角膜潰瘍（角膜炎）大致分為感染性和非感染性兩類。

感染性角膜潰瘍主要有細菌性、真菌性、病毒性、棘阿米巴性這幾類。也是臨床上最常見的幾類。

非感染性角膜潰瘍的主要由于自身免疫、外部因素、局部無菌性炎癥引起的，常見的有蠶蝕性角膜潰瘍、邊緣性角膜變性、大泡性角膜炎、泡性角膜炎、春季角結膜炎等等，種類比較繁多。

在區別感染性角膜潰瘍各類型之前，首先有必要區別感染性和非感染性角膜潰瘍。

根據致病原理和臨床經驗，感染性角膜潰瘍和非感染性角膜潰瘍（這里主要指最常見的免疫性角膜潰瘍）的一個重要區別是，免疫性角膜潰瘍多位于角膜邊緣附近，主要是由于角膜邊緣靠近角膜緣血管網，自身免疫性炎癥因子及自免細胞多位于角膜緣附近。而感染性角膜潰瘍多位于角膜中央附近，這是因為角膜中央離角膜緣血管網遠，營養條件差，修復慢，較易出現潰爛。因此，臨床上假如出現角膜緣附近的炎癥或潰瘍，首先要考慮有沒有自身免疫的因素。如果實在不清楚的情況下，在上皮比較完整的情況下，可先試用糖皮質激素滴眼液。比如常見的角膜緣附近的角膜炎有，蠶蝕性角膜炎，泡性角膜炎，金黃色葡萄球菌性邊緣性角膜炎，病毒性邊緣性角膜炎，這些角膜炎都是自身免疫因素為主。

而角膜中央附近的角膜炎或角膜潰瘍，則主要考慮感染性因素，不要輕易使用激素，因為角膜中央本來修復就差，一旦使用激素，可能導致病情加重。

當然，以上僅是一條區分的簡易方法，對于初學而難以分清很多角膜潰瘍種類醫生有一些幫助。具體病情還得具體分析，并不是一刀切喲！今天講一下真菌性角膜潰瘍的診斷問題。

大家知道，診斷一個疾病，不外乎是根據病史、癥狀、體征和檢查這四個方面來綜合判斷。那么真菌性角膜潰瘍如何診斷呢？在講診斷之前，先講一下我了解到的一些診斷誤區：

1、長期治不好的角膜潰瘍不一定是真菌性角膜潰瘍：臨床上經常遇到一些病例，在外院開始按病毒治，后來按真菌治，效果都不好，就認為是真菌性角膜潰瘍，于是就用盡各種治療真菌性角膜潰瘍的方法來治療，結果效果還是不好。不好治的角膜潰瘍，不一定是真菌性角膜潰瘍，也許是你的治療方法不對，把本來簡單的角膜炎治復雜了，有的用藥太多，治成了藥物性角膜炎或潰瘍，越治越重，越重越認為是真菌。

2、按真菌性角膜潰瘍治療，取得一定效果的不一定是真菌性角膜潰瘍：大家知道，越是治不好的病，方法就越多！有的病例，其實并不一定是真菌性角膜潰瘍，有可能是細菌性角膜潰瘍或其它類型的角膜潰瘍，但由于有的醫生治療時采取的是綜合措施，抗真菌藥、抗細菌藥、促進愈合藥及燒灼等措施都一起上，結果好轉了（一般不會痊愈），你能說這個病就一定是真菌性角膜潰瘍嗎？

今天講一下細菌性角膜潰瘍的診治。

大部分細菌性角膜炎的臨床表現并不典型，住院病例培養結果部分呈陰性，這與患者個人體質、發病原因及是否已使用抗菌藥均有密切關系。細菌性角膜潰瘍常可分為G+、G-以及比較少見的放線菌及分枝桿菌。不同菌種臨床表現和特征都明顯不同。

G+:表現為局部的圓形或橢圓形潰瘍，伴有邊界分明的灰白色基質浸潤，病灶周圍角膜上皮水腫。其膿液多為較濃的粘稠樣分泌物。

G-：表現為快速發展的角膜液化壞死。裂隙燈下可見潰瘍邊界清，潰瘍面凹陷，表面有透明粘液樣分泌物。往往較難治愈，有的因為難治而被誤診為真菌性角膜潰瘍，但真菌性角膜潰瘍的菌絲苔被是干燥樣、皮革樣略隆起的灰白色壞死樣物。

奈瑟菌屬：來勢兇猛，發展迅速，眼瞼、結膜高度水腫和大量膿性分泌物，角膜上皮潰瘍。

放線菌及分枝桿菌：對多種抗菌素耐藥，難治性角膜炎，與真菌難以區分。

既往臨床常見的多為G+菌感染，特別是金葡菌，但近年來隨著抗菌素的濫用及中老年人糖尿病等發病率的增多，G-菌已超過G+菌，特別是表皮葡萄球菌的感染較為常見。

下面以幾張照片加以說明，這些照片部分是從網上搜集來的資料，部分是本人的患者照片。細菌性角膜炎藥物治療原則

迅速殺滅角膜內的細菌

抑制角膜組織的破壞和溶解

促使角膜上皮和角膜基質修復致病菌不明的治療方案：

輕中度氟喹諾酮或氨基糖苷

重度氟喹諾酮+頭孢類

氨基糖苷+頭孢類

聯合用藥混合感染、脅同增效、減少耐藥

如何防止耐藥：面對細菌耐藥的挑戰，近年來提出了2個新概念：

MPC（mutantpreventionconcentration,MPC):防耐藥突變選擇濃度；

MSW(mutantselectionwindow,MSW):耐藥突變選擇窗。

當藥物濃度低于MIC或高于MPC時，細菌不會出現耐藥選擇。這兩個濃度之間即為MSW。

方法：高濃度、高頻次、最短期用藥，減少副作用今日再探討一下病毒性角膜炎的問題。病毒性角膜炎可能是眼科最常見的角膜炎。病毒性角膜炎主要包括：

腺病毒:流行性角膜結膜炎

單純皰疹病毒：HSV-I和HSV-II

帶狀皰疹病毒：

E-B病毒

其中以單皰病毒性角膜炎（HSK）致盲率最高。

病毒感染是絕大部分人群都曾經遇到的大概率事件。但是感染后復發并形成病毒性角膜炎卻并不是常見的事。這取決于幾方面因素互相斗爭的結果。

首先，病毒會變異，變異后的毒株有弱毒株和強毒株之分，弱毒株得到清除，強毒株容易導致持續感染或潛伏感染。

其次，個體體質有差異，同一個體不同時期抵抗力有差異。因此，感染期間體質較弱時，病毒不易全部清除，導致潛伏感染。潛伏感染的病人，體質強時不易發病，如果遇到感冒、疲勞等誘因時，容易導致復發，形成病毒性角膜炎。

這就是病毒性角膜炎感染和復發的機理，了解到這個相對簡單的機理，有助于我們的診斷和治療。

流行性角結膜炎往往具有較強傳染性，其具有季節性及聚集暴發的特點。臨床診斷相對較易，治愈后一般不留后遺癥。但不知大家感覺如何，今年的流行性角結膜炎相對往年較重，因此導致視力下降及遷延不愈而住院的病人較往年要多的多。可能為病毒變異的結果。

我們最棘手的還是HSK。

HSK的病理過程：

1、病毒直接損害；2、病毒引起的免疫性損害。

原發與復發。原發多與直接損害密切相關，復發則多有免疫性因素。原發治療不徹底或抵抗力差，可形成潛伏感染，最終導致復發。

按角膜受染部位分型：

上皮型：點狀樹枝狀地圖狀

基質型：

內皮型：

混合型：

上皮型的病程:點狀上皮浸潤型->樹枝狀上皮浸潤型->地圖狀、盤狀上皮缺損型->變性泡疹性角膜炎（持續上皮缺損型）

臨床表現：散在分布點狀上皮下浸潤及混濁，受染上皮脫落，成樹枝狀上皮缺損，繼續發展，樹枝狀上皮缺損出現融合，形成地圖狀上皮缺損。臨床畏光、流淚、