婦科生殖內分泌與抗苗勒管激素

苗族管是胚胎早期的原始繁殖管道。男性的苗族管退化，女性的苗嶺管充分發育，最終形成女性的棲息地。促使苗勒管退化的激素稱為抗苗勒管激素(anti-Müllerianhormone,AMH),它的作用已不再局限于婦科生殖內分泌領域,而是更多地表現出與婦科腫瘤之間密切的相關性,諸如診斷、治療、預后評價及復發監測等方面。1tgf-AMH又名苗勒管抑制素(Müllerianinhibitingsubstance,MIS),是轉化生長因子β(transforminggrowthfactor-β,TGF-β)超家族中的成員之一,僅表達于性腺,具有促使苗勒管退化、參與早期性器官的定向分化、參與女性始基卵泡的起始募集和優勢卵泡的選擇及抑制顆粒細胞生長等作用。AMH的血清水平在嬰兒期最高,在青春期下降,在整個成年期保持相對穩定,絕經期后則幾乎無法檢出［1］。2amh和細胞瘤tcg，tc2.1gct的預后GCT屬于卵巢性索間質腫瘤,占全部卵巢腫瘤的3%~6%,占卵巢惡性腫瘤的5%~10%,占卵巢性索間質腫瘤的80%。GCT惡性程度較低,整體預后較好,5年生存率約90%;其中約90%的病例為臨床Ⅰ期,故預后判斷困難［2］;且接近25%的患者有復發,以遠期復發及轉移為主,復發病例的病死率偏高。基于復發患者較差的預后,對于最初發現時即為疾病晚期的患者,我們有必要正確認識和應用GCT重要的血清標志物,其中AMH是公認的GCT最佳血清標志物［3］。2.2gct分子標志物的結構表達關于AMH和GCT診斷相關性的一系列實驗室和臨床研究已相繼開展。為了研究AMH可否作為起源于性腺的GCT特定標志物,以區別其他原發性或轉移性腫瘤,Rey等［4］進行了一項研究,結果表明:成人型和幼年型GCT中AMH表達均為陽性;而其他性腺及性腺外腫瘤則無AMH表達,正是這部分陽性反應細胞使GCT與其他不同來源的性腺腫瘤得以區分。Kitahara等［5］進行的一項評估AMH作為GCT的分子標志物可行性的實驗研究結果表明:GCT組的AMH水平顯著高于對照組,而同時進行測定的其他激素如雌激素、孕激素及睪酮水平則與對照組比較差異無統計學意義。以上研究結果提示AMH與GCT具有顯著的相關性。2.3amrta表達動力學gct和amh/5的表達,主要表現為研究發現AMH的作用主要是通過顆粒細胞膜上的AMHRⅡ實現的。Long等［6］通過免疫組織化學及原位雜交方法對轉基因大鼠的早期卵巢GCT進行的研究發現:在腫瘤的細胞膜上檢測到AMH及其受體的mRNA,且兩者均有100%的陽性表達率。Anttonen等［7］在結合大量GCT的組織樣本后發現:AMHRⅠ、AMHRⅡ及下游產物Smad1/5在GCT中被表達和激活,而在幾乎96%的GCT樣本中檢測到AMHRⅡ的表達。Song等［8］在對一項良性、交界性及惡性卵巢腫瘤中AMHRⅡ表達情況的研究中發現:AMHRⅡ蛋白和mRNA在良性卵巢腫瘤中弱表達(約45.45%),在交界性卵巢腫瘤中的表達率分別為77.78%和55.56%,在惡性卵巢癌中的表達率為70%和75%;而在惡性卵巢腫瘤中,性索間質腫瘤中AMHRⅡ蛋白和mRNA的表達率最高,其次是惡性生殖細胞瘤和上皮性卵巢癌(epithelialovariancancer,EOC)。2.4amh表達的調節作用多項分析表明AMH與GCT的腫瘤大小及分化程度具有獨立相關性。Anttonen等［7］研究發現:AMH的表達水平與腫瘤的大小呈負相關;無論在mRNA還是蛋白水平,小鼠及人的GCT均有腫瘤較大者AMH表達水平較低的證據。在另一項80例樣本的研究［9］中發現了相似的情況,直徑超過10cm的GCT中AMH表達水平降低的占87%(P=0.0025);進一步的實驗發現,AMH可以抑制顆粒細胞的增殖和卵泡對促卵泡激素(folliclestimulatinghormone,FSH)的敏感性,而AMH的表達水平降低使得顆粒細胞逃離了增殖調控,從而導致了AMH低表達與GCT直徑變大相關的實驗結果。同時有研究［10］顯示:AMH在高、中分化組的陽性表達率明顯高于低分化組,提示AMH低表達可能與卵巢GCT預后較差相關。2.5amh在gct患者術后隨訪中的地位AMH除了在GCT的診斷及預后評價中具有重要作用外,還可作為術后療效評估及復發監測的血清標志物。AMH在卵巢GCT中的表達可成倍增長,手術切除后則無法測出或降為極低水平［11］。而且AMH表達水平的升高要早于腫瘤臨床復發至少16個月,故也可作為腫瘤復發的血清標志物［12］。Ball等［13］研究發現,盡管大部分GCT也表達抑制素α,但是AMH有相對長的半衰期,故在血清中的濃度較抑制素α更加穩定。同時,考慮到GCT常出現遠期復發和轉移,臨床上必須重視對GCT患者的術后隨訪,隨訪中AMH表達水平升高可以作為評估GCT復發的可靠指標［14］。綜上所述,關于AMH作為GCT血清標志物的建議如下:①在76%~93%的GCT患者的血清中發現AMH高表達。②AMH水平在GCT患者術后幾日內即降至正常。③殘留病灶中AMH水平持久不變。④當雙側卵巢切除后血清中必定檢測不到AMH水平,否則即使AMH水平很低也預示著病灶殘留。⑤如果術后血清中AMH水平升高則提示臨床復發,需要進行臨床或影像學檢查。⑥術后5年內至少每6個月進行一次AMH檢測,晚期復發(最初治療后30年)也不能忽視。⑦幼稚型GCT1年內復發多在最初診斷后的5~6個月,故術后應每月監測AMH水平［15］。3amh和eoc3.1eoc治療方式卵巢腫瘤主要來源于卵巢上皮細胞,其惡性腫瘤稱為EOC。目前對EOC主要采用以手術為主、化療為輔的治療策略。雖然化療藥物在不斷發展,但不良反應仍然很大,且容易耐藥,因此尋找EOC治療的新藥成為臨床研究的重點。3.2外源性amh作藥物治療AMH可介導苗勒管的退化,而EOC被認為起源于第二苗勒管系統,從而使其成為AMH合乎情理的作用靶點［16］,并有望成為針對EOC的抗腫瘤藥物之一。Stephen等［17］研究發現,將人類卵巢腫瘤細胞植入免疫抑制的小鼠并給予重組AMH后2~3周,腫瘤明顯縮小,故認為是外源性AMH可抑制體內腫瘤細胞的生長。AMH如果成為臨床抗腫瘤藥物,其優勢顯著。作為天然的抑制劑,AMH僅作用于表達特定受體的靶細胞,故不像其他化療藥物,AMH的不良反應相對較少,如果AMH可以與細胞毒性藥物結合作用,則有可能降低每種單藥的劑量,從而使總體不良反應減少、治療效果更佳。同時,某些對化療藥物耐藥的腫瘤,AMH治療可能有效。3.3amh對細胞生長和凋亡的影響AMH對EOC的抑制作用也是通過AMHRⅡ介導。事實上,在一系列卵巢腫瘤細胞系中均已在轉錄和翻譯水平上監測到AMHRⅡ。Chang等［18］在卵巢癌細胞株IGROV-1中檢測到AMHRⅡ的表達,并證實AMH可以抑制IGROV-1的侵襲和轉移。Masiakos等［19］研究表明:表達AMHRⅡ的EOC細胞系中幾乎大部分細胞的生長可以被外源性重組AMH抑制,支持AMH結合AMHRⅡ后可抑制卵巢惡性細胞生長的推斷。至于AMH結合受體后引起細胞抑制的作用機制,大部分觀點認為AMH是通過使細胞受阻于細胞周期的G1期并最終導致凋亡而實現的。體外實驗［20］發現:EOC細胞株OVCAR8表達AMHRⅡ,并通過p16蛋白的正調節機制介導了AMH對細胞的抑制作用。作為細胞周期依賴性蛋白激酶(cyclin-dependentkinase,CDK)抑制劑成員之一,p16通過抑制激酶活性調節細胞周期,并可以阻斷細胞周期進程和調節凋亡,具體作用機制還有待進一步探究。總之,通過受體介導機制,AMH對EOC細胞可以產生抑制作用,但能否應用于EOC的臨床治療仍需深入的實驗及臨床研究。4amh在調節作用非pv細胞中的作用,主要表現為宮頸癌是婦科的常見腫瘤,也是迄今為止惟一找出致病原因的腫瘤,大部分宮頸癌是由于感染了高危型人乳頭瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)引起的。盡管宮頸刮片的普及使宮頸癌的病死率逐年下降,但宮頸癌仍然是威脅女性健康的一大殺手。由于宮頸和卵巢上皮同樣起源于苗勒管組織,我們推測宮頸腫瘤細胞也能被AMH作用。事實證明,很多的宮頸腫瘤細胞表達AMHRⅡ,而且AMH既可抑制HPV相關性宮頸癌細胞,也可以抑制非HPV相關性癌細胞。Hwang等［21］研究表明,HPV16型相關的宮頸癌細胞譜(CaSki和SiHa)及非HPV相關的宮頸癌細胞譜(C33A)中均發現了AMHRⅡ的表達,并且AMH可以抑制宮頸癌細胞的生長并介導宮頸癌細胞的凋亡。此外,通過全基因組表達譜分析,我們得到了CaSki細胞中AMH的一種分子特性:共有1690個基因顯著表達AMH,其中21個與細胞周期相關,13個與凋亡相關,52個與腫瘤途徑相關。上述研究表明,在體外實驗中,AMH可以抑制宮頸癌細胞的生長、促進宮頸癌細胞的凋亡,故AMH有可能成為宮頸癌的一種有效的靶向治療方法。更重要的是,正常宮頸細胞中也表達AMHⅡ型受體,使得AMH成為宮頸癌預防性治療藥物的設想成為可能。類似在卵巢腫瘤細胞株OVCAR8中的情況,AMH抑制宮頸癌細胞的作用也與p16腫瘤抑制蛋白相關。Hwang等［21］的實驗還發現,在宮頸癌細胞株經AMH處理后的早期階段,p16和p107的表達增加,而E2F2和E2F3的表達下降;晚期階段則出現E2F4和E2F5表達減少。總之,只有從分子機制上正確認識了AMH對腫瘤細胞的作用,才