膽囊癌

Carcinomaofthegallbladder一、定義是指發生在膽囊的癌性病變，以膽囊體和底部多見。在所有癌癥中所占比例不高，但在膽道系統惡性腫瘤中較常見。發病年齡多集中在＞50歲老年人，女性發病率是男性的3~4倍。二、膽囊癌相關病因

及發病機制

1、膽囊結石---密切相關膽囊癌患者伴膽囊結石的占70%-90%膽囊結石發展到膽囊癌需10-15年膽囊結石患膽囊癌危險程度增高10-15倍結石直徑＞3cm比直徑＜1cm風險高8-10倍2、慢性膽囊炎3、膽囊空腸吻合術后4、“瓷化”膽囊5、膽囊腺瘤樣息肉（直徑1cm以上惡變率高）6、肝胰管結合部異常7、潰瘍性結腸炎膽囊腺肌增生癥-----癌前病變局限區域覆蓋黏膜含有黏液細胞化生區癌變可能其他胰液反流膽胰管混合畸形先天性膽囊管擴張癥膽汁中卵磷脂長期潰瘍性結腸炎磷酸酯酶A2水解膽囊傷寒桿菌感染細胞膜損害Mirizzi綜合征機制：刺激膽囊上皮變形非典型增生癌變三、病理膽囊癌多發生在底部和體部硬癌

腺癌占85%乳頭狀癌粘液組織學未分化癌占7%

鱗狀細胞癌占3%

腺鱗癌占1%四、轉移途徑1、直接侵犯：其發生頻率依次為肝、膽管、胰、胃、十二指腸、網膜、結腸和腹壁2、淋巴轉移：最常見肝門部淋巴結，占25%-75%3、血行轉移（不到1/5）：常累及肺、骨骼和腎臟

4、腹腔內種植轉移

5、膽管腔內轉移五、臨床分期根據腫瘤侵犯深度和有無轉移分期：I期：粘膜內原位癌II期：侵犯粘膜和肌層III期：侵犯膽囊壁全層IV期：侵犯膽囊壁全層和周圍淋巴結轉移V期：侵犯或轉移肝和其他內臟器官TNM分期根據腫瘤的解剖學范圍

T：原發腫瘤（腫瘤原發灶的情況）N:區域淋巴結（區域淋巴結受累情況）M:遠處轉移（遠處轉移）六、臨床表現1、早期膽囊癌發病隱匿，早期無典型和特異性癥狀。合并結石或慢性膽囊炎者，早期多表現為類似膽囊炎或膽結石癥狀，如：上腹部持續性隱痛，食欲減退，惡心，嘔吐等。僅在因膽囊結石行膽囊切除是才能做出診斷2、侵潤期多數病人無癥狀當腫瘤侵犯到漿膜層和膽囊床時，可有類似急性膽囊炎和膽囊結石癥狀，如：右上腹痛可放射至肩背部，發熱，黃疸等。食欲下降膽囊管受阻時可觸及腫大的膽囊3、晚期右上腹腫塊，可出現腹脹，腹痛食欲下降體重減輕、消瘦貧血黃疸、腹水、全身衰竭十二指腸梗阻少數腫瘤可穿透漿膜層時，可導致膽囊急性穿孔、急性膽囊炎、膽道出血等七、診斷方法1、血清癌胚抗原（CEA）、腫瘤標記物CA199、CA125均可升高，CA199較為敏感，但無特異性。2、B超：方便、無創傷、可重復。首選檢查方法確診率高達83%表現：膽囊壁增厚不均勻，腔內有位置形態固定的腫物，肝轉移，淋巴結腫大3、CT對早期膽囊癌的診斷不及超聲敏感對腫瘤的定性和轉移判斷優于B超能顯示肝內外膽管擴張程度、梗阻部位顯示膽囊壁增厚情況、腫瘤形態、大小、部位、癌腫是否累及肝臟、結腸、十二指腸以及有無肝內和后腹膜淋巴結轉移是術前判斷是否行膽囊切除術的主要影像學依據4、MRI（核磁共振）診斷價值優于CT對肝門部軟組織的分辨率高于CT5、MRCP（核磁膽胰管成像）6、ERCP（內鏡膽胰管造影）7、PTC/D（經皮肝穿刺膽管造影/引流）八、治療首選手術切除

1、手術治療

a、單純膽囊切除術（I期）

b、膽囊癌根治性切除術（II、III、IV期）

c、膽囊癌擴大根治術（III、IV期）

d、姑息性手術（V期）

2、化學治療（效果不理想）

3、放射治療（效果不理想）手術指征1、CT顯示膽囊癌向肝內侵潤范圍不廣，僅鄰近癌腫旁肝內有細小轉移病灶者。2、有輕度到中度腹水、全身情況較好者。3、記憶合金膽道支架、區域動脈灌注化療、腫瘤藥敏實驗等新技術的應用，即使是V期患者，只要沒有腹水、低蛋白血癥、凝血功能障礙和心、肺、肝、腎的嚴重器質性病變，也不應放棄手術探查機會。手術禁忌征1、CT顯示膽囊癌向肝右葉侵潤范圍廣泛者，或雖范圍不廣，但肝內已有多發性轉移者。2、出現黃疸，磁共振膽道成像顯示右肝管或肝門部膽管累及范圍較廣泛者。3、有中等量以上腹水者，因往往提示網膜、腹膜轉移或轉移性淋巴結腫大壓迫門靜脈至門脈高壓。a、單純膽囊切除術（I期）

適用于I期，其5年生存率為50-100%。但有些學者對這類早期膽囊癌仍建議行根治性膽囊切除術，特別是對病變位于膽囊頸部、膽囊管和膽囊床部位者，推薦此激進手術的依據是小部分病人僅行膽囊切除術仍有區域淋巴結復發。b、膽囊癌根治性切除術（II、III、IV期）

適用于II、III、IV期，切除范圍包括：完整膽囊切除、膽囊三角區和肝十二指腸韌帶骨骼化清掃，楔形切除膽囊床2cm肝組織。5年生存率為100%，若侵犯至漿膜外，其3年生存率僅17%c、膽囊癌擴大根治術（III、IV期）

適用于III、IV期，手術方法包括膽囊和相鄰受侵臟器（肝、肝外膽管、胰十二指腸、橫結腸、門靜脈）整塊切除和廣泛淋巴結清掃。其中受累肝臟切除方法有肝楔行切除，IV、V和VI段切除、右半肝切除或右三葉切除。擴大根治性切除術并發癥和死亡率較高，預后差，5年生存率僅7.5%。應嚴格掌握適應癥，僅限于年齡＜75歲，營養狀況良好者。d、姑息性手術（V期）適用于V期，包括三種手術方式：①腫瘤姑息性切除②膽道轉流手術：解除黃疸，方法有切開肝外膽管，左右肝管內置入記憶合金支架或各種肝管空腸吻合術和穿刺置管引流術③消化道轉流術：腫瘤侵犯十二指腸引起梗阻時可行胃空腸吻合術。九、術前準備1、完善術前相關檢查。2、患者準備。3、基礎病的護理及術前準備。4、病員術前心理疏導護理。十、術后護理1、全麻術后去枕平臥，頭偏向一側，血壓平穩后給予半臥位。2、密切觀察：注意觀察膽囊癌患者體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，防止合并癥發生。3、有黃疸者，術后繼續使用維生素K，觀察鼻腔、口腔、切口及引流管有無出血，全身皮膚瘙癢者可用乙醇棉球輕擦，局部忌抓，忌燙水、肥皂水擦洗，防止皮膚出血及感染。4、導管護理：‘’

①固定好引流管，明確標示，留好長度，防止牽拉，防止引流管脫出。

②注意觀察引流液的量、性質、顏色，如有異常及時報告。

③保持引流通暢，避免引流管受壓、反折，經常擠捏引流管，防止引流管堵塞。

④引流袋應低于引流口，防止引流液逆行感染，操作過程應嚴格無菌。5、注意翻身及皮膚護理，防止發生褥瘡。6、緩解疼痛：根據疼痛程度，采取非藥物或藥物方法止痛。7、飲食恢復胃腸道功能后給予流質，5天后給予低脂半流質，以后逐漸軟食及低脂膳食。8、焦慮：根據病人的心理特點及心理承受能力情況提供相應的護理措施和心理支持。十一、術后并發癥護理1、出血：術后發生出血的原因多為術中膽囊動脈鈦夾位置不妥或脫落、膽囊床或分離創面滲血等。2、膽漏：最嚴重的并發癥之一

3、黃疸

：處理膽囊動脈出血或鈦夾夾閉膽囊管時