腰痛患者行腰骶部肌肉和腰5骶1后關節同時損傷一例

急性腰痛是一種常見的疾病和多發性（約12%的臨床腰痛和10%的骨科門診率）。臨床表現為腰肌部肌肉、筋膜、上下頜前支帶、腰椎后關節、仙女骨關節等損傷。中醫對急性腰扭傷有較深刻的認識,《金匱翼》上說:“瘀血腰痛者,閃挫及強力舉重得之?！粢挥袚p傷,則血脈凝澀,經絡壅滯,令人率痛不能轉側,…”故有“閃腰”之稱;《醫部全錄》說:“腰脊者,身之大關節也,故機關不利而腰不可以轉也?！庇钟小白倒清e縫”之稱。中醫推拿治療急性腰扭傷,可以活血化瘀、滑利關節。已是廣大患者首選的治療方法之一。現綜述如下。1臨床特點1.1腰椎后關節損傷急性腰扭傷發病部位既可在腰部肌肉、韌帶等軟組織,又可在腰椎后關節,常導致軟組織和關節同時損傷。有學者認為急性腰扭傷主要是腰部軟組織急性撕裂傷(或扭挫傷);有學者認為是腰骶部軟組織同時伴有腰椎后關節急性損傷;也有學者認為是腰骶部軟組織和腰椎后關節及骶髂關節三者的急性損傷]。1.2腰椎后關節反應一是有明顯外傷史。常因搬運重物等腰骶部體位姿勢不當、二人共同抬起重物時配合不善、生活中跌跤摔倒等引起;二是無明顯外傷史。常因突然間的扭轉、彎腰和挺腰等突然性體位改變,生活中彎腰掃地、刷牙洗臉、上站掛窗簾、踏空、取物、咳嗽、打噴嚏,舞蹈和京劇演員練功時等引起。三是有腰部疲勞史。常因不良姿勢久坐、長時間彎腰勞作或腰部受震蕩等引起。四是腰椎后關節退變。椎間盤和腰椎后關節退變以及韌帶、關節囊等支持結構松弛致椎間關節活動度增加,其中腰4-5和腰5骶1后關節最明顯(26～45歲有15%腰椎后關節退變,而45歲以上此關節骨關節炎高達60%),常因在某一運動時出現腰椎后關節不穩而發生半脫位引起。五是解剖生理變異。因腰骶部解剖結構異常(23～32%腰椎后關節不對稱)或女性內分泌改變(經期、妊娠、產后或哺乳期婦女因全身激素因素致韌帶、關節囊松弛)等引起。急性腰扭傷一般多見于青壯年體力勞動者、體育運動者,久坐及腰部長時間受震蕩的長途運輸或出租司機和電腦操作員。中年女性,經期、妊娠、產后或哺乳期婦女,舞蹈和京劇演員并不少見。還見于體重過重、肥胖、消耗性疾病者;后關節、腰骶角異常者等。當腰扭傷時,一方面腰骶部肌肉等軟組織撕裂而產生炎性反應;另一方面由于脊椎兩側后關節的關節突受到肌肉張力的牽拉造成關節面輕微錯動,使腰椎后關節解剖位置發生改變,使后關節囊滑膜受到過度牽扯,從而引發腰痛。有學者認為腰骶部位于軀干和骨盆交界處,活動最多范圍最大,變異畸形也多,故腰骶部肌肉和腰5骶1后關節容易遭受損傷為臨床常見。其損傷與扭傷時外力的作用程度有關,或與扭傷時腰部的位置和應力的大小有關。根據常見病因、易損程度和易患人群,急性腰扭傷臨床上最常見為急性腰肌扭傷和/或腰椎后關節紊亂。1.3腰椎后關節紊亂急性腰扭傷的臨床表現多為骶棘肌或腰背筋膜自起止點處撕裂、斷裂、腰椎后關節紊亂(關節突跳躍交鎖、關節突關節半脫位或關節突關節滑膜嵌頓),有學者認為腰椎后關節紊亂約占腰部軟組織損傷的35%,在急性腰扭傷中更為多見?；颊吲R床特征是腰部疼痛(或伴交鎖感)、腰部呈前傾強迫位,痛苦表情而行走困難。較重者臨床特征是腰部僵直劇痛,輕微的活動甚至說話、呼吸等都感到腰痛難忍,表情極其痛苦,活動和行走受限。而其嚴重者可伴有腰椎后關節囊撕裂,或棘上、棘間韌帶撕裂、斷裂,甚至伴有關節突、棘突骨折。急性腰扭傷治療不當,能長期疼痛不愈,轉為慢性腰痛。1.4腰痛關節的檢查根據病史、癥狀和體征,結合X線檢查,診斷并不困難。除腰部扭傷等外傷史外,應詢問有無突然改變體位、腰部疲勞等病史;其特點是腰痛并活動受限、不能翻身、彎腰或挺腰困難、常保持一定強迫姿勢、改變體位時腰痛加重,一般無下肢疼痛或麻木。檢查時應注意腰部僵硬感和肌痙攣,應重點檢查棘突旁、棘突上、棘突間、腰骶關節等處有無壓痛,偏歪的棘突有無壓痛。有學者認為腰痛主訴點比損傷關節偏低2～3個椎骨平面。應重視神經根刺激體征、屈腰屈膝和“4”字等試驗、骶髂關節局部壓痛、髂后上棘是否等高和X線等檢查。2按摩治療2.1治療防結果的治療一般認為推拿適于急性腰肌扭傷和/或腰椎后關節紊亂及骶髂關節損傷(半脫位)。也有學者認為棘上、棘間韌帶的急性損傷不宜推拿治療,而其慢性損傷宜輕柔手法治療。而合并椎骨及附件骨折、肋骨骨折、韌帶嚴重撕裂或斷裂、皮下血腫、皮膚損傷、皮膚潰瘍等損傷,或有結核、腫瘤、嚴重骨質疏松癥、腰椎弓根崩裂、腰椎滑脫癥(Ⅲ°以上)等疾病者,不適于推拿。2.2松解粘連手法能加強局部組織循環、提高局部組織痛閾、拉長緊張和痙攣的肌肉,促進損傷組織修復和血腫水腫吸收,松解粘連(消除創傷性無菌炎癥),所以手法能直接放松肌肉而解除肌肉緊張、痙攣,以達到舒筋活血、化瘀通絡的作用。同時手法可糾正解剖位置異常(關節錯位),表現為手法能調整椎體同一節段的前后、左右、軸向位移和不同節段的成角位移。2.3治療非織造法經過長期臨床實踐,各地都有治療急性腰肌扭傷和/或腰椎后關節紊亂實用性很強的手法,主要手法有搖腿揉腰法、側臥搖按法、定向捶正法、牽抖沖壓法、抱膝滾動法、按腰搬腿法、坐位旋轉搖搬法;絞腰法、前俯牽拉掌(指)壓法、膝頂法、仰扳過伸法、提腿壓腰法、撳壓法等。有直接在病位操作的,有遠離病位操作的,也有兩者相結合的。我中心在本病推拿治療方面,系統總結前人經驗,結合各地文獻報道經驗,根據多年的臨床實踐經驗和人體解剖生理特點,運用生物力學原理,對手法的力度、角度、頻率等通過數字、線形或圖象等表達出來,進行量化而規范起來,同時對手法的臨床操作更適合解剖生理和患者個體差異,符合以人為本的要求,提出三步法原則,即松解、調整和通絡,尤其是對腰椎后關節調整手法進行改良。其手法選擇,一是松解肌痙攣手法,有按揉、彈撥、扌滾法等;二是調整關節錯位手法,有斜扳法等;三是活血化瘀通絡手法,有擦法等。2.4按彈撥法進行內固定急性腰扭傷推拿治療在具體手法操作時,解除肌肉痙攣、調整后關節錯位、活血化瘀通絡是三個基本治療要點。按揉、彈撥法解除肌肉痙攣。傳統按揉、彈撥法提倡輕巧柔和;改良按揉、彈撥法應發展輕巧柔和性,根據病情,實施按揉、彈撥法時需輕而不浮、重而不滯,輕重交替適宜,即平和按揉、彈撥法。除在俯臥位上腰骶部痛點及周圍按揉、彈撥法操作外,在側臥位上繼續施于按揉、彈撥法,以達解痙的目的。痛點及周圍施與扌滾法,也利于肌解痙。斜扳法調整后關節錯位。傳統斜扳法患者側臥位,健側下肢在下自然伸直,患肢在上屈曲;醫者面對患者,兩手分別扶住患者的肩部及臀部,以相反方向緩緩用力扳動,使腰部扭轉,當腰部扭轉到有阻力時,再增大扳動的力量和幅度;或腰部被動地旋轉至最大限度后,兩手同時用力作相反方向扳動。而改良斜扳法取傳統斜扳法體位和類似方法,患者側臥位,健側下肢在下自然伸直,患肢在上屈曲;醫者面對患者,兩手分別扶住患者的肩內上部及臀外上部,一是先兩手同一方向輕緩小幅度地搖動腰部,并逐漸過渡到兩手相反方向轉動腰部(消除患者緊張、促進醫患配合、提高手法成功率);二是當腰旋轉到一定角度、病變節段處于扳動的支點時,只需用較輕的力就能扳動該支點(符合解剖和生物力學原理、手法操作控制性強)。擦法活血化瘀通絡。用冬青膏腰骶部擦法,取傳統手法操作時,控制手掌對體表的壓力,稍長距離的直線來回摩擦且不間歇停頓,壓力均勻且頻率約每分鐘100次;透熱為度。2.5改良斜工具法療效分析文獻顯示,急性腰扭傷推拿治療效果肯定。近四年的臨床醫學雜志顯示,推拿治療急性腰扭傷有一次性治愈[6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19](約占5～80%不等),治愈率約80～84%,總有效率90～100%;腰椎后關節紊亂推拿治療或手法治療前配合用局封、牽引、針刺等松解肌痙攣,在推拿手法整復后療效滿意,多有一次性治愈[20,21,22,23,24,25](約占60～92%不等),治愈率約83～98%,總有效率98～100%;療程為一天至二周。有許多報道[16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33]僅個別急性腰扭傷患者推拿治療不理想。我中心運用改良斜扳法推拿治療急性腰扭傷和/或腰椎后關節紊亂的初步療效是治愈率98%、總有效率100%、平均療程為三天。有報道推拿配合局封、電針治療棘上、棘間韌帶損傷(勞損)效果好。有報道推拿治療骶髂關節急性損傷有效率100%。客觀地講,任何治療方法都有不足之處。推拿療法雖安全有效,但手法及操作選擇的不同和患者個體差異,推拿臨床仍時有不良反應。如患者的局部皮膚治療后出現刺激性痛或紫斑或擦傷;也因手法選擇錯誤或手法操作不當出現腰痛不減或腰痛加重。3臨床表現及操