非小細胞肺癌診治要點1一、影像學診斷234你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘

……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”一、影像學診斷5一、影像學診斷6一、影像學診斷7一、影像學診斷8一、影像學診斷9一、影像學診斷10一、影像學診斷11一、影像學診斷12一、影像學診斷13一、影像學診斷14一、影像學診斷15一、影像學診斷16一、影像學診斷17一、影像學診斷18一、影像學診斷19一、影像學診斷20一、影像學診斷21一、影像學診斷22一、影像學診斷23二、病理診斷2425肺穿的影響因素1、腫瘤大小：腫塊小于1.5cm

穿刺成功率低。2、部位：靠近大血管，主支氣管的腫塊，如果腫塊較小，則穿刺困難。此外，因下肺呼吸移動度大，同樣大小的腫塊，上肺比下肺穿刺成功率高，但肺上溝瘤除外。3、肺本身疾病的影響：有肺大泡、肺氣腫明顯的病人，不能行肺穿刺活檢。4、肩胛骨或肋骨的遮擋：如果腫塊恰好在肋骨或者肩胛骨的下方，從體表無法獲得合適的進針角度，穿刺成功率低。5、氣胸：進針后出現氣胸或者本身有氣胸的病人，基本無法通過穿刺獲得病理。6、胸水：有胸水的病人不能穿刺活檢。7、脊柱畸形：有脊柱畸形無法滿足體位擺放的病人，不能穿刺活檢。8、精神因素：極度緊張或者恐懼的病人，不能配合穿刺活檢。9、患者意愿：有部分患者拒絕穿刺活檢。二、病理診斷二、病理診斷纖支鏡胸腔鏡26縱膈鏡EBUS二、病理診斷27三、肺結節的處理28三、肺結節的處理29三、肺結節的處理30定義亞組TT0無原發腫瘤T1≤3cm?，被肺或臟層胸膜包繞，未累及葉支氣管近端以上位置T1a≤2cm?T1aT1b>2cm但≤3cm?T1bT2>3cm但≤7cm?或腫瘤具有以下任一項?：侵犯臟層胸膜，累及主支氣管、距隆突≥2cm，肺不張/阻塞性肺炎蔓延至肺門但未累及全肺T2a>3cm但≤5cm?T2aT2b>5cm但≤7cm?T2bFrank

C

et

al,

The

new

lung

cancer

staging

system,

Chest,

2009,136:260-27131?最長徑；?具有這些特征的腫瘤如果≤5cm分類為T2a四、TNM分期T定義Frank

C

et

al,

The

new

lung

cancer

staging

system,

Chest,

2009,136:260-27132亞組T3

>7cm，或直接侵犯胸壁/膈/膈神經/縱膈胸膜/壁層心包，或腫瘤位于主支氣管、距隆突<2cm≤2cm§，或全肺肺不張/阻塞性肺炎，或分開的腫瘤結節位于同一肺葉T4

任何大小腫瘤侵犯至心臟/大血管/氣管/喉返神經/食管/椎體或隆突，T3>7T3InvT3CentrT3CentrT3SatellT4Inv或分開的腫瘤結節位于同側不同肺葉T4Ipsi

Nod§不常見的中央氣道淺表擴散分類為T1四、TNM分期定義Frank

C

et

al,

The

new

lung

cancer

staging

system,

Chest,

2009,136:260-27133N0無區域淋巴結轉移N1轉移至同側支氣管周圍和(或)肺門周圍淋巴結及肺內淋巴結，包括直接蔓延累及N2轉移至同側縱膈和(或)隆突下淋巴結N3轉移至對側縱膈淋巴結、對側肺門淋巴結、同側或對側斜角肌淋巴結、鎖骨上淋巴結N四、TNM分期M定義 亞組Frank

C

et

al,

The

new

lung

cancer

staging

system,

Chest,

2009,136:260-27134M0無遠處轉移M1a分開的腫瘤結節位于對側一個肺葉，或腫瘤伴有胸膜結節或惡性胸膜播散||M1aContrNodM1aPlDissemM1b遠處轉移M1b||排除細胞學陰性、非血性、漏出性以及臨床判斷癌癥引起的胸腔積液四、TNM分期0期原位癌35Frank

C

et

al,

The

new

lung

cancer

staging

system,

Chest,

2009,136:260-271Ia期：15%TNM%*Ia1a,b0015Frank

C

et

al,

The

new

lung

cancer

staging

system,

Chest,

2009,136:260-271淺表擴散限于細胞壁36Ib期：13%TNM%Ib2a0013Frank

C

et

al,

The

new

lung

cancer

staging

system,

Chest,

2009,136:260-27137IIa期：10%TNM%1a,b102IIa2a1042b004Frank

C

et

al,

The

new

lung

cancer

staging

system,

Chest,

2009,136:260-27138IIb期：16%Frank

C

et

al,

The

new

lung

cancer

staging

system,

Chest,

2009,136:260-27139IIbTNM%2b10230014IIIa期：28%T

N

M

%1-3

2

0

20IIIa

341

0

60,1

0

2Frank

C

et

al,

The

new

lung

cancer

staging

system,

Chest,

2009,136:260-27140IIIb期：4%IIIbT

N

M

%4

2

0

11-4

3

0

3Frank

C

et

al,

The

new

lung

cancer

staging

system,

Chest,

2009,136:260-27141腦肝骨腎上腺IV期：14%TNM%IV任意任意1a,b14issemM1a

PI

DFrank

C

et

al,

The

new

lung

cancer

staging

system,

Chest,

2009,136:260-27142五、早期非小細胞肺癌的治療4344五、早期非小細胞肺癌的術后輔助化療1、Ⅱ期病人術后給含鉑兩藥方案化療4周期2、Ⅰ期病人術后化療有爭議，指南推薦Ⅰb期的病人可以考慮化療，

Ⅰa

期的病人如果有高危因素，考慮化療。高危因素：分化差、血管侵犯、切緣近、神經侵犯、脈管受侵、楔形切除五、早期非小細胞肺癌的術后輔助化療Lancet

Oncol

2006;

7:

719–2745五、早期非小細胞肺癌的術后輔助化療Lancet

Oncol

2006;

7:

719–2746五、早期非小細胞肺癌的術后輔助化療Lancet

Oncol

2006;

7:

719–2747五、早期非小細胞肺癌的術后輔助化療Lancet

Oncol

2006;

7:

719–274849在ANITA試驗中，840例IB（T2N0）、II或IIIA期非小細胞肺癌患者隨機分配到輔助長春瑞濱/順鉑或觀察。中位隨訪76個月后，化療組中位生存期為66個月，觀察組為44個月。輔助化療改善完全切除的II期和IIIA期患者的5年總生存率。IB期的NSCLC患者術后接受NP方案化療，較觀察組并未獲益。因此完全切除的I期患者不推薦進行術后輔助治療，但具有高危因素的IB期患者可選擇性進行輔助化療。Lancet

Oncol

2006;

7:

719–27結

果五、早期非小細胞肺癌的放療Radiation

Oncology

Biol

Phys,199850五、早期非小細胞肺癌的放療51Radiation

Oncology

Biol

Phys,1998五、早期非小細胞肺癌的放療Radiation

Oncology

Biol

Phys,200052五、早期非小細胞肺癌的放療Radiation

Oncology

Biol

Phys,20005354六、局部晚期非小細胞肺癌的治療Ⅲa：T1-3N2和T3-4N1Ⅲb：T1-3N3、T4N2、T4N3綜合治療模式：化療、放療或者化療+放療（同步）六、局部晚期非小細胞肺癌的治療55六、局部晚期非小細胞肺癌的治療The

New

England199056六、局部晚期非小細胞