抗苗勒管激素在卵巢反應(yīng)性中的應(yīng)用

隨著科學技術(shù)的成熟，ivf-et廣泛用于治療不孕癥。卵巢對外源性促性腺激素(Gn)刺激的反應(yīng)性對ART成功與否起著重要作用。卵巢低反應(yīng)發(fā)生率約10%。因此,在開始這項費用昂貴,技術(shù)復雜的侵入性操作前,預測卵巢反應(yīng)性十分重要。既有利于從療效角度篩選患者,以制定個體化治療方案;又可作為病因診斷,部分解釋不明原因不孕患者的病因。抗苗勒管激素(anti-Müllerianhormone,AMH)僅由卵巢內(nèi)竇前及小竇卵泡的顆粒細胞分泌,它可間接反映卵巢儲備——卵泡池內(nèi)始基卵泡數(shù)量。本研究采用回顧性分析,探討ART中血清AMH作為卵巢反應(yīng)性新的預測指標的可能性及其應(yīng)用價值。1治療方法及預測指標1.1研究對象及分組1.1.1一般臨床資料2006年8月~11月,湘雅醫(yī)院生殖中心第一次接受IVF-ET治療的80對不孕夫婦。平均年齡32.1±3.8歲(23~43歲),平均不孕6.1±3.2年(1~15年)。納入標準:(1)有正常月經(jīng)周期(25~35天);(2)雙側(cè)卵巢存在。排除標準:(1)近3個月內(nèi)曾服用甾體類激素藥物治療;(2)患有影響卵巢排卵,促性腺激素及甾體類性激素分泌、清除及代謝類疾病。1.1.2分組標準及促排卵方案周期獲卵數(shù)≤5枚,用藥后發(fā)育卵泡<3枚或因?qū)-FSH無反應(yīng)而放棄治療為“取消”,均為卵巢低反應(yīng)組;周期獲卵數(shù)>5枚為卵巢反應(yīng)正常,周期獲卵數(shù)>15枚為卵巢高反應(yīng)。為便于統(tǒng)計卵巢高反應(yīng)歸為卵巢正常反應(yīng)組。采用本中心常規(guī)改良短方案進行控制性超排卵治療。1.2方法1.2.1標本采集于月經(jīng)次日9時空腹抽取肘靜脈血4ml,離心吸取上清保存待測。1.2.2血清激素檢測及竇卵泡計數(shù)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清AMH(試劑盒由美國DSL公司提供)。化學免疫發(fā)光法檢測血清FSH、LH、E2、T、PRL(E170全自動化學免疫發(fā)光儀及相應(yīng)試劑盒由瑞士ROCHE公司提供),嚴格按試劑盒說明操作。用超聲診斷儀頻率50Hz,于月經(jīng)第2天對所有患者行消毒陰道超聲檢查。二維超聲計數(shù)竇卵泡(直徑>2mm卵泡)。1.3統(tǒng)計學處理用SPSS11.5軟件。數(shù)值以xˉ±sxˉ±s表示,卵巢低反應(yīng)組與正常反應(yīng)組組間均數(shù)用獨立樣本t檢驗。各項預測指標與卵巢反應(yīng)性行相關(guān)性及多元線性回歸分析,相關(guān)性用Spearman相關(guān)系數(shù)表示。血清AMH及其他預測指標作受試者工作特征曲線(ROC曲線)。依據(jù)ROC曲線確定AMHCut-off值,評價其預測價值。檢驗水準α=0.05。2兩組患者血清h、t、prl的差異低反應(yīng)組14例,其中取消2例;正常反應(yīng)組66例。兩組不孕年限、體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)、基礎(chǔ)血清E2、LH、T、PRL均無顯著差異(P>0.05),表明兩組有可比性,見表1。2.1兩組amh比較卵巢低反應(yīng)與正常反應(yīng)組的基礎(chǔ)血清FSH、AMH、AFC、FSH/LH及年齡、成熟卵子數(shù)、Gn總量、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均有顯著差異(P<0.05)。兩組基礎(chǔ)血清AMH水平分別為0.38±0.27ng/ml及2.10±1.25ng/ml。低反應(yīng)組AMH水平明顯低于正常反應(yīng)組。年齡、Gn總量、成熟卵子數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)組間差異,見表2、表3。2.2血清alh與卵數(shù)、gn劑量的相關(guān)分析基礎(chǔ)血清AMH及各預測指標與獲卵數(shù)、Gn用量密切相關(guān)。以AMH與獲卵數(shù)、Gn總量相關(guān)性最高,見表4。2.3多元線性回歸擬合各相關(guān)因素引入多元線形回歸方程,復相關(guān)系數(shù)r=0.793,決定系數(shù)r2=0.630。方程經(jīng)F檢驗P=0.000,所擬合的多元線性回歸方程有統(tǒng)計學意義。基礎(chǔ)血清AMH、FSH、FSH/LH、AFC、年齡的標準回歸系數(shù)β分別為0.483、-0.098、-0.065、0.292、-0.035。對獲卵數(shù)影響最大的為AMH。2.4amh預測結(jié)果及陽性預測值各項預測指標作ROC曲線:基礎(chǔ)血清AMH、FSH、FSH/LH及AFC的曲線下面積(ROCAUC)分別為0.961、0.184、0.192、0.781。AMH預測診斷卵巢低反應(yīng)的價值最大。獲卵數(shù)<5枚的AMHCut-off值取0.562ng/ml,其靈敏度達96%,特異性86%。以AMH≤0.562ng/ml作為陽性標準,AMH(+)13例,其中發(fā)生卵巢低反應(yīng)12例,其陽性預測值92.3%(12/13)。AMH(-)67例,卵巢正常反應(yīng)65例,其陰性預測值97%(65/67)。3討論3.1超家族amh的分離和測定抗苗勒管激素又稱苗勒管抑制物(Müllerianinhibitingsubstance,MIS),屬于轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforminggrowthfactor-β,TGF-β)超家族。出生后AMH由卵巢顆粒細胞分泌,在卵泡發(fā)育過程中有特異性表達模式。血清AMH直接由卵巢竇前及小竇卵泡的顆粒細胞分泌。Kevenaar等動物實驗發(fā)現(xiàn),小鼠血清AMH水平與始基卵泡數(shù)量密切相關(guān),其水平可間接反映卵巢內(nèi)始基卵泡數(shù)量。放化療對女性卵巢毒性主要是使始基卵泡大量喪失。Lie等研究了接受過化療的25例腫瘤患者,分別測定其化療前后AMH水平,發(fā)現(xiàn)治療后AMH明顯低于治療前,表明AMH可以靈敏地反映始基卵泡數(shù)量。3.2基礎(chǔ)血清fsh、afc、amh、gn的變化對卵巢反應(yīng)的預測ART中卵巢對Gn反應(yīng)性降低的最主要原因是卵巢儲備降低—卵巢內(nèi)始基卵泡數(shù)量減少。ART成功的關(guān)鍵因素之一是采取最佳控制性超排卵(COH)方案,以獲得數(shù)量適中的優(yōu)質(zhì)卵子及胚胎。本研究顯示,卵巢低反應(yīng)組的年齡較正常組大,COH后成熟卵子數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)顯著減少。卵巢儲備雖隨年齡增長逐漸降低,但其下降速度有明顯的個體差異。2005年vanRooij等對正常排卵的81位婦女隨訪4年后檢測血清AMH、FSH、E2、INHB、AFC水平,血清AMH水平明顯下降,而其他指標無明顯改變。不僅表明血清AMH隨年齡增加而下降,而且表明AMH較其他指標靈敏。實際年齡不等于卵巢生物年齡,因此,女性年齡不能成為評價卵巢儲備的絕對指標。本研究中年齡超過38歲4例,COH后都取了卵。而2例取消的病例年齡分別為27歲和35歲。目前臨床常用預測卵巢反應(yīng)性的傳統(tǒng)指標有基礎(chǔ)FSH,FSH/LH及AFC。本研究顯示,其對預測卵巢反應(yīng)性有一定意義。隨年齡增長,卵巢內(nèi)竇卵泡數(shù)量減少,基礎(chǔ)血清FSH水平升高。因垂體對卵巢反應(yīng)不良的適應(yīng)性反應(yīng)——促性腺激素釋放激素(gonadotropinreleasinghormone,GnRH)代償性增高,繼而引起FSH水平增高。Abdalla等在2057例IVF/ICSI周期中行基礎(chǔ)FSH檢測發(fā)現(xiàn),基礎(chǔ)FSH水平增高組獲卵數(shù)及獲胚數(shù)明顯減少。本研究顯示,卵巢低反應(yīng)組基礎(chǔ)FSH水平明顯高于正常反應(yīng)組。生理狀態(tài)下隨著卵巢儲備功能降低,基礎(chǔ)FSH和LH均上升,而FSH水平升高更顯著。因此,卵巢儲備能力降低首先表現(xiàn)為基礎(chǔ)FSH/LH比值升高,且比基礎(chǔ)FSH升高出現(xiàn)得更早。Mukher等認為,基礎(chǔ)血清FSH/LH>3.6作為預測卵巢功能降低的指標,靈敏度85%,特異性95%。基礎(chǔ)血清FSH/LH比值是評價卵巢功能的良好指標之一。本研究也顯示,兩組間基礎(chǔ)血清FSH/LH比值有統(tǒng)計學差異。但血清FSH、LH由垂體分泌,它僅是反映卵巢儲備的間接指標,且受下丘腦-垂體-卵巢性腺軸調(diào)節(jié),其水平呈周期性波動,僅早期卵泡水平才能較準確地反映卵巢儲備狀態(tài),標本采集需特定時間。患者和臨床醫(yī)生都會感到很不方便。卵巢儲備取決于處在靜止期的剩余始基卵泡池的大小,來源于生長階段的竇卵泡數(shù)能反映剩余始基卵泡的數(shù)量即卵巢儲備。我們用此原理評估卵巢儲備功能。竇卵泡數(shù)量是指在卵泡早期陰道超聲觀測到<10mm的卵泡數(shù)量。Bancsi等認為,卵巢竇卵泡數(shù)量是預測卵巢反應(yīng)不良的最好指標。本研究也認為,卵巢竇卵泡數(shù)量能夠預測卵巢反應(yīng)性。AFC雖能直接反映卵巢竇卵泡數(shù)量,但需要額外的超聲設(shè)備。超聲僅能顯示>2mm的竇卵泡,無法顯示大劑量Gn刺激下可繼續(xù)發(fā)育的竇卵泡;而且對檢測醫(yī)生的經(jīng)驗有一定要求,結(jié)果易受醫(yī)生主觀因素影響,因此,在一定程度上降低了其預測的靈敏度。ART中卵巢低反應(yīng)一方面反映COH后獲卵數(shù)少,另一方面,COH中使用Gn總量相應(yīng)增加。本研究顯示,卵巢低反應(yīng)與正常反應(yīng)組,基礎(chǔ)血清FSH、FSH/LH、AFC、AMH及Gn總量在組間均有統(tǒng)計學差異。直線相關(guān)分析顯示各預測指標與獲卵數(shù)、Gn總量均顯著相關(guān)(P<0.05)。其中AMH的相關(guān)性最高(r=0.776,r=-0.422)。同時多元線性回歸分析顯示,AMH對獲卵數(shù)影響最大(β=0.483)。意味著檢測基礎(chǔ)AMH可更靈敏地反映卵巢儲備情況,預測卵巢反應(yīng)性。有研究表明,ART中基礎(chǔ)AMH較FSH,FSH/LH、AFC更能預測卵巢的反應(yīng)性。與本研究結(jié)論相同。研究報道,整個月經(jīng)周期中血清AMH水平無明顯波動,且不受外源性激素影響。檢測時標本采集不受時間限制,臨床中醫(yī)生和患者都方便。3.3基礎(chǔ)血清amh與coh治療的相關(guān)性本研究繪制ROC曲線顯示,基礎(chǔ)血清AMH曲線下面積最大,ROCAUC為0.961。表明4項指標預測卵巢反應(yīng)性,基礎(chǔ)血清AMH的診斷價值最高。據(jù)ROC曲線圖卵巢低反應(yīng)的AMHCut-off值為0.562ng/ml,其靈敏度96%,特異性86%。本研究中13例患者基礎(chǔ)血清AMH≤0.562ng/ml,其中12例COH后獲卵數(shù)<5枚,其陽性預測值92.3%,陰性預測值97%。這意味著基礎(chǔ)AMH≤0.562ng/ml者92.3%屬于卵巢反應(yīng)不良。這為臨床從療效角度篩選患者提供了有利的參考依據(jù)。總之,本研究顯示,基礎(chǔ)血清AMH水平與COH治療后的卵巢反應(yīng)性密切相關(guān),相關(guān)性高于目前其他臨床常用