繼發性血小板減少癥診療規范2023版繼發性血小板減少癥(secondarythrombocytopenia)是指有明確病因或在一些原發病基礎上發生的血小板減少癥?！静∫蚺c發病機制】(-)血小板生成障礙或無效生成巨核細胞生成減少物理、化學因素:如電離輻射、腫瘤化療藥物、抗生素類(氯霉素、磺胺藥)、解熱鎮痛藥、抗甲狀腺藥、抗糖尿病藥(氯磺丙麻)、抗癲癇藥、苯及無機碑等,可干擾DNA合成，抑制細胞絲狀分裂，表現為骨髓增生低下和巨核細胞極度減少，常伴有全血細胞減少。另有一些藥物如阿那格雷、利奈哩胺、乙醇、雌激素、替硝哩胺等選擇性抑制巨核細胞生成,僅使血小板生成減少。靶向藥物(伊馬替尼、硼替佐米等)及去甲基化藥物(地西他濱等)可影響信號傳導通路或表觀遺傳學而抑制巨核細胞生成血小板。造血系統疾病:再生障礙性貧血、獲得性單純無巨核細胞性血小板減少性紫瘢、白血病、骨髓瘤、陣發性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征，骨髓纖維化等,除血小板減少外,常伴有其他血細胞質和量的異常。實體腫瘤骨髓浸潤:如骨髓轉移癌、異常細胞浸潤骨髓等造血功能受抑,血小板減少。感染性疾病:風疹、麻疹、腮腺炎、登革熱、肝炎病毒、艾滋病及某些病原菌引起的敗血癥等。可能是病原體直接損害巨核細胞,使血小板生成減少。血小板生成調控紊亂:少見，包括血小板生成素缺乏和周期性血小板減少癥。遺傳性疾病:如血小板減少伴梯骨缺失(TAR)綜合征、范可尼貧血、Chediak-Higashi綜合征、Shwachman-Diamond綜合征和先天性無巨核細胞性血小板減少性紫瘢等。血小板無效生成維生素Bq、葉酸缺乏及骨髓增生異常綜合征等，特征為骨髓巨核細胞數量正?；蛟龆啵“瀹a率降低，循環中血小板壽命不同程度地縮短。(-)血小板破壞增加或消耗過多血小板壽命縮短或破壞過多，導致周圍血中血小板減少。骨髓中巨核細胞數正?；虼鷥斣錾?，伴有成熟障礙。常見的病因如下：免疫性除ITP外，繼發性常見病因還有：藥物相關抗體:藥物作為半抗原與血漿蛋白或血小板蛋白質結合成全抗原，產生相應抗體。藥物抗體復合物激活補體，損傷血小板，被單核巨噬細胞系統吞噬。如奎寧、奎尼丁、錘劑、金鹽、洋地黃毒昔、異煙臍、甲基多巴、鎮靜、安眠、抗驚厥藥物等。肝素誘導的血小板減少(heparininducedthrombocytopenia,HIT)既可由于免疫性破壞(II型)也可由于非免疫性因素(I型)導致。某些免疫反應異常疾病:包括風濕性疾病如SLE、淋巴增殖性疾病如CLL、淋巴瘤等，均可引起免疫性血小板破壞。噬血細胞綜合征可為家族性或繼發于感染、惡性腫瘤特別是淋巴瘤、自身免疫性疾病，巨噬細胞活化吞噬血細胞而導致包括血小板減少在內的全血細胞下降。感染相關血小板減少:常見于病毒及細菌感染，如流感、麻疹、水痘、出血熱、肝炎、艾滋病、傷寒及敗血癥等。這與病毒抗原-抗體復合物致敏血小板或血中抗血小板抗體水平升高引起血小板破壞過多有關。同種免疫性血小板減少:包括新生兒同種免疫性血小板減少性紫瘢和輸血后紫瘢。前者是由于母親對胎兒不相容的血小板抗原產生同種血小板抗體，通過胎盤進入胎兒體內引起血小板減少。近半數發生在首次妊娠，常見于患兒母親是PLA!陰性而父親是陽性者。新生兒出生時可見全身散在性紫瘢、瘀斑，病程有自限性，一般持續1~2周,很少超過2~4周，約10%的患兒并發顱內出血死亡。輸血后紫瘢參見本篇第十二章“輸血”中的相關內容。非免疫性血管炎、人工心臟瓣膜、動脈插管、體外循環、血液透析等，血管內異物或血液流經體外管道時可引起血小板機械破壞，血小板黏附在內膜或異物表面,亦可導致血小板減少?？沽字C合征則由于抗磷脂抗體損傷及激活血管內皮細胞誘發高凝狀態，常伴有血小板減少。血栓性微血管病因微血管內彌散性血栓形成使血小板消耗過多，導致血小板減少。血小板分布異常各種原因的脾大，包括脾腫瘤、淤血性脾大、脾浸潤(戈謝病、尼曼-皮克病)等，腫大的脾臟可以扣留全血85%的血小板。骨髓巨核細胞正?；蛟龆?。巨大海綿狀血管瘤由于血小板在血管瘤內滯留而大量破壞,致血小板減少。假性血小板減少癥檢測血常規常用的抗凝劑如乙二胺四乙酸(EDTA)，可致部分受檢者血小板在體外聚集,出現血小板計數減少的假象，稱為EDTA依賴性假性血小板減少癥。患者無出血表現，血涂片可發現血小板明顯聚集,更換抗凝劑后血小板恢復正常。繼發性血小板減少往往是綜合因素，如感染、藥物、腫瘤不僅抑制骨髓造血,同時還有免疫性血小板破壞或分布異常。大量輸注庫血不僅引起稀釋性血小板減少，同時庫血中含有促凝因子或小血栓阻塞微循環,使血小板消耗增加?！九R床表現與實驗室檢查】臨床表現包括血小板減少導致的岀血表現及原發病的臨床表現。出血嚴重程度與血小板數值有關，輕者無出血表現，重度血小板減少臨床表現可從輕度皮膚黏膜瘀點、瘀斑至重度消化道、泌尿道、呼吸道出血甚至顱內出血而死亡。實驗室檢查除血小板減少外可有束臂試驗陽性，出血時間延長,血塊退縮不佳。在針對病因的相關檢查中應重視血涂片檢查,其對于發現血小板聚集及其他血細胞異常如紅細胞碎片、白細胞異常形態等意義重大。骨髓涂片檢查可發現造血系統疾病及骨髓浸潤性疾病,且巨核細胞增生程度有助于判斷血小板減少是否為生成不足。血小板生成素(TPO)檢測和網織血小板計數,對鑒別血小板生成減少還是破壞加速有重要價值?！驹\斷】血小板減少患者應明確是否存在繼發性因素。詳細詢問患者的用藥、電離輻射、妊娠、輸血史、家族史、伴隨癥狀，體格檢查尤其是肝、脾、淋巴結體征，結合患者的血液、骨髓涂片、影像學、病理組織等相關檢查，明確血小板減少的病因。【治療】主要針對原發病。出血嚴重時腎上腺糖皮質激素可以改善癥狀,IL-11、TPO以及艾曲波帕等均促進巨核細胞生成血小板,必要時輸注血小板懸液。免疫性血小板減少皮質激素