復脈湯治療高血壓失眠1例

1“接受醫療的最佳方式”1.1復脈湯變性辨治患者a，男性，19歲。初診:1971年4月16日。夜寐不安,午夜后為甚,大便燥結,關節作痛,兩足酸軟發抖,溲黃,舌胖苔浮,脈結。以祛風濕、安神潤津為治。豨薟草30g,麻仁9g,辰獲神12g,焦梔子12g,當歸9g,秦艽9g,炙甘草6g,炙遠志4.5g,天、麥冬各9g,夜交藤12g,白術9g。三劑。復診:4月22日。脈結有好轉,夜寐漸安,愿意再續。原方去麻仁、梔子、夜交藤,加入丹參、合歡皮各9g。五劑。三診:4月27日。關節疼痛及足抖均緩,夜寐已安,脈結偶爾發現,諸證均有好轉。愿意續治,以冀鞏固。炙甘草6g,天、麥冬各12g,黨參12g,辰獲神12g,泡遠志4.5g,秦艽6g,當歸9g,麻仁9g,豨薟草15g,梔子9g,紅棗30g。三劑。按:此案三方乃復脈湯變法。經云:“伏其所主,必先其所因。”審證求因,不寐乃因風濕痹阻,氣血不暢所致,故首診去滋膩壅濕助熱之輩,易以大劑豨薟草、艽、梔祛風濕熱為主,兼以安神潤津。二診小效,加以養血活血安神之品,實乃暗合傅青主所主“治血濕亦除”之意。世醫多宗仲圣所云“血不利則為水”,明“水不利亦病血”者鮮矣。三診減祛風濕熱藥之量,緣濕減絡通,故加參、棗益氣血治本為主。三方變換之處,當細細玩味。1.2孟英《通德論》患者乙,女,38歲。初診:1971年12月5日。高血壓失眠已久,患者自訴,每晚臨睡前需服四片安眠藥,方能入睡,不勝其苦。近幾天來煩恚易怒,苔光,脈弦數有力。予溫膽湯法兼平肝陽,并囑停服安眠藥片。茯苓12g,法半夏9g,陳皮4.5g,枳實6g,夏枯草12g,淡竹茹12g,地龍6g,茺蔚子12g,代赭石9g,桑葉9g,靈磁石30g,三劑。復診:12月8日。藥后夜寐轉安,苔光脈弦。前方得效,再以平降滋益為治。黨參9g,當歸9g,珍珠母30g,黃芪9g,白芷4.5g,夏枯草12g,蔓荊子9g,茺蔚子12g,制女貞子9g,地龍4.5g。四劑。三診:12月13日。藥后夜寐已安,心情亦舒,續原法以善其后,原方加六味地黃丸30g(包煎)。四劑。按:孟英治病著重于斡旋樞機,治痰重在清滌,蓋“欲清氣道之邪,必先去其所依附之痰”;經云“大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥”,錫純治肝陽上亢之鎮肝熄風湯重用赭石、牛膝,倡引血下行法即是對此經旨之發揮。此患高血壓失眠,煩恚易怒,脈弦數有力,均為肝氣過升,陽夾內風大冒之象,“氣有余便是火”,火熱爍陰,苔光即是明證。首方用溫膽湯走泄法佐以清肝平肝、重鎮潛降,以清氣道,降氣逆,況選藥夏枯草、桑葉、茺蔚子、地龍之輩,藥理證實均有降壓作用,后診復入地黃丸并治下元陰分之損,水充自能涵木矣,此辨證用藥之精當,衷中參西之妙著,頗值師法。1.3濁陰走下癲則濕腫滿皆責于脾患者丙,男,43歲。初診:1977年11月8日。消瘦,寐欠安,便欠調,腹脹滯,溲黃,疲乏,苔白滿脈濡。以和脾疏氣治之。炙甘草9g,淮小麥30g,蒼術4.5g,炒枳實9g,薏苡仁12g,山梔9g,姜竹茹9g,姜半夏6g,陳皮4.5g,沉香曲12g,瓜蔞仁(杵)12g,紅棗4枚,五劑。復診:11月21日。藥后寐見安,溲已清,效不更方。苡仁12g,白術9g,炙甘草9g,淮小麥30g,蒼術4.5g,炒枳實9g,沉香曲12g,姜半夏6g,姜竹茹9g,玫瑰花4.5g,紅棗四枚,瓜蔞仁(杵)12g。七劑。按:經曰濁陰走下竅,濁氣在上,則生脹矣。又曰諸濕腫滿皆責于脾。脈癥所見,濕濁壅滯,清陽不肯轉旋,通陽走泄法固其正治。閱古人治濕必以分消,和脾疏氣必以復清濁升降為要。如是,胃得和則臥得安矣。又厥陰不主疏泄則脹,土壅亦令木郁,復診加玫瑰花乃助木之疏泄,治血亦能除濕之意。此治為不寐治療開辟途徑,方意脫胎于《內經》“半夏秫米湯”而有所發展,頗可玩味。2“臨床經驗總結”2.1病理及診功偏疏理則氣營養患者丁,女,54歲。1965年4月26日初診。頭眩時作時止,已歷七八年。夜寐欠安,煩躁,胃脘作脹亦達10余天,喉部有痰阻滯,苔微白,脈虛弦。炒枳實4.5g,陳皮4.5g,生草1.5g,姜竹茹4.5g,珍珠母15g,姜夏6g,焦棗仁9g,地龍6g,神曲12g,生麥芽24g,雞金9g,鉤藤9g。3劑。5月3日二診:夜寐已安,煩躁亦輕,胃脘已不甚脹,續以疏理之。炒枳實4.5g,陳皮4.5g,桑葉9g,姜竹茹9g,焦棗仁9g,神曲12g,雞金9g,鉤藤6g,杭菊6g,砂、蔻仁各2.4g,珍珠母15g(先煎)。3劑。按:《丹溪心法》云:“善治痰者,不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”此案以溫膽湯走泄法痰氣并治,可謂得其旨矣。首診妙用生麥芽健胃消導,疏解肝郁,一藥二用。或曰:復診功偏疏理,何以不用柴胡?葉天士散肝氣之郁,用藥每以桑葉、丹皮、荷葉、菊花之輩以代柴胡,甘涼益陰,輕清疏散,恐其劫傷肝陰之義。肝為剛臟,此患氣結年久,脈見虛弦,必傷陰矣,故舍柴胡而用桑菊,深得其法。2.2“血府逐瘀湯”組患者戊,男,44歲。1966年2月7日初診。頭痛頭暈等癥10余載。睡眠久不能安,曾持續進鎮靜劑,時久而量多,睛內眥有紅絲,溲頻,舌下有瘀紋,脈澀,先予通絡之治。當歸9g,炒赤芍9g,川芎4.5g,干地黃12g,桃仁6g,紅花4.5g,柴胡4.5g,枳實6g,炙草6g,桔梗3g,牛膝9g。3劑。2月10日二診:進藥2劑后,頭痛稍見減輕。夜寐仍進安眠劑而量較減,余如前,續原方再進。當歸9g,炒赤芍9g,川芎5g,干地黃l2g,桃仁9g,紅花6g,柴胡3g,枳殼6g,炙草6g,牛膝9g,蜜桔梗2.4g。3劑。4月20日三診:天王補心丸120g(每晚飯前服9g)。按:先議久病通絡法。葉天士有云“初病氣結在經,久病血傷入絡”,并創“辛潤通絡法”。旭高遙承葉氏之說,“治肝卅法”中亦有曰:“如疏肝不應,營氣痹窒,絡脈瘀阻,兼通血絡。”是乃旭高疏肝通絡法。此患久病已入血絡,故以逐瘀湯二劑即效,可謂辨證肯綮,效若桴鼓。葉氏有言“王道無近功,久用必有益”,瘀去絡通,復以丸藥緩圖,并囑日眠時空心服,可謂有方有法,深值師法。再論血府逐瘀湯。經曰:“人之所有者,血與氣耳。”是方以四逆散調氣,桃紅四物調血,氣血并調,并有桔、膝二味,一上一下,加減用之,故能治一身上下諸病,非獨胸中血府也。清任謂之“血府逐瘀湯”,吾師以“調氣活血湯”名之更顯其妙。又清任以此方治頭痛失眠,“曾有(頭痛)百方不效者,用此方一劑而愈”,“失眠用安神養血藥治之不效者,此方如神”之談,臨證驗之,絕非誑語。此方之妙,非一言盡之,頗可玩味。3病機以潛陽丹加味清陽溫潛淡化辟新徑,藥用相反破常規。案一:患者甲。一診:癥狀:苔膩中滿,寐少夢多,脈息沉緩。病理:中濕遇阻,胃氣不和,陽隔于上。病名:中濕陽浮。治法:與溫潛淡化。處方:靈磁石30g(先煎),姜半夏24g,大腹皮12g,生龍齒30g(先煎),茅術15g,帶皮砂仁9g,黃附片15g(先煎),藿梗9g,淡干姜6g,酒連15g。案二:患者乙。一診:1月20日。癥狀:頭昏耳鳴,苔白膩,夜不成寐,便秘,肌熱,微有起伏,脈息弦芤。病理:下虛上盛,中濕隔拒,陽上浮,潛藏失,下虛上盛,隔陽于上。病名:下虛陽浮,失眠肌熱。治法:當與溫潛為主。處方:靈磁石60g(先煎),生牡蠣45g(先煎),酸棗仁24g(先煎),麥芽15g,生龍齒15g(先煎),黃附片15g(先煎),明天麻6g,大腹皮12g,朱茯神18g,姜半夏24g,茅術15g,酒連4.5g(泡沖)。二診:癥狀:諸恙如前,脈轉沉細。治法:再與潛陽益脾。處方:靈磁石60g(先煎),酸棗仁24g,明天麻6g,生龍齒45g(先煎),仙半夏24g,苦丁茶2.4g(泡),朱茯神18g,茅術15g,白杏仁12g(打),麥芽15g,大腹皮12g,半硫丸15g(包先煎),仙靈脾16g。三診:1月24日。癥狀:寐尚未安,大便行而不暢,苔膩,脈沉緩。病理:浮陽未斂,心腎不交。治法:再與前法損益。處方:靈磁石60g(先煎),酸棗仁24g,茅術15g,生龍齒45g(先煎),朱茯神24g,柏子霜9g,明天麻9,姜半夏24g,白杏仁12g(打),半硫丸18g(包先煎),遠志4.5g,黃附片15g(先煎),仙靈脾12g,大腹皮12g。按:上二案病機、處方遣藥神似,乃半夏瀉心湯法、潛陽丹之變法,合而按之。經曰:苦辛散泄脾濕,咸軟補心。瀉心湯伍術、藿、砂、腹皮等味,辛開苦泄,以清氣道,斡旋樞機,《本草求真》有云“中寬則上下皆通”是其意也。又陰虧于下,濕阻于中,則陽隔于上,下虛上實中滯。嘉言有論:是故養陰藥中,必佐以潛陽者,用陰以引其陽,使真陽復返于下,與真陰相合,如畜魚千頭,須置介類于池中之意。葉天士亦曰,病損肝腎,“欲求陽和,須以介屬之咸,佐以酸收甘緩”。潛陽丹原意溫潛上越之腎陽,此用磁石、龍齒、牡蠣等味代龜板潛降隔上之心陽,又佐以棗仁、茯神之酸甘,如是,樞機得通,清陽司旋,隔于上之心陽自