甲狀腺功能測定技術2023版甲狀腺功能試驗分類詳見表18-6-2-1，后述常用的甲狀腺功能試驗及其臨床意義。一、甲狀腺攝碘-131（1311）率【原理】示蹤劑碘-131進入甲狀腺后，用探測器在頸部測出甲狀腺對碘-131的攝取率，反映甲狀腺的功能狀態。【方法】空腹口服7.4x10^（2）10）碘[I]化鈉后，分別在3小時及24小時用蓋革計數管在頸部（或閃爍計數器距甲狀腺表面15-25cm處）測定其放射性，并與7.4xlO4Bq（2tiCi）標準源比較，算出甲狀腺攝取的百分率（表18-6-2-2）o表18-&2-1甲狀腺功能試驗分類（一）甲狀腺激素合成功能甲狀腺攝碘-131（錚-99m）率甲狀腺顯像（二） 血液循環中甲狀腺激素濃度測定總甲狀腺素（TJ測定總三碘甲腺原氨酸⑴）測定仮T3（rT3）測定游離甲狀腺激素測定（FT3、n\）（三） 甲狀腺激素的外周組織代謝效應T3核內受體結合位點測定（四） 下丘腦-垂體-甲狀腺軸調節關系T3抑制試驗血清TSH測定TRH興奮試驗（五） 有關自身免疫檢查抗甲狀腺球蛋白（TG）抗體抗甲狀腺微粒體抗體（TMA）甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）促甲狀腺素受體抗體（TRAb）（六） 其他甲狀腺球蛋白（Tg）降鈣素表18-&2-2影響甲狀腺攝侮I率測定的因素影響因素建議檢查前停用時間甲疏咪瞠丙硫氧囉咗>3天>2周含碘復合維生素7~10天甲狀腺激素制劑10-14天化制劑）3~4周（耳制劑）海帶、瓊脂、卡拉膠、盧戈液、含碘中草藥2~3周外科皮膚消毒用碘（聚維酮碘）2~3周靜脈用含碘增強造影劑6~8周（水溶性造影劑）1~6個月（脂溶性造影劑）胺碘酮3~6個月核素顯像""Tc標記藥物顯像＞1周aI及其標記藥物顯像＞2周【正常值】3小時及24小時攝碘-131率分別為5%~25%及20%~45%。攝碘-131率的正常值因不同地區飲水、食物及食鹽中碘的含量多寡而有所差異。【臨床意義】目前國內外均普遍應用體外實驗（T3、T＜、TSH及FT。、FT3）評估甲狀腺功能狀態，使患者無輻射危害（尤其對兒童、妊娠及哺乳期婦女）。但攝碘-131試驗在下列情況下仍有價值：①甲亢需服碘-131治療者，攝碘-131率作為估計用藥量的參考；②碘-131代謝動力學觀察；③亞急性甲狀腺炎。二、甲狀腺顯像【原理】與攝碘-131試驗相同。口服碘嚴1］化鈉（或高錚［%Tc］酸鈉）后一定時間內，應用y閃爍照相機使甲狀腺顯像，可得顯像圖，高得［"”Tc］酸鈉亦可以靜脈注射后30分鐘顯像，以縮短顯像等候時間。還有應用單光子發射計算機體層顯像儀（SPECT）及正電子發射計算機體層顯像儀（PET），得到甲狀腺的斷層圖及全身顯像圖。甲狀腺顯像應用的示蹤劑除碘-131外，還有碘-123、碘-124、"F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）等。【臨床應用】甲狀腺結節的鑒別診斷根據結節對碘-131代謝的性質可分為三類（圖18-6-2-1~圖18-6-2-5）：（1） ”熱結節”，惡性可能性較低，有下列可能：①自主性功能亢進性腺瘤；天性一葉缺如：③局部甲狀腺組織增生、增厚。（2） “溫結節”。（3） “冷結節”。用于碘-131治療甲亢前甲狀腺的估重，以及術后觀察殘留甲狀腺形態等及異位甲狀腺（以胸骨后和舌根部多見，個別可見于卵巢畸胎瘤內）的診斷。對甲狀腺癌手術切除術后轉移灶的診斷和定位，碘-131全身顯像是重要的有效方法，但對一些低分化惡性程度高的甲狀腺癌轉移灶，'8F-FDGPET顯像是有效的補充。圖18-6-2-1甲狀腺腺癌，右葉“冷結節"（99mTc顯像）

圖18-6-2-2上方為舌根部異位甲狀腺，下方正常位置少量甲狀腺組織圖18-6-2-3同一病例，服T3后，腫瘤不受抑制，而對側(右側)及周圍甲狀腺組織受抑制圖18-6-2-4左側甲狀腺“熱結節"，周圍甲狀腺組織及對側“右葉”甲狀腺顯影圖18-6-2-5自主高功能甲狀腺腺癌，右葉“熱結節”，左側受抑制三、血清甲狀腺及相關激素測定的方法學自20世紀60年代放射免疫測定法(RIA)應用以來，至今仍普遍使用，但RIA已不再是代表最高工藝的技術，面臨被非放射標記的標記免疫所替代。非放射性方法(免疫化學發光法和時間分辨免疫熒光法)稱為超敏感TSH(uTSH)測定，優點：試劑穩定；容易質控；出結果快；操作全自動化，提高實驗結果精確度。目前國內外用于甲狀腺及相關激素測定的非放射性方法主要有下列幾種：①酶免疫熒光分析(EIFA)；②鋼系元素標記的時間分辨熒光測定(TRFIA)；③化學發光免疫分析(CLIA)：④電化學發光(ECL)等。四、血清總丁4的測定【正常值】64-154nmol/L(5~12|j.g/dl)0【臨床意義】作為甲狀腺功能狀態的一種體外實驗。循環中的耳約99.98%與特異的血漿蛋白相結合，主要與甲狀腺素結合球蛋白(TBG)結合(60%-75%)，與甲狀腺素結合前白蛋白(TBPA)結合者為15%-30%，與白蛋白(ALB)結合者約為10%o游離兒僅約為0.02%。TBG升高者血清T4值也高，反之降低。對僅有T3升高的甲亢不能確立診斷，需聯合測定Ts和T4o此外尚有某些異常甲狀腺功能綜合征(低T3綜合征、q型甲亢、T3型甲狀腺功能正常綜合征等)亦需聯合測定T3，T4才能診斷。服用外源性T4可使血中T4測定值升高。個別患者血液中存在抗X，抗體，可影響測定結果。五、血清總三碘甲腺原氨酸(TT3)測定【正常值】1.2-2.9nmol/L(80~190ng/dl)。【臨床意義】TT3測定是診斷甲亢最靈敏的一種指標，T3水平對估計甲亢有無復發有重要參考意義。席3測定是丁3甲亢的一種靈敏診斷指標。在功能亢進性甲狀腺腺瘤或多發性甲狀腺結節性腫大患者中及缺碘地區較多見此類型甲亢。本測定對甲減的診斷價值不大，由于在甲減時TSH及缺碘的刺激下，產生較多的丁3代償，以致血清丁3降低不明顯，甚至反而輕度升高。本測定值同樣亦受血中TBG濃度變化的影響，判斷結果時宜加注意。先天性甲狀腺腫常合并高血清丁3，這是由于碘有機化功能障礙(TPO缺陷)或甲狀腺球蛋白合成障礙。六、游離甲狀腺激素(FT^FTs)濃度測定血清中游離t測定(FTJ測定血清中未與甲狀腺素結合蛋白結合的耳，可不受血中TBG濃度或結合力改變的影響。正常值：9~25pmol/L(0.7~1.9ng/dl)o游離三碘甲腺原氨酸(FT』)正常值2.l~5.4pmol/L(0.14-0.35ng/dl)0【臨床意義】FTs測定的臨床意義①診斷甲狀腺功能亢進。②非甲狀腺疾病(NTD)時的兀變化：低T3綜合征時，其T3降低，反Ts升高，FTs減低，血清TSH不因FTs減低而分泌增多。某些伴有耳轉換為Ts受損的甲亢病例，即所謂的化毒癥”，兀正常。③缺碘地區甲狀腺腫患者應測定FT3和TSH，以篩查是局灶性還是多灶性自主功能引起的Ts甲狀腺毒癥。導致FT。異常的因素①TBG異常(高雌激素和先天性TBG過多或缺乏)；②家族性異常白蛋白高甲狀腺素血癥(FDH)；③甲狀腺素轉運蛋白(TTR)親和性增加；④類風濕因子，以及T＜和T3抗體。七、高靈敏度促甲狀腺素免疫放射測定相關內容見本篇第二章。八、藥物效應與甲狀腺功能多種藥物可導致垂體-甲狀腺軸功能改變，或直接影響甲狀腺功能或導致測試結果出現異常(表18-6-2-3)0表18-6-2-3影響甲狀腺激素或TSH水平的主要藥物作用藥物抑制垂體TSH分泌多巴胺、多巴酚丁胺、糖皮質激素、奧曲肽影響甲狀腺激素合成與釋放X線造影劑、胺碘酮、碘制劑、鋰、糖皮質激素、氨魯米特抑制t4向T3脫碘胺碘酮、糖皮質激素、B受體阻滯劑、碘番酸改變免疫功能a干擾素、P干擾素、單克隆抗體治療改變耳衛與TBG結合能升高耳結合球蛋白濃度因素雌激素、海洛因、鹽酸美沙酮、氯貝丁酯、5-氟尿疇睫、奮乃靜、他莫昔芬能降低耳結合球蛋白濃度因素糖皮質激素、雄激素能從TBG中置換1\也咲塞米、水楊酸鹽、苯妥英、卡馬西平、非類固醇類抗炎藥、肝素置換組織池中t4烷基化制劑、口服膽囊造影劑改變甲狀腺激素作用胺碘酮、苯妥英增加t3，t4清除率巴比妥鈉、苯妥英、卡馬西平、利福平、鹽酸舍曲林、氟西汀、鹽酸度硫平影響t4吸收氫氧化鋁、硫酸亞鐵、考來烯胺、碳酸鈣、考來替泊、硫糖鋁、聚磺苯乙烯九、TRH興奮試驗相關內容參見本篇第二章“內分泌功能試驗”。十、T3抑制試驗【原理】正常人垂體-甲狀腺軸呈反饋調節關系，故服外源性t3后，血中T3濃度升高，通過負反饋抑制內源性TSH的合成與分泌，從而甲狀腺攝碘-131率較服藥前明顯降低，但彌漫性毒性甲狀腺腫者，由于存在病理性甲狀腺刺激物，引起攝碘-131率增高，甲狀腺攝碘-131不受T3抑制，盡管其內源性TSH已受到抑制。【方法與結果判斷】患者于一次攝碘-131試驗后，口服T3每次20Mg，每8小時一次，共服6天，第7天做第2次攝碘-131率試驗，以前后兩次攝碘-131率之差值，相當于服T3前攝碘-131率的百分數來表

示，稱為抑制率。抑制率(％)=第一次攝碘-131率-第二次攝碘-131率抑制率(％)=第一次攝碘-131率 X10°%甲狀腺功能正常者服T3后攝碘-131率受明顯抑制，24小時攝碘-131率絕對值＜25%。【臨床應用】在甲狀腺顯像同呈熱結節的腺瘤與一側甲狀腺組織增生的鑒別。突眼征(尤其是單側突眼)的鑒別診斷。關于甲亢經抗甲狀腺藥物治療后，Ts抑制試驗能否作為病情緩解不再復發及是否需要繼續或改變治療的參考指標。甲狀腺腫大較顯著的單純性甲狀腺腫，常規每天60(ig不能抑制其攝碘-131，要加大至每天120(10才能被抑制。本試驗對合并有心臟病患者宜慎重，特別是有心絞痛、心力衰竭者禁用。十一、自身免疫抗體測定為了探討甲狀腺疾病的病因及發病，甲狀腺疾病的免疫學檢查已列為對一些甲狀腺疾病的檢查項目之一。主要有三類涉及自身免疫性甲狀腺疾病的主要甲狀腺自身抗原，它們是甲狀腺過氧化物酶、甲狀腺球蛋白和TSH受體。另還有其他一些自身抗原，例如鈉碘同向轉運體(NIS)。體內可測得分別針對上述抗原的自身抗體，以下分類簡述。【分類】有關抗甲狀腺抗體的種類及其性質等見表18-6-2-4。表18-6-2-4各種甲狀腺抗體的性質及測定方法抗體性質抗原測定方法甲狀腺球蛋白抗體(TgA)IgG為主，IgA少量甲狀腺球蛋白瓊脂擴散法辣酸紅細胞凝集法免疫熒光法乳膠結合法甲狀腺濾泡上皮細胞漿成分抗體(MSA)IgG微粒體部分免疫熒光法補體結合法競爭性球蛋白結合分析法甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)IgG微粒體部分甲狀腺第二膠質成分抗體(CA)IgG甲狀腺球蛋白酶免疫熒光法長效甲狀腺刺激素(LATS)IgG不明生化試驗或RIA長效甲狀腺刺激素保護素(LATS-P)IgG不明生化試驗或RIA促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)IgG甲狀腺細胞TSH受體受體分析法【臨床意義】TPOAb是查出自身免疫性甲狀腺疾病較敏感的指標。95%以上的橋本甲狀腺炎患者中可檢測到，同樣在85%的Graves病患者中也能檢測到。在妊娠早期查到TPOAb的患者是發生產后甲狀腺炎的危險因子。臨床應用血清TgAb檢測來判斷是否有自身免疫性甲狀腺疾病，目前存有一定爭議，尤其在富碘地區。但在缺碘地區，TgAb檢測對查出自身免疫性甲狀腺疾病是有用的，特別是有結節性甲狀腺腫患者。TgAb的檢測對地方性甲狀腺腫的碘治療監測也是有用的，因為碘化的Tg具有更高的免疫原性。另外測定分化型甲狀腺癌(differentiatedthyroidcancer，DTC)患者的TgAb有雙重臨床用途。首先血清TgAb的靈敏性和特異性對篩查這些癌癥患者是十分必要的，因為即使低濃度的抗體也會干擾大多數對Tg的監測方法。其次對TgAb陽性患者，其Tg檢測可能不可靠，而系列檢測TgAb可以作為替代的腫瘤標志物的檢測。確切地說，DTC根治的TgAb陽性患者，典型者一般1~4年TgAb轉陰。反之，未得根治的患者在治療后，體內仍可測到TgAb濃度。TgAb水平升高往往是患者疾病復發的第一個指征。TRAb有利于對彌漫性毒性甲狀腺腫發病的研究。目前知道與TSH受體有關的抗體有：①甲狀腺刺激抗體(TSAb)；②甲狀腺生長刺激免疫球蛋白(TGI)；③甲狀腺功能抑制抗體(TFI-Ab)o在未治Graves病TRAb陽性檢出率為68.4%-95.2%，對Graves病診斷及療效隨訪均有重要參考價值。十二、其他(-)甲狀腺球蛋白正常值血清Tg的正常參考值區間具有較強的地域性特點，因為血清Tg濃度受到碘攝入的影響。在碘攝入適宜地區：TgAb陰性、甲狀腺功能正常的人群，血清Tg參考值區間為3~40^0在碘攝入不足地區，人群中Tg均值和Tg參考上限可能升高，與碘缺乏的程度有關。臨床意義甲狀腺球蛋白是甲狀腺激素合成的前體蛋白，用靈敏的方法可以在多數正常個體血清中檢查到。決定血清Tg水平的主要因素有3種：①已有的甲狀腺分化組織的質量；②甲狀腺腺體任何炎癥或損傷都會引起Tg釋放；③TSH受體激活的數量。升高的血清Tg濃度是甲狀腺功能紊亂的非特異性指標。甲狀腺組織體積、TSH水平與血清Tg濃度的關系見表18-6-2-5。?18-6-2-5甲狀腺組織體積、TSH水平與血清Tg濃度的關系甲狀腺體積TSH/(mlU?「)Tg/(Pg-L-1)正常0.4-4.03~40<0.11.5?20單葉切除術后<0.1<10近全切除術后<0.1<2血清Tg測定的臨床應用：①非腫瘤性疾病。a.評估甲狀腺炎的活動性，炎癥活動期血清Tg水平增高。b.診斷口服外源性甲狀腺激素所致的甲狀腺毒血癥，其特征為血清Tg不增高。②DTC。血清Tg主要作為DTC的腫瘤標志物，監測其復發具有很高的敏感性和特異性。但前提是TgAb陰性，因為TgAb干擾Tg的測定結果。DTC患者中約2/3在手術前有Tg水平升高，但由于許多甲狀腺良性疾病時均可有Tg水平升高，故不能作為DTC的診斷指標。DTC患者接受甲狀腺近全部切除和?I治療后，血清Tg應當不能測到。如果在隨訪中Tg增高，說明原腫瘤治療不徹底或者復發。手術后有3種情況說明腫瘤切除不徹底或腫瘤復發：①在基礎狀態下可測到Tg，或原為陰性變成陽性；②停用甲狀腺激素抑制治療3~4周，Tg增高達2^L以上；③外源性TSH刺激后，Tg增高達2嗨以上，即注射重組人TSH(rhT-SH)后測定血清Tg，認為優于測定基礎Tg。在后兩種情況下均要求TSH>30mIU/LoTSH刺激時血清Tg檢測對于發現殘余的或轉移的DTC的靈敏度高于在L-T4治療期間Tg基礎值的測定。對TSH反應的血清Tg值增加的大小是腫瘤對TSH靈敏度的指標。分化程度好的腫瘤出現對高TSH的反應，激活血清Tg可升高約10倍。分化程度差的腫瘤對于TSH的刺激反應遲鈍。總之，Tg可作為甲狀腺癌轉移的參考指標，特別是甲狀腺癌術后，但Graves病、急性甲狀腺炎、腺瘤出血均會導致Tg升高，判斷時應加注意。(-)降鈣素甲狀腺濾泡旁細胞(C細胞)是循環降鈣素的主要來源。甲狀腺髓樣癌是甲狀腺濾泡旁細胞的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的5%。C細胞增生可以是甲狀腺髓樣癌微小癌的早期組織學