2021年宜昌市重癥年會備忘錄重癥醫學科1ARDS糖皮質激素應用危重病相關皮質類固醇激素缺乏〔criticalillnessrelatedcorticosteroidinsufficiency，CIRCI〕指在危重病狀態下，下丘腦-垂體-腎上腺軸〔hypothalamic-pituitary-adrenalaxis〕出現功能障礙〔腎上腺皮質功能不全〕，和〔或〕糖皮質激素抵抗導致皮質類固醇激素絕對或相對數量和〔或〕活性缺乏，進而導致機體抗炎效應和維持循環穩態等適應應激能力減弱。CIRCI常見臨床表現為難治性低血壓，其診斷依據隨機血清總皮質醇低于10μg/dL，和〔或〕給予靜脈或肌肉注射250μg促腎上腺皮質激素〔adrenocorticotropichormone，ACTH〕后，血清總皮質醇上升低于9μg/dl(248nmol/L)。2023/12/1221ARDS糖皮質激素應用CIRIC2017不推薦嚴重創傷SepsisShock推薦SepsisShockNE＞0.1ug/kgmin氫化可的松iv<400mg/d，≥3dARDSP/F<200，≤14d甲潑尼松龍1～2mg/kg/d，6-14d2023/12/1232ARDS&shock機械通氣——李樹生推薦小潮氣量、低驅動壓高PEEP降低CO肺復張：PCV似乎更好APRV對循環影響較小2023/12/1243ARDS合并高ICP機械通氣推薦小潮氣量目標PCO2：34～38mmHg高PEEP：升高ICP肺復張：升高ICP輸血輸液：升高ICP推薦多模式腦功能和ICP監測2023/12/1254超聲與ARDSARDS的超聲特征：非均勻B線，實變肺保護性通氣，尚需注意右心功能保護降低Pplat降低VT，維持PCO2≤48mmHg滴定PEEP俯臥位通氣改善氧合：ECMO2023/12/1265腹內高壓合并ARDS機械通氣P/F≤150，短時間應用肌松劑VC小潮氣量通氣，Pplat≤30，減少VALI結合跨肺壓設置VT最小PEEP〔≤15〕重度ARDS：肺復張；血流動力學不穩定，謹慎肺復張2023/12/1276ARDS&AKI液體治療：CVP≤4，PAWP≤8機械通氣：小潮氣量，Pplat≤30，PEEP≈10CRRT：CVVH可改善ARDS預后2023/12/1287感染性休克1hbundle2023/12/1297感染性休克1hbundle2023/12/12107感染性休克1hbundle2023/12/12117感染性休克1hbundle2023/12/12127感染性休克1hbundle2023/12/12137感染性休克1hbundle2023/12/12147感染性休克1hbundle2023/12/12157感染性休克1hbundle2023/12/12167感染性休克1hbundle2023/12/12177感染性休克1hbundle2023/12/12187感染性休克1hbundle2023/12/12197感染性休克1hbundle2023/12/1220流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌耐藥艱難梭狀芽孢桿菌耐藥大腸桿菌耐藥7感染性休克1hbundle2023/12/1221環丙沙星：GNB菌血癥有效性下降，MRSA、銅綠、大腸桿菌、厭氧菌耐藥性高氨基糖苷類+克林霉素：與β內酰胺相比，腹腔感染有效性低，潛在腎毒性、耳毒性、偽膜性結腸炎大環內酯類：亞洲較高耐藥歐美中等耐藥7感染性休克1hbundle目標MAP65mmHgNE35～90ug/min±血管加壓素0.03U/min靜脈使用糖皮質激素腎上腺素25～90ug/min苯腎上腺素200～300ug/min2023/12/1222