小兒腹瀉病研究進展

-微生態制劑應用1整理ppt提綱腸道微生態系統：微生物器官嬰幼兒腸道微生物系統特點腸道微生物群與腸道免疫的作用腸道微生物群與免疫耐受微生態制劑的分類理論上益生菌作用機制微生態制劑的臨床應用選擇益生菌標準及存在的問題益生菌治療和預防腹瀉存在的誤區益生菌的平安性2整理ppt腸道菌群：一個平衡的生態系統MouthStomachDuodenumJejunumIleumLargeintestineAnusLactobacilli1-100/gLactobacilli1x102/gStreptococci1x104/gLactobacilliStreptococciEnterobacteriaBifidobacteriaYeasts1x105/g1x106/gBifidobacteriaLactobacilliStreptococciBacteroidesEnterobacteria1x105/g1x108/gBacteroidesEubacteriaBifidobacteriaAnaerobiccocciClostridiaLactobacilliEnterobacteriaStreptococci1x1010/g1x1011/g微生態制劑作用的理論根底3整理ppt腸道菌群的基因序列分型依據16SrDNA序列分析結果分為7個菌門〔phyla〕：厚壁菌門〔Firmicutes〕〔65%-79.4%〕擬桿菌門〔Bacteroidetes〕(16.9%-32%)放線菌門〔Actinobacteria〕(2.5%)變形菌門〔Proteobacteria或PhylumProteobacteria〕(1.0%)梭桿菌門〔Fusobacteria〕(＜0.1%)疣微球菌門〔Verrucomicrobia〕(0.1%)藍細菌門〔Cyanobacteria〕(＜0.1%)4整理ppt厚壁菌門擬桿菌門變形菌門柔膜細菌目乳桿菌科Bacterial16SrRNAgenesequencesfromtheintestinalmicrobiotaofanimals

ThemajorityofintestinalbacteriabelongtoFirmicutes,particularlyclustersXIVaandIVthatcomprisegrampositiveanaerobeswithlowGC%(extremelyoxygensensitive,EOS),essentiallyuncultivable,andtoBacteroidetes(gramnegativeanaeobes)Dethlefsen,L，etal.Nature2007;449(6245):811–818.5整理pptBacterialphylaidentifiedinthehumangutmicrobiotaPetersonDA,etal.CellHostMicrobe.2021;3(6):417–427.6整理ppt各細菌門類介紹厚壁菌門

芽孢桿菌屬(Bacillus)，李斯特氏菌屬(Listeria)，葡萄球菌屬(Staphylococcus)，腸球菌屬(Enterococcus)，乳桿菌屬(Lactobacillus)，乳球菌屬(Lactococcus)，明串珠菌屬(Leuconostoc)，鏈球菌屬(Streptococcus)，梭菌屬(Clostridium)和優桿菌屬(Eubacterium)。多數為G+放線菌門

G+雙歧桿菌屬(Bifidobacterium)微球菌屬(Micrococcus)變形菌門G-埃希氏菌屬、沙門氏菌屬、克雷伯氏菌屬、志賀氏菌屬、結腸耶爾森菌屬、假單胞菌屬、弧菌屬梭桿菌門G-梭桿菌屬〔Fusobacterium〕疣微球菌門疣微菌屬〔Verrucomicrobium〕和突柄桿菌屬〔Prosthecobacter〕藍細菌門(舊名藍藻或藍綠藻)擬桿菌門擬桿菌屬〔Bacteroides〕、黃桿菌綱7整理ppt腸道正常微生物群構成概念：原籍菌(常住菌)；共生菌；外籍菌(過路菌)；

環境菌群

外籍菌群原籍菌環境菌群外籍菌群正常菌群異常菌群共生菌8整理ppt“微生物器官〞

“一個新的人體生理學系統〞這個器官由種類和數量極其龐大的微生物群體組成彼此又相互聯系與宿主細胞之間不斷地進行信息交流消耗、存儲和重新分布能量生理性地調控重要化學物質轉化通過自我復制來維持和修復自身的穩定在宿主遺傳性控制下，正常微生物群、免疫與營養構成的“微生態三角〞的相互依賴、相互制約的關系B?ckhedF，LeyRE，SonnenburgJL，etal.Host-bacterialmutualisminthehumanintestine[J].Science，2005，307(5717):1915-1920.康白.正常微生物群是一個新的人體生理學系統.中國微生態學雜志,2003,15:(2):63-64.9整理ppt腸道菌群的生理功能代謝與營養吸收胃腸免疫屏障生物拮抗作用抑癌作用腸道菌群生物化學屏障

維持內環境穩定促進微生態平衡及保護宿主健康的作用10整理ppt

腸道菌群定植及演替抗生素使用宿主相關因素飲食疾病微生物相關因素外界環境腸道菌群處在不斷的變化當中…嬰兒腸道菌群的定值、演替和成熟對今后小兒的健康發育有著極其重要的作用11整理ppt0到2天:

剛出生的新生兒是無菌的。首先在腸道定植的細菌是從母體的陰道、皮膚和尿道獲得

主要類型:

乳酸桿菌: 嗜酸乳桿菌為主要類型

鏈球菌: 非溶血性 腸道細菌: 包括大腸桿菌在內的各種細菌

出生時的正常菌群12整理ppt

腸道菌群的結構與喂養方式密切相關

生后2天到斷奶13整理ppt7days(logcfu/g)

19weeks(logcfu/g)7.33.57.57.87.45.18.37.54.98.19.79.06.68.79.89.0腸道菌群的結構與喂養方式14整理ppt

影響嬰兒腸道細菌的定植和

演替因素

新生兒腸道細菌定植是一很復雜的過程，依賴于外界環境和飲食、微生物相關及宿主相關因素的合力作用環境和飲食因素微生物因素宿主因素15整理ppt環境因素

生后首先接觸的是產道和其周圍環境的細菌。諸如孕母產道的菌群組成、衛生條件、產科技術、分娩是陰道分娩還是剖宮產、細菌的區域分布等因素都能影響定植到嬰兒腸道的各種菌株的量和頻率。開展中國家出生的嬰兒在生后早期細菌接觸和感染的頻率與興旺國家比較是有顯著差異的在興旺國家，產科病房和新生兒室的旨在盡可能減少病原菌傳播的產科衛生措施可能延遲了甚至防止了某些菌群的成功定植16整理ppt飲食因素

人乳是種族特異的，且是嬰兒的標準營養品其中含有許多有益的成分如分泌型的免疫球蛋白A(SIgA)、肽和非肽類激素、生長因子、蛋白質和肽、脂肪、母乳脂膜局部和低聚糖，這些都由于存在復雜的質和量的差異長期的流行病學研究證實的母乳喂養比配方乳喂養能更好地抵御胃腸道、呼吸道和泌尿道感染的原因17整理ppt母乳是新生兒腸粘膜免疫系統的一局部初乳中的SIgA母乳中的蛋白質的特殊構成乳鐵蛋白人乳低聚糖〔humanmilkoligosaccharides，HMOS〕初乳中含有15～23g/L，成熟乳含有8～12g/L18整理ppt“母〞與“子〞黏膜免疫系統的完整性P.Brandtzaeg/Vaccine21(2003)3382–3388.前提：母乳喂養！19整理ppt嬰兒補充益生菌或益生原1-配方乳喂養2-母乳喂養3-配方乳喂養+GOS/FOS4-母乳喂養+孕婦分娩前2周—分娩后2個月口服乳酸雙歧桿菌

20整理ppt微生物因素

結腸細菌必須找到一個適宜的腸道粘附犧息之地并粘附其上

結腸細菌的腸道粘附犧息地腸腔腸隱窩粘膜上皮細胞表面的粘液深層靜止的粘膜層或覆蓋于上皮表面的粘液膠層21整理ppt微生物因素專性厭氧菌是數量上占優勢的胃腸道固有菌，與腸壁結合成層地堆積在粘膜上皮上與宿主細胞接觸的微生物的外表必須盡可能與宿主抗原相似才能防止引發免疫反響

22整理ppt微生物因素要長久存留于腸道內，定植微生物必須能夠適應腸道的生理化學要求〔如消化液的沖刷、pH值和氧化復原電位〕，并能成功地競爭過其他已經存在的和試圖占領同一腸道位點的生物群23整理ppt微生物因素微生物還需要充足的營養供給以支持其充分發育和繁殖新分裂的細菌取代從定植點被消化液、蠕動波沖刷的死去的細菌和與因上皮細胞更新而脫落的上皮細胞一起移去的細菌24整理ppt宿主因素

宿主相關的因素影響和決定微生物菌群在宿主胃腸道特定區域的定植

年齡、性別、腸道pH值和氧化復原電位、內源性的營養素各種生理功能如腎上腺功能、腸蠕動(腸道動力)、消化酶的分泌、鹽酸、膽汁和粘液宿主免疫機制、腸粘膜受體和應激25整理ppt小兒腸道微生態系統的特點

新生兒出生前胃腸道是無菌腸道所定植的微生物全部來源于外界環境眾多因素影響腸道菌群定植和演替腸道菌群穩定性非常脆弱2歲才穩定接近于成人水平

分娩方式、喂養方式和飲食結構、生活習慣、分娩時的環境、早產、衛生條件、產科技術、過敏、疾病以及抗生素的使用等26整理ppt嬰幼兒腸道微生態系統演替

(Rautava,J.Ped.

GastroenterolNutr,2004)

27整理ppt腸道微生物群在腸道免疫發育成中的作用腸道相關淋巴組織(GALTs)是人體最大的免疫器官新生兒出生時免疫系統幾乎沒有發育新生兒腸道菌群的建立、定植和演替與出生時GALTs的活性較低，全身免疫系統短時間不成熟是一致的1.分泌IgA的B型漿細胞：從出生時0，1月后顯著增多到12月達峰值2.無菌鼠的PP結發育程度低下腸道菌群通過“入侵〞腸上皮細胞和M細胞，對GALTs的發育起著很重要的作用腸道菌群的演替變化與黏膜免疫和全身免疫系統的發育關聯度極高28整理pptGerm-freevs.ColonizedGutAhealthyfloraiscriticaltotraintheimmunesystem,andtomaintainingGIbarrierfunction,andsurvival

29整理pptGIImmunityingermfreerats30整理ppt表-1正常新生兒一個月期間外周血數量變化天數例數外周血陽性增加率〔%〕Ig-分泌細胞IgAIgMIgG0～567＜80006～142458384615～211567334022～3113～50078313931整理pptInnateandAdaptiveImmuneFeedbackLoopsCooperatetoRegulateBacterialInteractionswithMucosalSurfaces://cell/immunity/retrieve/pii/S107476130900367732整理ppt腸道細菌引發的生理性炎癥的產生機制GALT對共生菌的低反響性主要是由共生菌自身的特點、IEC外表的特性及腸道粘膜固有層內免疫細胞的特點等三個方面的因素所決定。共生菌不能表達粘蛋白酶及黏附、定居和侵入因子IEC外表缺少識別共生菌病原相關分子模式(PAMP)的Toll樣受體(TLR),如TLR2、TLR4、MD2和CD14,因此不能有效地識別共生菌的PAMP。LP內含有特殊的耐受性DC、巨噬細胞和調節性T細胞,這些免疫細胞可以產生許多抗炎癥的細胞因子,從而下調針對共生菌的固有炎癥反響,維持了腸道內環境的穩定。33整理ppt腸道菌群的耐受腸道菌群逃脫或改變腸道免疫反響〔缺少PAMP的toll樣受體〕宿主產生一些因子和酶類來修飾可能會引起典型炎癥的腸道菌群成分，協助腸道菌群的耐受物理屏障耐受腸道菌群腸上皮對原籍菌群“失明〞34整理ppt“老朋友〞學說“老朋友〞：腸道微生物群和一些寄生蟲被腸道先天性免疫系統識別為無害先天性免疫系統對微生物如病毒、細菌、霉菌和寄生蟲的識別是通過各種Toll樣受體〔Toll-likereceptors，TLRs〕來實現的TLR2識別寄生蟲和TLR9識別乳酸桿菌等作為無害的“老朋友〞，DC保持調控Treg的能力，而起到免疫調節作用在“老朋友〞的誘導下，樹突狀調節細胞〔DCreg〕和Treg通過介導分泌IL-10和轉移生長因子β〔transforminggrowthfactorβ,TGF-β〕使“老朋友〞免受宿主免疫系統的殺滅，而長期生存下來環境因素造成Treg活力下降，即發生免疫調節的失常“老朋友〞發生改變，DCreg不可防止攻擊自己，如，腸內容物和變應原等將與免疫系統發生反響導致自身免疫性疾病、炎癥性腸病、變態反響性疾病的發生RookGA,BrunetLR.Microbes,immunoregulation,andthegut.Gut,2005;54:317–2035整理ppt36整理pptThecomplexwebofgutmicrobiotacontributionstohostphysiology

:///content/90/3/85937整理ppt腸道菌群，調節T細胞，免疫反響Toll-likereceptorok:LPSBifidobacteria,etc.T.Reg(Rautava,J.Ped.GastroenterolNutr,2004)38整理ppt抗生素增加腸道致敏性？抗生素應用引起腸道微生物群發生改變菌群紊亂使得Treg減少導致免疫失調依據不同的遺傳因素和Th1/Th2平衡的根底狀態，假設偏向Th1就會發生克羅恩病或自身免疫性疾病，假設偏向Th2那么發生過敏性疾病腸道大腸桿菌和艱難梭菌數量增加：乳酸桿菌和雙歧桿菌等厭氧菌數量顯著減少大腸桿菌和艱難梭菌明顯增加BjorkstenB,SeppE,JulgeK,etal.Allergydevelopmentandtheintestinalmicrofloraduringthefirstyearoflife.JAllergyClinImmunol,2001;108:516–520.PendersJ,ThijsC,vandenBrandtPA,etal.Gutmicrobiotacompositionanddevelopmentofatopicmanifestationsininfancy:theKOALABirthCohortStudy.Gut,2007;56:661-667.1.刺激抗原遞呈細胞〔APC〕產生細胞因子的直接作用來影響T細胞的分化2.破壞腸粘膜屏障，引起腸通透性增高，導致腸內一些無害的抗原穿過腸粘膜而致敏39整理ppt免疫系統和過敏機理123正常過敏體質伴炎癥反響3.過敏體質伴炎癥反響ALLERGENALLERGENOriharaK,NakaeS,Pawanka,etal.WAOJournal,2021;9-14.40整理ppt腸道菌群發育的同時:

免疫系統也在發育:產生耐受或過敏…?Rautava,2004J.PedGastroent重要的時間窗口41整理ppt腸道菌群-腸道病原體-腸道炎癥

的相互關系腸道病原體能夠觸到腸上皮的外表，通過接觸上皮的病原體識別受體〔PRR〕，釋放PAMP越過黏膜天然免疫網絡，最終侵入到腸黏膜組織腸道病原體繞過或破壞腸道菌群屏障，穿過腸上皮細胞，引起炎癥導致腹瀉的發生腸道炎癥是腸道原籍菌群改變的主要推手，主要通過改變腸道菌群的定植屏障，去除局部原籍菌群導致菌群紊亂病原菌“掌控〞腸黏膜炎癥反響，由炎癥部位提供病原菌代謝所需的營養素、排斥定植的腸道菌群、破壞上皮的物理屏障等，因此，腸道的炎癥反響是腸道菌群改變的“幫兇〞AnintriguingménageàtroisPédronT，SansonettiP.Commensals，bacterialpathogensandintestinalinflammation:Anintriguingménageàtrois[J].CellHostMicrobe，2021，3(6):344–347.42整理ppt正常腸道菌群的免疫調節作用〔小結〕通過維持粘膜正常的通透性而維持腸道完整的防御屏障功能。通過刺激腸道分泌免疫球蛋白而調節腸道粘膜免疫系統。通過均衡細胞因子釋放而調節腸道炎癥反響。通過抑制腸道粘膜過度生成炎癥因子并降低系統全身性免疫應答反響。IsakowW,MorrowLE,KollefMH.

Chest.2007;132(1):286-94.43整理ppt微生態制劑的分類益生菌(probiotics〕：“給予一定數量的、能夠對宿主健康產生有益作用的活的微生物〞。益生原(prebiotics)：是指一種不被宿主消化酶消化的食物成分，它能選擇性地刺激一種或幾種腸內有益菌的活性或生長繁殖，起到增進宿主健康的作用。合生原(synbiotics)：合生原是益生原和益生菌以適宜的比例制成的復合制劑，其成效具有著雙重作用。

VenterCS.JFamiEcolConsuScie.2007;35(1):17-24.FAO/WHOFoodandAgricultureOrganizationoftheUnitedNationsandWorldHealthOrganization,1–4October2001.44整理ppt益生菌的分類1．原籍菌制劑：原籍菌由宿主一定時期特定的解剖部位占位密度最高、低免疫原性的厭氧菌構成，正常情況下對宿主有益，具有免疫、營養及生物拮抗等作用。原籍菌制劑包括復合原籍菌制劑和單一原籍菌制劑。2．共生菌制劑：共生菌指與原籍菌有共生關系，而與外籍菌有拮抗作用的生理性細菌。3．生理性真菌制劑：

不同種類的益生劑作用機制不完全相同，對不同疾病的臨床效果存在差異，是今后應研究的方向之一。45整理ppt國內臨床使用的益生菌藥物〔1〕商品名通用名菌種和菌株cfu/包、袋或片原籍菌制劑麗珠腸樂雙歧桿菌活菌制劑青春型雙歧桿菌（菌株DM8504）＞5×107培菲康雙歧三聯活菌膠囊、散劑長雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌＞1×107貝飛達雙歧三聯活菌腸溶膠囊長雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌＞1×107金雙歧雙歧三聯活菌片（制劑）長雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌＞5×107思連康雙歧桿菌四聯活菌片雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、蠟狀芽孢桿菌＞0.5×107普樂拜爾雙歧四聯活菌片雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、蠟狀芽孢桿菌聚克復合乳酸菌膠囊乳酸桿菌、嗜酸乳桿菌、乳鏈球菌樂托爾嗜酸乳桿菌膠囊、散劑嗜酸乳桿菌（死菌）1×1010腸泰合劑腸泰合劑中藥、雙歧桿菌常樂康酪酸梭菌、嬰兒型雙歧桿菌二聯活菌散劑、膠囊酪酸梭菌、嬰兒型雙歧桿菌＞1×107寶樂安酪酸梭菌散劑酪酸梭菌CGMCC0313.11×107適怡酪酸梭菌糖化菌腸球菌活菌制劑酪酸梭菌、糖化菌、腸球菌1×109米雅酪酸梭菌片、散劑宮入菌(酪酸梭狀芽孢桿菌)8×10746整理ppt國內臨床使用的益生菌藥物〔2〕共生菌制劑媽咪愛/美常安枯草桿菌、腸球菌二聯活菌多維顆粒劑、膠囊糞鏈球菌、枯草桿菌1.5×108整腸生地衣芽孢桿菌活菌顆粒劑、膠囊地衣芽孢桿菌（菌株BL20386）5×108爽舒寶凝結芽孢桿菌片凝結芽孢桿菌TBC169腸復康促菌生/腸復康片需氧蠟樣芽孢桿菌（菌株DM423）4×108源首膠囊蠟樣芽孢桿菌活菌制劑需氧蠟樣芽孢桿菌（菌株DM423）樂復康蠟樣芽孢桿菌活菌制劑需氧蠟樣芽孢桿菌（菌株DM423）6×108乳康生蠟樣芽孢桿菌（菌株DM423）、干酪乳桿菌佳士康腸球菌活菌制劑腸球菌抑菌生枯草桿菌（菌株BS224）真菌制劑億活布拉氏酵母菌散劑布拉氏酵母菌5×10947整理ppt實驗室證實：微生態制劑對宿主腸道的有益作用免疫調節作用非免疫調節作用激活腸道粘膜單核細胞的吞噬作用和將抗原傳遞給B淋巴細胞的功能，刺激腸道局部和全身合成釋放IgA改變腸道局部PH值，形成不利于致病菌生長的環境調節細胞因子合成和釋放消化食物，與致病菌競爭營養物質降低機體對食物源性抗原的應答反應生長細菌素抑制致病菌清除超氧化物自由基刺激腸道上皮粘膜生成粘蛋白提高屏障功能競爭抑制致病菌的粘附修飾調節致病菌產生毒素IsakowW,MorrowLE,KollefMH.

Chest.2007;132(1):286-94.48整理ppt益生菌的作用機制口服益生菌應該到達的效果：改變腸道菌群結構。刺激腸粘膜免疫機制。與潛在病原體拮抗/競爭。在人類至今尚末得到證實：益生菌具有降低腹瀉的發生率和減少重癥腹瀉的作用。原因可能是口服益生菌不能長期定植成為已經存在的腸道菌群中的成員。腸上皮的粘液層阻止了益生菌的的粘附。CorthesyB,GaskinsHR，MercenierA.J.Nutr.2007;

137:781S-790SIsakowW,MorrowLE,KollefMH.

Chest.2007;132(1):286-94.GuarnerF,KhanAG,GarischJ,etal.WorldGastroenterologyOrganisationPracticeGuideline:ProbioticsandPrebiotics.May2021.49整理ppt益生菌和母乳低聚糖的作用(HMOS)Accordingto:

BoehmetalNutrafoods2005有益細菌SCFA,pH腸道相關的淋巴樣組織(GALT)病原菌減少屏障完整/粘液保護作用細菌發酵HMOS50整理pptPediatricUsesofProbioticsManagelactoseintolerance(Lacidophilus)Antibiotic-associateddiarrheaandinfectiousdiarrheaDecreaseconstipationDecreaseriskofNECandallcausemortalityinprematureinfantsDecreasedentalcariesTreatmentofHpyloriiinfections,UTIDecreasecolicDecreaseriskofdevelopingeczemaDecreaseupperrespiratorytractinfections51整理ppt益生菌治療急性感染性腹瀉

〔作用機制)益生菌通過改善結腸菌群的組成和拮抗腸道致病菌。產生抗微生物物質競爭性抑制致病菌生長所需的營養物質競爭性抑制致病菌的黏附改善毒素或毒素受體刺激或改善機體對致病菌的非特異性和特異性免疫應答阻斷致病菌和宿主細胞之間對話益生菌拮抗腸道致病菌確實切機制還不清楚。機制是建立在體外和動物試驗研究根底上的特定的益生菌得出的實驗結果實驗結果與腸致病原〔例如細菌或病毒〕和益生菌制劑的不同而差異很大SzajewskaH.Probioticsandprebioticsinpediatrics:wherearewenow?TurkJPediatr.2007;49(3):231-244.52整理ppt治療急性感染性腹瀉(1)益生菌制劑治療急性感染性腹瀉：隨機對照實驗〔RCTs〕薈萃分析結果RR：相關風險；WMD：體重平均差異〔負值表示腹瀉持續時間微生態制劑比撫慰劑組縮短〕；CI：置信區間SzajewskaH.TurkJPediatr2007;49(3):231-24453整理ppt益生菌治療兒童急性腹瀉(2)CananiRB,CirilloP,TerrinG,etal.Probioticsfortreatmentofacutediarrhoeainchildren.BMJ2007;335;340分組用藥病程中間值（IQR）（小時）預計差異（95%CI）P值1ORS115.5(95.2-127)------2L.rhamnosusGG78.5(56.5-104.5)?32(?41to?23)<0.0013S.boulardii105.0(90-104.5)?5(?13to5)0.384Bacillusclausii克勞氏芽孢桿菌118.0(95.2-128.7)1(?7to8)0.765L.bulgaricus,L.acidopilus,S.thermophilus,Bbifidum70.0(49-101)?37(?47to?25)<0.0016EnterococcusfaeciumSF68115.0(89-144)2(?5to11)0.61IQR四分位數間距

療效與益生菌的種群有關，國內無此資料54整理ppt治療急性感染性腹瀉(3)益生菌制劑對于治療小兒急性腹瀉的優勢在于：〔1〕有效性，能夠縮短腹瀉持續時間在17－30小時之間；〔2〕菌株相關性，LGG和布拉氏酵母菌聯合可以發揮最大效果；〔3〕劑量相關性〔最大劑量>1010CFU)；〔4〕水樣腹瀉和胃腸道病毒的顯著性改善〔LGG為很好的證明〕，但侵入的，細菌性腹瀉除外；〔5〕較多關于疾病早期使用益生菌制劑治療的效果證實55整理ppt益生菌治療兒童急性腹瀉的劑量關系減少腹瀉平均天數益生菌的劑量10n(cfu)23項中的18項臨床研究共1800病例證實：鼠李糖乳酸桿菌和布拉格酵母菌療效好于嗜酸乳桿菌和羅伊乳桿菌LeeYK,SalminenS.HandbookofProbioticsandPrebiotics.JohnWiley&Sons,Inc.,Hoboken,NewJersey,2021:1-596.56整理ppt

乳酸桿菌縮短腹瀉病程劑量和效應關系

第一個48h益生菌的劑量(cfu)減少腹瀉平均天數VanNielCW，etal.LactobacillusTherapyforAcuteInfectiousDiarrheainChildren:AMeta-analysis.PEDIATRICS,2002;109(4):678-68457整理ppt益生菌對腹瀉的治療和預防作用益生菌組的腹瀉天數撫慰劑組的腹瀉天數斜率為0.78益生菌僅縮短了腹瀉病程天數的22%，說明益生菌僅有助于縮短病程，不能說明對腹瀉有治療和預防作用。微生態制劑在治療兒童和成人急性感染性腹瀉是一種有益輔助治療LeeYK,SalminenS.HandbookofProbioticsandPrebiotics.JohnWiley&Sons,Inc.,Hoboken,NewJersey,2021:1-596.58整理ppt預防抗生素相關性腹瀉抗生素相關性腹瀉(Antibioticassociateddiarrhea，AAD)是指使用抗生素后引起腸道正常菌群失調導致的腹瀉。AAD病情輕重不同，輕型腹瀉為自限性的，重型腹瀉如偽膜性結腸炎可危及生命。AAD在小兒的發生率為8～30%。我國一項多中心研究說明小兒肺炎合并腹瀉的發生率為73.9%SzajewskaH,Mrukowicz,J.AnnalesNestlé.2003;61(2):1-13.59整理ppt超級細菌(Superbug)出現標志著抗生素時代的終結確認別離出44個產NDM-1菌株對所有抗生素耐藥攜帶NDM-1質粒的菌屬：腸桿菌屬：大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)?柳葉刀?雜志(IF=15.583,2021)KarthikeyanKK,etal.LancetInfectDis.2021;10:597-602印度-巴基斯坦-英國出現新型抗生素耐藥質粒NDM-1:新德里-金屬β內酰胺酶60整理ppt預防抗生素相關性腹瀉氨芐西林、阿莫西林-克拉維酸、頭孢菌素類和克林霉素是引起ADD的主要抗菌藥物。機理可能是腸道菌群發生改變，抗藥性的致病菌定植和繁殖〔包括艱難梭菌〕導致腹瀉。或AAD的致病源分布于正常腸道菌落中。

SzajewskaH,Mrukowicz,J.AnnalesNestlé.2003;61(2):1-13.61整理ppt預防抗生素相關性腹瀉一項RCTs包括766名患兒的研究。益生菌制劑治療效果與對照劑相比可以降低AAD的風險從28.5％至11.9％LGG治療AAD的風險降低為〔2RCTs，307名病人，RR0.3,95%:0.15至0.6〕。布拉氏酵母菌為〔1RCTs，246名病人，RR0.2,95%:0.07至0.6〕。雙岐桿菌屬和嗜熱鏈球菌為〔1RCTs，157名病人，RR0.5,95%:0.3至0.95〕。益生菌制劑能夠降低小兒AAD的風險。62整理ppt益生菌制劑預防小兒抗生素相關腹瀉：隨機對照實驗〔RCTs〕薈萃分析結果63整理ppt難辨梭芽胞桿菌引發的腹瀉難辨梭芽胞桿菌引發腹瀉的患兒，無論是抗生素相關的或是偶發的，都需要適宜的抗生素來治療鏟除感染。約20％以上的患兒感染會復發。益生菌制劑的使用，特別是布拉氏酵母菌和LGG的使用，常常可以預防復發。64整理ppt益生菌劑量和預防抗生素相關性腹瀉關系L.rhamnosusGG和S.boulardiiL.acidophilus+bifidobacteria或S.thermophilus聯合應用LeeYK,SalminenS.HandbookofProbioticsandPrebiotics.JohnWiley&Sons,Inc.,Hoboken,NewJersey,2021:1-596.65整理ppt院內感染性腹瀉引起小兒院內感染的腹瀉病原體主要是輪狀病毒。其它是腸內源性致病菌引起。洗手仍然是控制感染的關鍵措施。有幾項益生菌預防非腹瀉住院患兒的RCTs研究，對鼠李糖乳桿菌療效的評估的結論不一致，兩岐雙岐桿菌和嗜熱鏈球菌聯合用藥治療非常虛弱需要住院治療的嬰兒非常有效，但是對于幼托機構的健康患兒卻無效。但使用益生菌能顯著減少輪狀病毒胃腸炎的風險。SzajewskaH,Mrukowicz,J.AnnalesNestlé.2003;61(2):1-13.66整理ppt微生態制劑預防腹瀉急性腹瀉的預防

L.rhamnosusGG,L.caseiDN-114001,和S.boulardii對兒童和成人有預防作用抗生素相關性腹瀉的預防

L.rhamnosusGG和S.boulardii有預防作用旅游者腹瀉的預防

醫院獲得性腹瀉的預防

SzajewskaH.Probioticsandprebioticsinpediatrics:wherearewenow?.TurkJPediatr2007;49(3):231-244.GuarnerF,KhanAG,GarischJ,etal.WorldGastroenterologyOrganisationPracticeGuideline:ProbioticsandPrebiotics.May2021.不確切不確切67整理ppt預防新生兒壞死性小腸結腸炎益生菌預防早產兒引起壞死的小腸結腸炎：隨機對照實驗〔RCTs〕結果68整理pptProbioticsreduceall-causemortalityandNEC“Asystematicreview,…of11randomized,controlledtrials(RCTs)in2176infantsof<34weeks'gestationrevealedthatoralprobioticsreducedall-causemortalityandnecrotizingenterocolitis(NEC)bymorethanhalf(P<.00001).〞“Probioticsupregulatelocalandsystemimmunity,increaseanti-inflammatorycytokinesandgutimpermeabilitytobacteriaandtoxins,andsuppresspathogensassociatedwithNEC.〞Tarnow-Mordi,etal.Pediatrics,2021(editorial)SollRF.Pediatrics,2021(editorial)DeshpandeG,etalPediatrics,2021(meta-analysis)69整理ppt

Deshpande,G.etal.Pediatrics2021;125:921-930Effectofprobioticsonall-causemortality70整理ppt預防變態反響適合的微生菌刺激引發早期大量免疫學開展而致病的。有特應性患兒的腸內菌群與無特應性的人相比具有更多的梭狀芽孢桿菌，而雙岐桿菌很少。過敏疾病發生的原因是1、梭狀芽孢桿菌抑制Th1型免疫應答；2、破壞口服免疫耐受。3、梭狀芽孢桿菌可引起腸道組織的炎癥，導致黏膜屏障的通透性增加，促進過敏物質的穿透。平衡腸道菌群在免疫系統形成的早期變得尤為重要。71整理ppt特應質嬰兒和健康嬰兒大便雙歧桿菌數量比較Bj?rkstenB.,etal.JAllergyClinImmunol2001;108:516-520.*P=0.02;**P=0.03;***P=0.05

comparingprevalenceatagivenage******72整理ppt預防變態反響性皮炎Kalliom?kiM.,etal.Lancet2001;357:1076-1079.Kalliom?kiM.,etal.

Lancet2003;361:1869-1871.RR=0.51CI(0.32-0.84)RR=0.57CI(0.33-0.97)*P<0.05**73整理ppt預防和治療過敏性疾病IsolauriE等采用隨機臨床對照研究,對患濕疹嬰兒隨機分三組,水解配方乳組;加乳酸桿菌GG組和加雙歧桿菌Bb-12組,結果顯示濕疹嚴重程度評分(SCORAD),隨機化前這些嬰兒SCORAD平均16,兩個月的補充治療后,分別為13.4、1和0,6個月后三組的SCORAD指數均為0.說明補充益生菌不僅可以早期控制變態反響炎癥,而且患變態反響病的兒童疾病程度相對輕。〔ClinExpAllergy2000〕另一項研究來自于同一小組，證明了他們以前的研究結果，乳酸桿菌GG可以顯著降低患變態反響病的兒童疾病兒童的SCORAD指數。〔JPediatrGastroenterolNutr2003〕74整理ppt治療IgE相關性濕疹Abrahamsson最近的一次隨機雙盲撫慰劑對照試驗由232名變應性紊亂的家庭組成，其中的188完成了該項研究，口服給藥羅伊氏乳桿菌ATCC55730，劑量1×108CFU/每日，從妊娠期第36周到分娩和出生到1周歲進行檢測。嬰兒濕疹的治療無效，治療2周歲嬰兒更少患有IgE相關性濕疹，因而可以降低以后呼吸器官變應性疾病發生的風險。AbrahamssonT,etal.JAllergyClinImmunol,2007;119,(5):1174-1180

75整理ppt治療炎性腸病從微生態的角度看，對于遺傳易感的宿主，當環境刺激因素如病原菌感染或藥物治療，破壞了腸道上皮水平的微生態平衡，就可能會導致腸道“生理性炎癥〞失控，以致開展成為“慢性炎癥〞。適當數量的益生菌有可能能預防和控制這種慢性炎癥。Gionchetti等用VSL#3〔含有8種乳酸菌的復合制劑，活菌數量達4.5×1011〕治療IBD患者，發現VSL#3能抑制腸粘膜的TNF和上調IL-10而阻止慢性結腸袋炎的復發，有效維持緩解狀態。大腸桿菌Nissle1917可以維持UC患者的緩解狀態，其效果等同于馬沙拉嗪。ClavelT,HallerD.Curr.IssuesIntestinalMicrobiol,2007;8:25-43.76整理ppt鏟除HP的輔助治療有一項薈萃分析研究揭示，三聯療法加益生菌〔如滅活嗜酸乳桿菌、保加利亞如桿菌等〕可以提高HP的鏟除率〔88%：72%〕。減輕三聯療法帶來的毒副作用。CanducciF,etal.AlimentPharmacolTher2000;14:1625–9.77整理ppt治療IBS能減輕IB患者的胃腸氣脹。某些菌株可以緩解腹痛(B.infantis35624)L.reuteri可用于治療嬰兒腹絞痛目前益生菌治療IBS的證據仍不充分沒有確切的益生菌能緩解IBS的病癥GuarnerF,KhanAG,GarischJ,etal.WorldGastroenterologyOrganisationPracticeGuideline:ProbioticsandPrebiotics.May2021.AnuradhaS,RajeshwariK.ProbioticsinHealthandDisease.JIndAcadCliniMed2005.6；67-72.78整理ppt功能性消化不良一項多中心、RCT研究,使用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞鏈球菌三聯活菌制劑〔培菲康〕和胃蛋白酶口服液(對照)治療小兒消化不良(260例)結果:食欲,進食量和進食時間的改善率(80.8%,88.8%,64.8%vs67.7%,66.9%,50.8%)(P＜0.05),培菲康組大便改善

中囯實用兒科雜志2007;22:14679整理ppt治療乳糖酶不耐受癥嗜熱鏈球菌、保加利亞桿菌可以增加乳糖酶活性，改善乳糖不耐受病癥布拉格酵母菌促進乳糖酶的分泌。GuarnerF,KhanAG,GarischJ,etal.WorldGastroenterologyOrganisationPracticeGuideline:ProbioticsandPrebiotics.May2021.80整理pptPediatricUsesofProbioticsManagelactoseintolerance(Lacidophilus)Antibiotic-associateddiarrheaandinfectiousdiarrheaDecreaseconstipationDecreaseriskofNECandallcausemortalityinprematureinfantsDecreasedentalcariesTreatmentofHpyloriiinfections,UTIDecreasecolicDecreaseriskofdevelopingeczemaDecreaseupperrespiratorytractinfections81整理ppt

菌株胃液通過胃酸屏障耐酸膽汁耐膽汁通過膽汁屏障〔十二指腸上端〕小腸／大腸

定植生長繁殖發揮作用

菌量+菌株+制劑穩定活菌微生態制劑應具備條件：運輸、儲存生產耐溫體外體內82整理ppt口服益生菌的體內過程

益生菌暴露約90分鐘2.5-3小時到達結腸胃酸、蛋白酶滅活膽鹽、胰酶滅活NoriegaL,etInt.J.FoodMicrobiol.2004;94:79–86.CamilleriM,etal.Am.J.Physiol.Gastrointest.LiverPhysiol.1989;257:284–290.粘附和定植？83整理ppt益生菌酸耐受性試驗結果Rosell編號Rosell菌株PH2PH4R-179枯草桿菌78%99%R-071兩歧雙歧桿菌0.03%100%R-070短雙歧桿菌0%45%R-033嬰兒雙歧桿菌0%60%R-175長雙歧桿菌0%100%R-026屎腸球菌0.05%78%R-002短乳桿菌0.2%80%R-083嗜熱乳桿菌0%70%不同Rosell益生菌株在不同PH條件下孵化30分鐘的存活率84整理pptthemegalleryCompanyLogo益生菌膽鹽抑制試驗結果R-078R-002R-026R-175R-033R-070R-071R-179Rosell編號唾液乳桿菌短乳桿菌屎腸球菌長雙歧桿菌嬰兒雙歧桿菌短雙歧桿菌兩歧雙歧桿菌枯草桿菌Rosell菌株95%30%19%95%100%65%75%61%生長抑制率85整理pptthemegalleryCompanyLogo菌株穩定性DataonfileHanmiPharm.Co.,Ltd25。C不同菌株常溫存活率屎腸球菌和枯草桿菌在高溫下比其他乳酸桿菌更穩定，室溫下保存即可保證有效活菌數量86整理ppt目前市場上益生菌所存在問題目前沒有確切的資料證實口服益生菌會有多少活菌被滅活或能通過，一些為體外實驗資料。體外實驗：不同的菌種通過胃腸道的數量亦不同：

經過淀粉酶、胃蛋白酶、膽汁和胰液素的處理，鼠李糖乳酸桿菌粘附粘膜減少到1/10，而LactobacillusjohnsoniiLa1僅減少1/3。Isolauri,E,etal.AhumanLactobacillusstrain(LactobacilluscaseispstrainGG)promotesrecoveryfromacutediarrheainchildren.Pediatrics.1991;88:90–97.87整理ppt體外的粘附實驗無統一標準

益生菌的粘附到人類腸粘膜證據僅限與實驗室的分析：常用結腸腺癌的細胞如Caco-2(ATCCHTB-37)和HT-29(ATCCHTB-38)菌種不同，粘附度亦不同人類腸道粘膜的屏障腸道的蠕動以上因素阻止了細菌的粘附

Blumetal.1999.Science&Technology10:405-410益生菌的粘附物理屏障細菌屏障免疫屏障粘液緊密連接結合位點SIgA和免疫細胞HalvorsenR,etal.Theuseofprobioticsforpatientsinhospital;abenefitriskassessment.NorwegianScientificCommitteeforFoodSafety,ISBN:978-82-8082-291-8,2021;1-29.88整理ppt粘附和定植益生菌從腸道別離獲得的部位益生菌定植的特定部位要有足夠長的時間和足夠的數量能夠在特定的位置短暫粘附和定植，益生菌能很快繁殖到達一定數量濃度而發揮作用，此時的益生菌口服的最小劑量不是所有的益生菌能在腸道中生長沒有研究證明，益生菌能夠長期定值在腸道定值的確實切部位不十分清楚與宿主和固有菌群的相互作用

Lee,Y.K.etal.Appl.Environ.Microbiol.2000；66:3692–3697.Ouwehand,A.C.etal.MethodsEnzymol.200;337:200–212.SalminenSJ，etal.J.Nutr.2005;135:1294–1298.HalvorsenR,etal.Theuseofprobioticsforpatientsinhospital;abenefitriskassessment.NorwegianScientificCommitteeforFood