射頻消融術治療無冠竇房性心動過速的方法學特點

動脈無冠狀位的存活動過速（無冠狀位的存活率）在非典型心律失?；颊咧泻苌僖?。無冠竇房速發(fā)作時于前間隔希氏束附近可標測到相對提前的心房A波,術者易以此為靶點消融治療。多次反復放電不僅難以成功,而且易損傷房室結和希氏束,增加發(fā)生房室傳導阻滯的風險。本研究旨在探討射頻消融術治療無冠竇房速的方法學特點。1對象和方法1.1患者性別、年齡及藥物代謝入選14例,均為2005-07-2011-01期間經主動脈無冠竇內及附近行射頻消融術治療成功的房速患者,其中男5例,女9例,年齡23～70(52±16)歲,陣發(fā)性心動過速病史6～22年,曾口服1～3種抗心律失常藥物,起初尚能減少心動過速發(fā)作,但后來逐漸無效。12例靜脈注射普羅帕酮或維拉帕米、2例靜脈注射胺碘酮可終止房速發(fā)作。入院常規(guī)體檢、X線胸片、超聲心動圖檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯器質性心臟病證據。1.2房速誘發(fā)心動過速所有患者術前均停用抗心律失常藥物5個半衰期以上,并簽署知情同意書。術中患者取仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾、穿刺后經左鎖骨下靜脈或右頸內靜脈送入6F10極標測電極至冠狀靜脈竇,經雙側股靜脈送入標測刺激電極分別至右室心尖,右心耳和希氏束。其中5例采用三維電生理標測系統(tǒng)建模(EnSite3000NavX)行常規(guī)電生理檢查。在基礎狀態(tài)下于心房、心室分級行遞增和(或)期前程序刺激誘發(fā)心動過速,必要時靜脈滴注異丙腎上腺素(2～5μg/min)。重復相同誘發(fā)方式3次,每次都能誘發(fā)出心動過速,以此確定誘發(fā)模式或窗口。通過希氏束逆?zhèn)鞑粦谛氖移陂g收縮刺激(RS2)、希氏束旁刺激、心室快速起搏和期前刺激等電生理檢查確定為房速,并排除房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速。6例首先經股靜脈途徑送入消融導管至右房直接標測最早心房激動點,其中4例于右房前間隔希氏束后上區(qū)域測及“最早”激動點進行消融,但未成功;6例中有5例經房間隔穿刺采用三維多腔建模標測房速,但在左房未測及早于右房的激動點。之后該6例都經過右股動脈送入消融導管逆行至主動脈根部無冠竇內(造影證實)標測到最早激動點進行消融取得成功。其余8例直接經過右股動脈送入消融導管至無冠竇內標測到最早激動點消融成功。消融時預設溫度50～55℃,能量20～40W。房速發(fā)作時放電消融,10s內心動過速終止為有效靶點,出現(xiàn)有效靶點后繼續(xù)在有效靶點處鞏固消融100～120s。消融成功終點:在基礎和靜脈滴注異丙腎上腺素(2～5μg/min)狀態(tài)下重復術前確定的誘發(fā)模式或窗口,房速均不能被誘發(fā)。選取房速發(fā)作時12導聯(lián)心電圖和竇性心律時12導聯(lián)心電圖,比較二者P和P′波形態(tài)變化。門診定期隨診或電話隨訪。1.3統(tǒng)計處理計量資料以xˉ±sxˉ±s表示,配對資料比較采用t檢驗。2結果2.1竇性心律時p時限14例患者中11例有完整的竇性心律和發(fā)作時12導聯(lián)同步心電圖,顯示房速發(fā)作時12導聯(lián)P′波與竇性心律時的P波形態(tài)有一定的差異:①房速發(fā)作時P′波時限[80～98(83±4)ms]明顯短于竇性心律時P時限[95～120(106±9)ms],P<0.05;房速時P′波振幅[0.1～0.2(0.14±0.03)mV]與竇性心律時P振幅[0.15～0.25(0.15±0.05)mV]比較二者間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。②V1導聯(lián)P′波可呈負正雙向(7例)、負向(2例)、正向(1例)、等電位(1例);Ⅰ、aVL導聯(lián)P′波正向(7例)、負向(1例)、負正雙向(2例)、等電位(1例);Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)P′波呈負正雙向各5例、7例和6例,也可呈正向、負向或等電位線,見圖1。2.2房速發(fā)作和心動過速14例患者在基礎狀態(tài)下行心房分級遞增和(或)期前程序刺激都可誘發(fā)出持續(xù)、單一形態(tài)的心動過速。心動過速發(fā)作時心房內的激動順序呈向心性,希氏束處的A波領先于其他部位的心房激動,見圖2。房速周長為280～390(354±35)ms,心房快速起搏均可終止心動過速。房速發(fā)作時右房激動標測顯示最早激動區(qū)域位于前間隔希氏束附近,較冠狀靜脈竇近端激動提前(46±11)ms,5例穿房間隔標測者左房前間隔區(qū)域最早激動點與希氏束相對應(未記錄到希氏束電位),但較右房最早激動晚3～7(4±2)ms。房速發(fā)作時3例呈房室文氏遞減傳導,而心室快速起搏和期前刺激之后,房室傳導關系無變化;11例呈1∶1傳導患者希氏束逆?zhèn)鞑粦谠谛氖移谇笆湛s刺激不能提前激動心房,希氏束旁起搏體表QRS異常增寬,室房逆?zhèn)鲿r間長于右室心尖刺激時的室房逆?zhèn)鲿r間,其中7例心動過速時心室快速刺激產生室房1∶1逆?zhèn)鲓Z獲心房,停止刺激后心動過速繼續(xù)進行出現(xiàn)A-A-V現(xiàn)象。2.3主動脈品人格機構4例首先于右房前間隔希氏束區(qū)域測及最早激動點進行消融,其中2例反復消融均不能終止心動過速,并且在消融時1例出現(xiàn)一過性PR間期延長,1例出現(xiàn)Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯。另外2例僅使心動過速一過性終止,停止消融后心動過速仍可被誘發(fā)。10例患者在右房標測后,直接經右股動脈將消融導管送至主動脈根部無冠竇內標測,先前于右房前間隔消融不成功的4例患者也改為無冠竇內標測消融。14例于無冠竇內激動標測最早心房激動A波較希氏束A波提前(10.8±7.2)ms,先于體表心電圖P波提前(20.8±7.2)ms,見圖2。11例于無冠竇內最早心房激動點處(造影證實,見圖3)消融,放電3～9s房速終止,繼續(xù)鞏固放電達到消融終點。放電中無交界區(qū)心律和PR間期延長。2例將消融導管送至主動脈根部,盡管在無冠竇內標測到先于體表心電圖P波20～30ms的A波,但反復放電消融僅使心動過速一過性終止,停止消融后約10min心動過速仍可被誘發(fā),故將消融導管改送至希氏束附近和左房前、中間隔區(qū)域反復標測消融,但仍不能消融成功。最終于右前間隔希氏束后上方與無冠竇相對應處,放電5s房速終止,繼續(xù)鞏固放電達到消融終點。見圖4。2.4術后護理所有患者門診定期隨診3～10個月,之后電話隨訪4～30個月。14例患者均無房速復發(fā),也無手術相關并發(fā)癥。3房速發(fā)作時,動脈無冠竇內標測的價值有限起源于主動脈的無冠竇房速發(fā)作時,心腔內心電圖呈現(xiàn)以希氏束逆?zhèn)鰽波領先的向心性心房逆?zhèn)骷禹樞?。因?在確診房速前需要與間隔部位旁道逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭舆^速和房室結折返性心動過速相鑒別。本組14例患者心動過速發(fā)作時心腔內心電圖均呈現(xiàn)上述特點。呈1∶1房室傳導11例患者希氏束逆?zhèn)鞑粦谛氖移陂g收縮刺激和希氏束旁起搏檢查結果,均可排除存在間隔旁道可能性,而心室快速刺激拖帶心動過速后,房室傳導出現(xiàn)A-A-V現(xiàn)象可確診房速。3例發(fā)作時房室呈文氏遞減傳導,而心室快速起搏和期前刺激之后,房室傳導關系無變化,可以排除房室折返性心動過速,同時也不符合房室結折返性心動過速伴房室2∶1或文氏遞減傳導的特點。以上均符合房速的電生理特點。最終在主動脈根部無冠竇及附近進行消融成功,進一步證實該14例患者為主動脈根部無冠竇房速。起源于主動脈的無冠竇房速近年來才開始被人們認識,有關其體表心電圖的觀察報道許多研究并不一致。本研究顯示房速發(fā)作時,心電圖P′波時限明顯短于竇性心律時P波時限,該特點與許多報道一致,成為無冠竇房速患者發(fā)作時的重要心電圖表現(xiàn)(提示為間隔部位的房速)。而P′波形態(tài)與一些報道相比有較大的變異,故其診斷無冠竇房速價值有限。分析原因,考慮無冠竇是3個主動脈竇中最靠后的一個竇,位于二尖瓣和三尖瓣環(huán)之間的上部,左、右房之間的前間隔旁區(qū)域。竇性心律時沖動從竇房結發(fā)出,首先激動右房之后激動左房,整個心房完全激動所需時間長。無冠竇房速發(fā)作時,沖動從前間隔區(qū)域向左右房同時傳導,整個心房完全激動所需時間短。因此P′波時限明顯短于竇性心律時P波時限。無冠竇位于希氏束區(qū)的后上方,其右側緊鄰房間隔的右房壁,左側靠房間隔的左房壁。解剖上居左右房之間,且更靠近右房的希氏束區(qū)域,而離左房的前間隔區(qū)略遠。因此本研究中房速發(fā)作標測時各部位最早激動時間比較顯示:無冠竇激動先于右房,左房間隔激動略晚于右房。該現(xiàn)象與國內外相關報道一致。主動脈根部居心臟中心,與周圍的心臟重要結構關系十分密切。在主動脈根部無冠竇標測時,術者不僅應該了解正常的解剖結構,還應該了解解剖變異和周圍相鄰結構所致的標測電位的細微變化。雖然目前尚未見到在無冠竇內標測消融房速引起傳導系統(tǒng)損傷的報道,但曾有學者采用在無冠竇的主動脈瓣上射頻消融阻斷希氏束的方法治療心房顫動伴快速心室反應的患者。因此在消融前和放電期間應仔細觀察影像,同時密切注意心腔內心電圖和消融靶圖的變化,以免損傷正常傳導系統(tǒng)。分析本組資料中成功消融靶點的心腔內心電圖顯示:①無冠竇的心房波領先希氏束;②心房波略大于心室波或心房波與心室波振幅相近;③無希氏束電位;(4)消融放電10s內終止房速。上述特點與國內外相關報道基本一致。目前國內外的有關研究顯示一些前間隔局灶性房速的病灶可能更鄰近于主動脈無冠竇。本研究進一步證實這一觀點。其中4例患者在右房希氏束附近消融失敗后,經主動脈無冠竇內消融成功。因此對于右房希氏束部位心房激動領先的房速,如果在右房房間隔處消融不成功或未能標測到理想靶點,應盡早選擇動脈無