腎上腺手術(shù)的麻醉術(shù)前評估1.病例分析1概述2鑒別診斷3風(fēng)險評估42病例分析患者一般情況

患者中年女性，45歲，身高162cm，體重58Kg，自覺平素體健，入院時BP180/100mmHg，HR90次/分入院（內(nèi)分泌科）時間：2014年3月9日轉(zhuǎn)入泌尿科時間：2014年3月17日手術(shù)時間：2014年3月18日3主訴：頭暈、乏力1周，加重1天現(xiàn)病史：患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，進(jìn)行性加重，無惡心、嘔吐，無胸悶、憋氣，無言語不利，無多毛、皮膚紫紋等。曾就診于我院內(nèi)分泌科，檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺實性腫物，給予降壓、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀對癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入我科?；颊咦园l(fā)病以來精神狀態(tài)可，飲食欠佳，大小便正常，未見體重明顯減輕。病例分析4病例分析實驗室檢查入院時血、尿、便常規(guī)未見明顯異常電解質(zhì)血鉀2.8mmol/l7天后3.5mmol/l腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、24h尿VMA、尿NMN、尿MN和24h尿游離皮質(zhì)醇和24h17-羥皮質(zhì)類固醇均在正常范圍內(nèi)。5病例分析影像學(xué)檢查1.B超提示：左腎上腺可見一直徑3.5cm的實性腫物，其內(nèi)血流豐富，邊界光滑。2.CT提示：左腎上腺區(qū)可見一3.6*3.3cm占位6病例分析診斷1.腎上腺占位原發(fā)性醛固酮增多癥？皮質(zhì)醇增多癥？無功能腺瘤？2.高血壓Ⅲ級（極高危）7我們?yōu)楹稳绱吮粍樱?概述910概述

腎上腺髓質(zhì)病變：嗜鉻細(xì)胞瘤

原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質(zhì)病變：皮質(zhì)醇增多癥腎上腺性征異常癥其他腎上腺腫瘤：腎上腺腺瘤11鑒別診斷嗜鉻細(xì)胞瘤1.陣發(fā)性高血壓2.持續(xù)性高血壓3.低血壓、休克4.心臟表現(xiàn)（心肌病，伴心律失常如室早或陣發(fā)性心動過速等）5.代謝紊亂原醛1.高血壓2.神經(jīng)肌肉功能障礙3.腎臟表現(xiàn)4.心臟表現(xiàn)（心電圖呈低鉀圖形，Q-T間期延長，T波增寬,T、U波連成駝峰狀，常伴陣發(fā)性室上性心動過速）皮質(zhì)醇增多癥1.向心性肥胖2.高血壓3.電解質(zhì)紊亂4.糖代謝障礙5.性腺功能紊亂6.血液系統(tǒng)改變7.糖代謝障礙12鑒別診斷嗜鉻細(xì)胞瘤實驗室檢查一般無異常，少數(shù)患者出現(xiàn)低鉀血癥尿兒茶酚胺及其代謝物測定：持續(xù)性高血壓患者尿兒茶酚胺及代謝物香草基杏仁酸（VMA）、甲氧基腎上腺素（MN)、甲氧基去氧腎上腺素（NMN)常在正常高限2倍以上；對于陣發(fā)性或的發(fā)作輕而短暫的患者，24h尿VMA、MN或NMN等物質(zhì)可正?；虿辉龈哐獌翰璺影窚y定：測定靜臥位血漿兒茶酚胺對嗜鉻細(xì)胞瘤有肯定的診斷價值原醛1.血、尿生化檢查：①低血鉀，一般在2~3mmol/L②高血鈉③尿鉀高，24h尿排鉀25mmol以上2.原醛患者尿醛固酮常高于正常3.24h尿17-酮類固醇及17-羥皮質(zhì)類固醇一般無異常皮質(zhì)醇增多癥1.24h尿-17羥皮質(zhì)醇及17-酮類固醇高于正常2.小劑量地塞米松實驗是確定皮質(zhì)醇癥最有價值的指標(biāo)13嗜鉻細(xì)胞瘤24h尿兒茶酚胺（CA）及代謝產(chǎn)物包括：去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、多巴胺（DA）、甲基福林（MN）、甲基去甲福林（NMN）、芳草基扁桃酸（VMA）臨床意義：1.嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作期，尿CA可達(dá)正常值的10~100倍

2.尿E>270nmol/24h提示腎上腺髓質(zhì)增生病變

3.部分高血壓病、甲亢、飲酒、急性心梗、急性腦血管意外等可使血尿CA及代謝物升高。

4.血漿CA水平反映瞬間交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的活性，常受多種生理、病理因素及藥物的影響，價值有限。14原發(fā)性醛固酮增多癥臥立位醛固酮實驗

1.試驗前1日測24h尿鉀、鈉、氯

2.試驗日臥位4h以上，8:00臥位取血測鉀、鈉、氯、醛固酮、腎素活性、血管緊張素

3.速尿40mg肌注，站立2h,10:00取血測醛固酮、腎素活性、血管緊張素意義

1.正常人站立2h后3項指標(biāo)均會增高>30%;原醛沒有反應(yīng)，或3項指標(biāo)均會增高<30%2.對醛固酮瘤診斷的準(zhǔn)確性達(dá)85%。15皮質(zhì)醇增多癥試驗1.24h尿皮質(zhì)醇試驗方法：留24h尿，避免過量飲水，至少測定2次意義：2次以上超過正常上限的5倍以上（>300ug或828nmol/d）可以確診。2.小劑量地塞米松試驗16風(fēng)險評估腎上腺腫物的手術(shù)麻醉對于每個麻醉醫(yī)生都倍加謹(jǐn)慎，由其是嗜鉻細(xì)胞瘤。因此，有效的術(shù)前準(zhǔn)備和正確的病情評估可使麻醉處理更加積極主動。

1.嗜鉻細(xì)胞瘤①術(shù)前口服酚芐明10~20mg,每日2~3次，用藥2~6周，使血壓維持在正常范圍②在口服ɑ受體阻滯劑后可服用β受體阻滯劑一周，防止術(shù)中出現(xiàn)心動過速和心律紊亂

17風(fēng)險評估2.原發(fā)性醛固酮增多癥①注意心、腎、腦和血管系統(tǒng)的評估，糾正高血壓和低血鉀②出現(xiàn)低鉀血癥，應(yīng)口服或靜脈補(bǔ)鉀，準(zhǔn)備1~2周，使血鉀維持在正常范圍③控制血壓，使血壓維持在正常范圍3.皮質(zhì)醇增多癥①盡可