疼痛

Pain內容目錄一、疼痛概述二、臨床常見的疼痛（一）頭痛P54（二）胸痛P19（三）腹痛P31（四）腰背痛P40（五）關節痛P42三、小結2023/12/242一、概述疼痛概念疼痛是各種組織損傷或潛在組織損傷相關的不愉快的主觀感受和情感體驗，常伴有情緒反應、植物神經反應和防御反應（國際疼痛學會IASP,1986）

沒有什么比疼痛更有感覺了—薩德侯爵2023/12/243疼痛的生物學意義保護作用---“好的”強烈而持久的疼痛“壞的”----休克先天性無痛癥即遺傳性感覺和自律神經障礙(HSAN)2023/12/244疼痛的程度按照0~10分給疼痛程度定級0為無痛0到3為輕度疼痛4到6為中度疼痛7以上為重度疼痛10為劇痛2023/12/245疼痛傳導2023/12/246疼痛分類（根據部位、傳導路徑）皮膚痛定位明確，雙重痛感：先刺痛后燒灼痛深部痛肌肉、肌鍵、筋膜、關節痛內臟痛軀體性（體腔壁痛）：如胸膜、腹膜真性內臟痛：鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛牽涉痛

referredpain，內臟疾病引起疼痛的

同時在體表某一部位亦發生痛覺或痛覺過敏區2023/12/247發生機制軀干四肢的痛覺傳導通路損傷機體----釋放致痛物----疼痛感受器（游離神經末梢）----脊髓神經后根----脊髓丘腦側束-----大腦皮質中央后回-----痛覺2023/12/248頭面部痛覺傳導通路三叉神經----三叉神經丘腦束----腦橋----大腦皮質中央后回----痛覺2023/12/249牽涉痛（放射痛）內臟病變----交感神經----脊髓后根---大腦----疼痛牽涉痛產生機制示意圖1.傳導體表感覺的后角細胞2.傳導體表和內臟感覺共用的后角細胞3.傳導內臟感覺的后角細胞2023/12/2410常見內臟疾病牽涉痛的部位內臟疾病心胃胰肝、膽囊腎闌尾牽涉痛心前區左上腹右上腹腰部上腹部臍周左肩胛區、左上臂左肩胛區右肩胛區腹股溝區麥氏點2023/12/2411疼痛分類（根據性質、時間）性質快痛慢痛部位淺表痛（皮膚和黏膜）深部痛（關節、內臟等）發病緩急急性（病程在2周，不超過2月）慢性（病程大于3個月）2023/12/2412疼痛分類（根據病變性質）缺氧：心絞痛、心肌梗死炎癥：急性腸炎肌張力改變腫瘤及侵潤組織壞死物理化學損傷其他：神經功能紊亂2023/12/2413臨床分析要點(問診要點)發病的特點：年齡、誘發因素、輕重緩急發病時間及規律部位（范圍）、牽涉痛部位性質強度加重、緩解的因素伴隨情況、診治經過既往史、家族史2023/12/2414內容目錄一、疼痛概述二、臨床常見的疼痛（一）頭痛P54（二）胸痛P19（三）腹痛P31（四）腰背痛P40（五）關節痛P42三、小結2023/12/2415（一）頭痛headache概念范圍：額、頂、顳及枕的疼痛，眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上2023/12/2417發病機制血管因素腦膜刺激牽拉神經刺激肌肉收縮五官疾病、頸椎病生化和內分泌因素神經功能紊亂2023/12/2418病因原發性頭痛偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛

繼發性頭痛顱內疾病顱外疾病全身性疾病腦神經痛、中樞和原發面癱2023/12/2419顱內病變

1.感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫

2.血管病變：蛛網膜下腔出血、腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形

3.占位性病變：顱內腫瘤、寄生蟲病

4.顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫

、顱內血腫、腦外傷后遺癥

2023/12/2420：顱外病變1.腦神經(V.IX.X)和頸神經受刺激或擠壓、牽拉2.頸椎病及其他頸部疾病3.眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛4.頭頸部肌肉收縮引起局部缺血2023/12/2421全身性疾病

1.急性感染

2.心血管疾病：高血壓、心力衰竭

3.中毒：鉛、酒精、CO、有機磷、顛茄中毒

4.其他：中暑、尿毒癥、低血糖、貧血、

紅斑狼瘡、經行頭痛等2023/12/2422頭痛的臨床表現、問診要點1.發病情況：起病急緩、病程長短2.時間3.頭痛部位：單側、雙側、前額、枕部、局部、彌漫性4.頭痛的程度：輕、中、重5.頭痛的性質：搏動性、脹痛、刺痛、電擊樣、燒灼樣、重壓感6.影響頭痛的因素：咳嗽、用力、

體位、藥物7.伴隨情況、毒物接觸史8.既往史、家族史23頭痛的伴隨癥狀

1.同時伴劇烈嘔吐顱內壓增高

2.伴眩暈小腦腫瘤、椎基底A供血不足

3.伴發熱全身感染性疾病或顱內感染

4.慢性進行性頭痛伴精神癥狀顱內腫瘤

5.慢性頭痛突然加劇伴意識障礙腦疝

6.伴視力障礙青光眼或腦瘤

7.伴腦膜刺激癥腦膜炎

8.伴癲癇發作腦血管畸形、腦內寄生蟲病或腫瘤

9.伴神經功能紊亂神經功能性頭痛2023/12/24242023/12/24垂體瘤25內容顱內感染顱內出血顱內占位神經性、血管性頭痛發病情況急性起病劇烈、不減慢起病、反復、長期反復、發作、博動性、電擊樣部位全頭深在、彌散局部偏頭痛程度性質逐漸加重劇烈輕、中、重劇烈時間持續、昏迷持續晨加劇晚間加劇影響因素咳、噴、轉頭俯身加劇顱高壓加劇直立時減輕不同病因頭痛的鑒別2023/12/2426案例1女，50歲，反復發作性頭痛3年，每年發作2-3次，每次持續2-5天，每次發作前均因工作壓力大、加班、睡眠少誘發頭痛多為局部，顳頂部、耳后、枕后脹痛、搏動痛、或是觸電樣疼痛，白天工作時稍微減輕點，夜間痛，甚至不能入睡夜間疼痛明顯，如果口服止痛藥可以緩解入睡，如果連續兩天睡眠良好，頭痛可以完全緩解伴有情緒焦慮，工作精力不集中母親也有類似情況2023/12/2427問題：1.頭痛的特點2.分析病因：起病情況、部位、性質、程度、影響因素、伴隨情況、遺傳2023/12/2428（二）胸痛

chestpain

2023/12/2429概念范圍：上起頸根部，下至膈肌，四周以胸壁為界2023/12/2430發生機制缺氧、炎癥、肌張力----感覺神經有肋間神經感覺纖維支配心臟和主動脈的交感神經支配氣管和支氣管的迷走神經膈神經的感覺纖維2023/12/2431病因1.胸壁疾病：帶狀皰疹、肋間神經炎2.循環系統疾病：心絞痛、急性心梗、急性心包炎、主動脈夾層3.呼吸系統疾病：胸膜炎、自發性氣胸、肺癌、肺栓塞4.縱隔疾病：縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、脾梗塞、過度換氣綜合征2023/12/24zhang32胸痛的臨床表現、問診要點1.發病年齡:青壯年、老年人2.時間：急性、慢性3.胸痛部位:胸壁胸廓、肋骨、胸內臟器、神經病變4.胸痛性質:肋間神經痛呈灼痛或刺痛；食管炎多呈燒灼感；

心絞痛呈壓榨性伴瀕死感，主動脈夾層5.牽涉痛：心絞痛6.影響胸痛因素：勞累、精神緊張、咳嗽、深呼吸、藥物、體位7.伴隨癥狀8.既往史、家族史2023/12/2433心絞痛牽涉痛2023/12/243460%10-15%25-30%DeBakeyIDeBakeyIIDeBakeyIIIStanfordAStanfordBAD分型示意圖胸痛的伴隨癥狀1.胸痛伴吞咽困難者：食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺結核或肺癌3.伴呼吸困難者：大葉性肺炎、自發性氣胸、胸腔積液、肺栓塞4、面色蒼白、大汗、休克：心梗、大塊肺栓塞、夾層動脈瘤2023/12/2436案例275歲，女，2014年開始常常提到胸口不舒服，好像是吃飯后不舒服以后常常在走路著急、上天橋或飽餐后，前胸部脹痛，巴掌大區域，伴左側肩部脹痛持續幾分鐘休息后緩解，含服復方丹參滴丸可以立即緩解伴有胸悶、乏力高脂血癥、高血壓、父親有心梗病史2023/12/2437問題:1.病人疼痛特點2.可能的病因2023/12/2438（三）腹痛abdominalpain2023/12/2439概述腹痛（abdominalpain)是指由于各種原因的腹腔內、外臟器的疾病引起的疼痛2023/12/2440病變性質包括：炎癥、腫瘤、出血、梗塞、梗阻、穿孔、創傷及功能障礙等臨床分為急性與慢性腹痛，屬于外科范圍的急性腹痛稱為“急腹癥”2023/12/2441發病機制內臟性腹痛疼痛部位不確切疼痛感覺模糊伴自主神經興奮癥狀，如惡心、嘔吐、出汗等軀體性腹痛定位準確，可在一側劇烈腹肌強直咳嗽、體位改變加重2023/12/2442牽涉痛定位準確，可在一側劇烈腹肌緊張壓痛感覺過敏發病機制2023/12/2443急性腹痛病因1、胃腸道穿孔2、腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、腸炎、闌尾炎3、空腔臟器阻塞或擴張：如腸梗阻、急性胃擴張4、臟器扭轉或破裂：如腸扭轉、肝脾破裂5、腹腔內血管阻塞：腸系膜動脈栓塞、門靜脈栓塞6、胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛：肺炎、急性心肌梗死7、全身疾病所致的腹痛：腹型過敏性紫癜、尿毒癥2023/12/2444腹痛的臨床表現誘發因素：飲食，如暴飲暴食可誘發急性胰腺炎；體位，如胃下垂者長時間站立位出現上腹痛

外力、手術史、排便發病時間及規律：飽餐后腹痛部位：原發病部位+牽涉痛，如：闌尾炎腹痛性質及程度：急性腹痛發病急驟、疼痛劇烈、可呈

刀割樣、絞痛、銳痛等

2023/12/2445急性腹痛的伴隨癥狀腹痛伴發熱：急性感染如急性膽道感染、肝膿腫腹痛伴黃疸：膽道疾病、胰腺疾病腹痛伴休克：腹腔臟器破裂（肝、脾破裂、異位妊娠破裂）腹痛伴嘔吐：上消化道疾病、幽門梗阻腹痛伴血尿：泌尿系結石腹痛伴腹瀉：腸道急性炎癥2023/12/2446三種絞痛的鑒別表疼痛類別疼痛的部位其他特點腸絞痛多位于臍周、下腹部惡心、嘔吐、腹瀉、便秘膽絞痛位于右上腹，放射至右肩與右肩胛黃疸、發熱、Murphy征陽性腎絞痛位于腰部并向下放射達于腹股溝、外生殖器及大腿內側尿頻、尿急、血尿、蛋白尿2023/12/2447慢性腹痛的病因1、腹腔內臟器的慢性炎癥：慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、結核性腹膜炎2、消化性潰瘍：十二指腸、胃潰瘍3、腹內臟器包膜張力增加：實質性臟器腫脹--肝炎4、腫瘤壓迫與浸潤：胃癌、大腸癌、肝癌5、胃腸神經功能紊亂：腸易激綜合癥6、中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥2023/12/2448慢性腹痛的臨床特點發病經過：起病緩慢，病程長，或為急性起病后腹痛遷延不愈或間歇性發作腹痛部位：如胃、十二指腸疾病疼痛多在上腹部，小腸疾病

痛在臍部或臍周腹痛性質：發病隱襲，常為隱痛、鈍痛或脹痛等，慢性周期

性、節律性上腹部燒灼痛、鈍痛常提示消化性

潰瘍腹痛與體位的關系：胃下垂者長時間站立位可出現上腹痛2023/12/2449急、慢性腹痛病因部位急性慢性腹壁組織外傷、膿腫、皰疹腹膜急性腹膜炎慢性腹膜炎消化性潰瘍、TB臟器腹腔平滑肌痙攣、梗阻實質性臟器的腫大、包膜牽張臟器以及周圍的炎癥慢性腹腔平滑肌痙攣、梗阻慢性實質性臟器的腫大、包膜牽張慢性臟器以及周圍的炎癥腫瘤血管病變痙攣、梗阻、硬化牽涉痛胸腔疾病全身疾病尿毒癥、酸中毒、鉛中毒尿毒癥、酸中毒、鉛中毒功能性病變胃腸神經功能紊亂2023/12/2450臨床表現、問診要點起病情況、腹痛與年齡、性別、職業時間及規律部位性質嚴重程度誘發和影響因素伴隨癥狀、治療經過既往史2023/12/2451慢性腹痛的伴隨癥狀伴發熱：慢性炎癥如膿腫、惡性腫瘤伴嘔吐：胃炎、胃癌伴腹瀉：慢性腸炎、肝炎伴消化道出血：胃癌、消化性潰瘍伴反酸、噯氣：消化性潰瘍、胃食管反流病2023/12/2452（四）腰背痛lumbodorsalgia2023/12/2453病因脊柱炎癥、椎間盤突出、外傷、腫瘤、畸形脊柱旁軟組織腰肌勞損脊柱旁神經神經根的壓迫及炎癥內臟疾病胃十二指腸、腎、胰、盆腔病變2023/12/24外傷、炎癥、退行變、先天、腫瘤54臨床特點骨關節疼痛骨膜最敏感，肌肉對缺血最敏感臟器的病變主要是各種牽涉痛神經根的疼痛主要由神經根受壓迫所致，炎癥也可引起肌肉痛主要由痙攣、出血所致2023/12/2455腰椎間盤突出2023/12/2456伴隨癥狀畸形活動受限低熱內臟器官病變的癥狀2023/12/2457（五）關節痛arthralgia2023/12/2458急性關節痛關節腫脹周圍軟組織急性炎癥慢性關節痛關節囊肥厚與骨質增生，有器質性破壞，關節變形、運動障礙分類2023/12/2