況輔助檢查心理社會支持情況37整理ppt護理診斷/護理目標有誤吸的可能與意識、體位、喂養管位置及胃排空有關黏膜皮膚受損的可能腹脹、腹瀉潛在并發癥：吸入性肺炎、急性腹膜炎、腸道感染38整理pptEN護理措施1.預防誤吸①選擇適宜的體位：〔胃〕半臥位或〔腸〕隨意臥位②估計胃內殘留量：每次輸注腸內營養液前及期間q4h抽吸，估計胃內殘留量大于100－150ml延遲或暫停輸注③病情觀察：突然出現嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養液樣痰，應疑有喂養管移位致誤吸可，應鼓勵和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要時經氣管鏡去除誤吸物

39整理pptEN護理措施2.保護粘膜、皮膚①長期留置鼻胃〔腸〕管者，易產生潰瘍，每天用油膏涂拭②胃空腸造瘺者保持造瘺口周皮膚清潔枯燥40整理pptEN護理措施3.減少胃腸道不適①控制營養液的濃度和滲透壓：低濃度開始，根據胃腸道適應程度逐步增加②控制輸液量和速度:從少量開始20ml/h，250～500ml/d;在5－7天內，視適應程度逐步增至100～200ml/h，輸液泵控制滴速最正確③調節營養液溫度：以接近體溫為宜④防止營養液污染、變質：室溫下放置＜6－8h⑤伴同藥物的應用：稀釋后再經喂養管注入41整理pptEN護理措施4.保持喂養管在位、通暢①妥善固定喂養管②防止喂養管扭曲、折疊和受壓③定時沖洗喂養管：輸液前后，連續管飼中q4h及特殊用藥前后用20－30L開水或N.S.沖洗

42整理pptEN護理措施

5.及時發現并處理并發癥

糖尿病及高血脂病人可出現糖代謝和脂代謝異常，及時了解相關指標檢測結果,及時調整配方或輸注方式43整理ppt第三節腸外營養〔parenteralnutrition〕44整理ppt1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉切除全部小腸，華瑞決定長期無償向提供生存所需的全套全靜脈營養產品.

45整理ppt腸外營養

〔ParenteralNutrition,PN〕腸外營養〔ParenteralNutrition,PN〕：經靜脈途徑提供人體代謝所需的營養全胃腸外營養〔TotolParenteralNutrition,TPN〕：禁食時所需營養全部經靜脈途徑提供46整理ppt腸外營養指證胃腸道無功能胃腸道不能使用腸梗阻腹膜炎嘔吐intractablevomiting嚴重腹瀉高流量腸瘺短腸綜合征嚴重吸收不良severemalabsorption.腸道需休息47整理ppt禁忌證嚴重水電解質、酸堿平衡失調出凝血功能紊亂休克48整理ppt腸外營養劑葡萄糖脂肪

氨基酸維生素礦物質49整理ppt營養素及腸外營養制劑

脂肪脂肪乳劑提供能量和必須脂肪酸，脂肪乳劑包括：LCT,MCT/LCT和結構脂肪乳劑，供給量約占總能量的20％－30％脂肪乳劑與葡萄糖共同構成非蛋白能量更符合生理50整理ppt營養素及腸外營養制劑

氨基酸

PN配方中的氮源，用于合成人體蛋白質復方氨基酸：平衡氨基酸營養支持非平衡氨基酸營養支持與治療

51整理ppt營養素及腸外營養制劑

維生素和礦物質

水溶性

VitB,VitC

維生素脂溶性VitA,VitD,VitE,VitK

電解質

Na,K,Cl,Ca,Mg,P

微量元素

Zn,Cu,Fe,Se,Cr,Mn等

參與人體代謝、調節和維持內環境

52整理ppt一、周圍靜脈簡便平安靜脈炎反復穿刺流量小短期(<2w〕,局部營養支持腸外營養途徑的選擇〔1〕53整理ppt腸外營養途徑的選擇〔2〕二、中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復靜脈穿刺的痛苦容易導致氣胸、導管敗血癥等并發癥長期〔>2w〕,全營養支持54整理pptTPN輸入途徑55整理ppt經外周靜脈中心靜脈置管

GaranowskiL.JIntravenNurs1993;16:167-19456整理ppt57整理ppt58整理ppt59整理ppt輸注方法全營養混合液〔totalnutrientadmixture，TNA，又稱為“全合一〞allinone,AIO〕單瓶輸注60整理ppt61整理ppt1、操作過程減少，防止污染2、容器密封，防止氣栓3、有利于營養物質獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發癥4、減輕工作量5、提高了經外周輸注的可能性“全合一〞輸注的優點62整理pptPN并發癥

與靜脈穿刺置管有關的主要并發癥①氣胸②血管損傷③胸導管損傷④空氣栓塞63整理pptPN并發癥

感染性并發癥

①穿刺部位感染

②導管性感染或膿毒癥

③腸源性感染

64整理pptPN并發癥

代謝性并發癥

①非酮性高滲性高血糖性昏迷②低血糖休克③高脂血癥或脂肪超載綜合征④肝膽系統損害

65整理pptPN并發癥血栓性靜脈炎血管機械性損傷藥物損傷66整理pptPN并發癥

我們需要妥善防治并發癥，并找到平衡點67整理ppt腸外營養的護理68整理ppt護理評估健康史身體狀況輔助檢查心理社會支持情況69整理ppt常見護理診斷／護理目標潛在并發癥不舒適與長時間輸注腸外營養液有關有體液失衡的危險70整理pptPN護理措施71整理ppt1.靜脈穿刺置管時的并發癥〔1〕氣胸臨床表現:胸悶、胸痛、呼吸困難等病癥處理：作X線檢查；胸腔穿刺抽吸、置管引流；防止張力性氣胸的發生。72整理ppt1.靜脈穿刺置管時的并發癥(2)血管損傷：出血或血腫形成。處理：退針并壓迫局部。(3)胸導管損傷：清亮淋巴液滲出。處理：多數可自愈。73整理ppt1.靜脈穿刺置管時的并發癥(4)空氣栓塞：可立即致死。預防為主：穿刺時：平臥位/屏氣。穿刺后：及時牢固連接，輸液結束后旋緊導管塞。一旦發生取頭高腳低左側臥位。(5)其他：中心靜脈血栓形成〔PICC〕74整理ppt2.輸液期間的并發癥(1)導管移位臨床表現：輸液不暢，局部腫脹，不適，或呼吸困難。處理：立即停止輸液，及時處理。75整理ppt2.輸液期間的并發癥(2)感染：導管性和腸源性A-導管護理加強局部護理〔不明確〕密切觀察病情一旦發生：拔管，培養和藥敏試驗。預防：只用于營養支持，肝素封管。76整理ppt2.輸液期間的并發癥(2)感染：導管性和腸源性B-營養液的配置要求在層流臺中/嚴格無菌技術配液前物品要準備齊全/防止屢次進入走動混合順序重要注意配伍禁忌,不要參加抗生素等營養液以外的藥物全營養混合液常需12-16h輸完,也可24h連續輸注防止變質C-盡早恢復腸內營養77整理ppt目標：TPN→PN+EN→ENPN到EN的過渡4階段：

1.PN+管飼

2.單純管飼

3.管飼+經口攝食

4.正常EN營養成分：水，糖，蛋白，脂肪，維生素，礦物質78整理ppt2.輸液期間的并發癥(3)代謝紊