青春期PC0S診治共識1整理課件全國衛生產業企業管理協會婦幼健康產業分會生殖內分泌學組【摘要】對于青春期女性的多囊卵巢綜合征〔PCOS〕，目前國內外尚無公認的統一診斷標準，且治療方案的選擇也不盡相同。為使國內各級婦產科醫師更好地診治和管理青春期PCOS患者，更新知識，并與國際接軌，國內該領域的專家2整理課件在參考國外相關共識及指南后，結合我國的具體情況，編寫了“青春期多囊卵巢綜合征診治共識〞，以改變臨床醫生對PCOS的傳統認識，到達標準診斷和治療青春期PCOS患者的目的。【關鍵詞】青春期女性；多囊卵巢綜合征；診斷及治療；專家共識

3整理課件多囊卵巢綜合征〔PCOS〕是常見的婦科內分泌疾病，臨床表現為月經稀發、痤瘡、多毛、肥胖、不孕等。此外，PCOS患者發生2型糖尿病、代謝綜合征、血脂異常、高血壓及子宮內膜癌等疾病的風險增加，嚴重危害了廣闊女性的身心健康和生活質量。4整理課件PCOS確切發病機制尚不清楚，可能與遺傳、環境、心理因素等密切相關。目前認為，對PCOS的診斷應從青春期開始。關于青春期PCOS發病率的研究甚少，根據2003年鹿特丹診斷標準，國外青春期PCOS發病率為8.3%～9.13%，國內約為5.74%。5整理課件由于PCOS的臨床表現呈現高度的異質性，使其診斷標準難以統一，目前國際上常用的診斷標準包括美國國立衛生研究院〔NIH〕標準、歐洲人類生殖及胚胎學會〔ESHRE〕和美國生殖醫學會〔ASRM〕制定的鹿特丹標準、高雄激素學會〔AES〕的標準、中國PCOS診療專家共識及美國臨床內分泌醫師協會〔AACE〕的診治指南。而對于青春期女性的PCOS，目前國內外尚無公認的統一診斷標準，且治療方案的選擇也不盡相同。6整理課件為使國內各級婦產科醫師更好地診治和管理青春期PCOS患者，更新知識，并與國際接軌，國內該領域的專家在參考國外相關共識及指南后，結合我國的具體情況，編寫了“青春期PCOS的診治共識〞，以改變臨床醫生對PCOS的傳統認識，到達標準診斷和治療青春期PCOS患者的目的，使早期階段的患者得到充分重視和必要干預，延緩或阻止PCOS遠期并發癥的發生，同時又防止過度診斷和治療，這對于提高患者一生的生活質量、減少相關慢性疾病的發生具有重大意義。7整理課件青春期PCOS的診斷目前國際上尚無公認的青春期PCOS的診斷標準。一、青春期PCOS主要臨床特征1.月經改變：青春期PCOS的月經模式主要表現為月經稀發、月經不規律和繼發性閉經。8整理課件約85%女孩在初潮第1年的月經都是無排卵的，但絕大局部在初潮后2年出現規律排卵，持續無排卵少女可能是發生青春期PCOS的高危人群。初潮2年后仍出現月經稀發或閉經者應高度警惕PCOS的發生。青春期月經稀發同時伴有高雄激素臨床和生化表現可能是PCOS的特點之一。9整理課件2.高雄：患有PCOS的青少年常有多毛癥和〔或〕開始于初潮前或在初潮前后發生的痤瘡。國內研究顯示，初潮后2～3年的青春期PCOS患者Ferriman-Gallwey評分〔F-G評分〕、睪酮〔T〕、游離睪酮〔FT〕和游離雄激素指數〔FAI〕都明顯有別于同齡青春期對照組患者。10整理課件青春期PCOS高雄激素診斷主要依賴多毛和血雄激素的測定。對于青春期少女，痤瘡非常普遍，并且可能只是一過性現象，而青春期脂溢性皮炎的研究較少，因此不推薦用痤瘡和脂溢性皮炎作為青春期PCOS高雄激素的診斷。多毛與高雄激素血癥的關系較密切，但目前中國大陸缺乏對青春期女性的體毛評價的研究。11整理課件3.超聲下卵巢的形態特征：正常青春期的多卵泡卵巢與多囊卵巢〔ＰＣＯ〕區別在于：前者卵泡數量6～10個，直徑4～10ｍｍ，卵巢基質回聲正常，總體積較小；青春期PCOS患者超聲下可見卵巢多個卵泡，間質回聲增強及體積增大〔＞10cm3〕。經陰道〔有性生活史者〕或經直腸超聲檢測卵巢對于青春期PCOS具有很好的診斷價值。12整理課件二、青春期PCOS的診斷標準綜合ESHRE－ASRM

共識、AES發布的PCOS診療指南、2006年SultanC&ParisF青春期PCOS的診斷標準和國內現有的研究數據，專家組推薦：13整理課件對于青春期PCOS的診斷必須同時符合2003年鹿特丹診斷標準中的全部3個指標，包括高雄表現、初潮后月經稀發持續至少2年或閉經、并應包括超聲下卵巢體積的增大〔＞10cm3〕；同時應排除其他導致雄激素水平升高的病因〔包括先天性腎上腺皮質增生、Cushing綜合征、分泌雄激素的腫瘤等〕、其他引起排卵障礙的疾病〔如高催乳素血癥、卵巢早衰或下丘腦－垂體閉經，以及甲狀腺功能異常〕。14整理課件對于青春期和育齡期女性PCOS的診斷標準是不同的。應注意高風險人群〔例如肥胖、多毛癥、月經不調〕，但是醫生也應防止青春期PCOS的過度診斷；即使暫時不符合青春期PCOS診斷，但對相關的臨床表現如肥胖〔參照WHO提出的亞太地區標準，體重指數BMI≥25kg/m2〕、多毛癥和月經不調也應予以治療。15整理課件值得提出的是，針對青春期PCOS的起病特點，初潮2～3年后青春期月經不規律的青少年如有以下高危因素，應進行PCOS的相關篩查：①家族史：PCOS、男性禿頂、糖尿病、高血壓、肥胖；②青春期前肥胖；③胎兒時生長受限、出生后快速生長或過高出生體質量；16整理課件④腎上腺皮質機能早現或陰毛提早出現；⑤月經初潮提早；⑥超重或肥胖，尤其是腹型肥胖；⑦持續無排卵；⑨代謝綜合征〔MS〕；17整理課件⑩不同疾病情況下的高胰島素血癥，包括胰島素受體的基因缺陷、先天性脂質營養失調的基因缺陷、因患糖原積累性疾病而接受高劑量口服葡萄糖治療和患1型糖尿病者。18整理課件篩查內容包括：①是否有血睪酮水平升高及雄激素過多臨床表現〔中重度多毛；持續存在的痤瘡〕；②是否有排卵障礙〔初潮后2年及以上，月經周期持續短于21d或超過45d〕；③15歲或乳房發育后2～3

年是否仍無月經來潮。19整理課件青春期PCOS的治療主要根據患者的主訴、需求及代謝變化采取標準化和個體化的對癥治療，并積極預防遠期風險。治療時需考慮其年齡、生理特征以及青春期少女的社會心理因素，但不常規促排卵治療。20整理課件一、調整生活方式此為一線治療方法，尤其對于超重〔BMI23～24.9kg/m2〕和肥胖〔BMI≥25kg/m2〕的青春期PCOS患者。調整生活方式，包括飲食控制、運動、行為訓練和減重。雄激素過多導致腹部脂肪沉積，從而加劇胰島素抵抗，過多的胰島素分泌進一步增加卵巢雄激素分泌，形成了PCOS病理生理的惡性循環。21整理課件因此，改善腹型肥胖和減少多余體量可能會控制這種惡性循環，改善PCOS的代謝并發癥，同時也能減少雄激素的過多分泌。但減輕體重不宜過快，應循序漸進，以不影響青春期正常生長發育為原那么。22整理課件二、調整月經周期月經稀發在青春期PCOS患者中最常見，需要長期治療以調整月經周期并預防子宮內膜病變。1.周期性使用孕激素：青春期PCOS患者體內常由于不排卵或排卵不好導致孕激素缺乏或缺乏，子宮內膜受單一雌激素作用而發生子宮內膜過度增生，應周期性使用孕激素對抗雌激素作用。23整理課件該治療方案的優點在于對代謝影響小、不抑制或輕度抑制下丘腦－垂體，但不能降低血雄激素水平、無治療多毛及痤瘡的作用。此方法適用于無高雄激素血癥、多毛、痤瘡病癥及無胰島素抵抗者。用藥時間一般為每周期10～14d。24整理課件具體藥物有地屈孕酮〔10～20mg/d，10～14d／月〕、微粒化黃體酮〔100～200mg/d，10～14d／月〕、醋酸甲羥孕酮〔10mg/d，

10～14d／月〕、肌注黃體酮〔20mg/d，3～5d／月〕。推薦首選口服制劑。25整理課件2.短效口服避孕藥〔COC〕：適用于有多毛、痤瘡、月經量過多或經期延長及有高雄激素血癥的PCOS患者。常用藥物為達英－35，從月經第3～5天開始服用，每日一片，連續應用21d為一周期。3～6個周期后可停藥觀察，病癥復發后可再用藥。26整理課件青春期PCOS患者常常存在肥胖、糖脂代謝紊亂，應用COC之前需對糖脂代謝進行評估。有重度肥胖和糖耐量受損的患者長期服用COC可加重糖耐量受損程度，應聯合二甲雙胍治療。同時注意COC的禁忌證。27整理課件3.雌／孕激素序貫治療：適用于雌激素水平偏低的患者。少數PCOS患者雄激素水平較高、胰島素抵抗嚴重，使子宮內膜對單一孕激素無撤藥出血反響。該類患者常需要采取雌／孕激素序貫治療。可口服雌二醇2mg/d，21～28d／月，后10～14d加用孕激素。28整理課件三、高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療抗雄激素治療一般需要3～6月，治療多毛癥至少在6個月以上有效。1.短效口服避孕藥：低劑量COC可通過多種途徑降低雄激素水平、減輕多毛癥。首先，COC通過負反響調節，抑制內源性促性腺激素分泌；其次，

COC還可直接抑制卵巢內雄激素生成；第三，COC增加血漿性激素結合球蛋白〔SHBG〕水平，因而降低血中游離雄激素水平；29整理課件最后，COC可抑制雙氫睪酮與雄激素受體結合從而降低雄激素活性。建議COC

作為青春期PCOS患者高雄激素血癥及多毛癥、痤瘡的首選治療。對于有高雄激素臨床和生化表現的初潮前女孩，假設青春期發育已進入晚期〔如乳房發育≥TannerＩＶ

級〕，亦可選用COC治療。具體藥物用法請參照相關內容。30整理課件2.螺內酯：為一種最常用的雄激素受體拮抗劑，主要抑制5α－復原酶而抑制雙氫睪酮的合成，在皮膚毛囊競爭結合雄激素受體而阻斷雄激素的外周作用。適用于COC治療無效、有COC禁忌或不能耐受COC的患者。每日劑量50～200mg，推薦劑量為100mg/d，至少使用6月見效。螺內酯是一種平安的抗雄激素藥物，但在大劑量使用時，會發生乳房脹痛、月經紊亂、頭痛或多尿癥等，也可導致高鉀血癥，需定期復查血鉀。31整理課件3.氟他胺和非那雄胺：氟他胺和非那雄胺系非類固醇類抗雄激素類藥物，為5α－復原酶競爭性抑制劑。非那雄胺5mg/d能平安有效治療多毛癥，但目前尚未被廣泛使用。氟他胺因具有肝臟毒性，用藥有效性和平安性仍存在質疑。32整理課件4.地塞米松：主要用于治療高雄激素來源于腎上腺的PCOS

患者。根據高雄水平，每日口服0.375～0.75mg〔半片～1片〕，建議定期復查雄激素，及時減量與停藥。33整理課件5.物理治療：青春期女性多毛病癥主要造成患者巨大的心理負擔，加之毛發本身生長周期的特性及藥物治療周期較長的特點〔一般需要6個月以上〕，患者往往更愿意采用物理治療方法快速解決問題。主要方法有刮除、蠟除、拔除及脫毛劑，均可有效改善外觀，且并不會加重多毛病癥。此外，激光及電凝除毛也能有效治療多毛癥。34整理課件四、高胰島素血癥的治療二甲雙胍是目前應用最為廣泛的胰島素增敏劑，對于肥胖的青春期PCOS及糖耐量減退患者可明顯改善糖耐量，同時降低較高的雄激素水平。常規用法為500mg，2～3次／d，治療時每3～6個月復診1次。35整理課件主要不良反響有腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉等胃腸道病癥，該類病癥為劑量依賴性，可通過逐漸增加劑量或餐中服用而減輕。噻唑烷二酮類為PCOS患者中應用的另一種胰島素增敏劑，包括曲格列酮、羅格列酮及吡格列酮，但在青春期PCOS的應用較少，有待于進一步研究。36整理課件青春期女性具有特殊的社會心理特點，多毛癥、痤瘡及肥胖對青春期PCOS患者的心理健康產生負面影響，一些患者會出現焦慮和抑郁，應關注青春期PCOS的心理健康，必要時給予積極治療及專科處理。37整理課件參與?青春期多囊卵巢綜合征診治共識?制定的專家：吳潔〔南京醫科大學第一附屬醫院〕、田秦杰〔北京協和醫院〕、史惠蓉〔鄭州大學第一附屬