急性心肌梗死的溶栓治療急性心肌梗死(AMI)早期溶栓治療是近年來冠心病治療學的重要進展之一，現將與溶栓治一、溶栓治療的理論基礎■七十多年來，冠狀動脈血栓形成與心肌梗死的因果關系問題曾是熱烈teie)爭論的的發生率高達70—90%,新鮮血栓均發生在與梗死相關的冠狀動脈內，并且3/4的血栓發生在斑塊破裂的基礎上，提示冠狀動脈急性血栓閉塞是透壁性AMI的原因。步闡明了血栓與AMI的因果關系。DeWood等對322例發病24小時內的AMI患者進行冠狀動脈造影，此后，又對96名行急癥冠狀動脈旁路移植手術的AMI患者，用Fogarty導管回收到血栓，證明了冠狀動脈造影對血栓形成的診斷，這種血凝塊的出現隨時間延長而減少，有力地證明了血栓形成是透壁性AMI的原因而不是后果。目前認為，冠狀動脈血栓形成動脈內膜損傷、斑塊破裂、血管痙攣和血小板激活間相互動態作用的結果。斑塊破裂是血栓的AMI模型，冠狀動脈閉塞后18分鐘發生心內膜下壞死，4—5小時可進展到外膜壞死，動物實驗研究表明，對一支閉塞的冠狀動脈及時進行再灌注可使60—70%的危險區域，而閉塞后3小時進行再灌注僅減少10—20%梗死面積，>6小時進行再灌注，則幾乎不能挽救任何處于危險狀態的心肌。因此(yinei),溶栓治療應盡早開始。人類冠狀動脈閉塞性血栓通常發生在長期嚴重的動脈粥樣硬化的基礎上，梗塞區側支循環常較豐富、發達，因此(yine),6小時，但患者有時顯胸痛，心電圖ST段抬高仍很明顯而Q波不甚再灌注可挽救瀕死的心肌，保護左室功能，但值得注意的是，被挽救的心肌雖然組織學檢查再灌注，則非壞死缺血區功能要二周以后才能■溶栓劑為纖溶酶原激活劑，通過激活纖溶見(圖一：3KB)。激酶、尿激酶),無論對血栓部位或循環中的纖溶系統均有激活作用，通過直接或原員轉變為纖溶酶。循環中的纖溶酶少部纖溶酶迅速耗竭，其余大量游離的纖溶酶在循環中存在，產生全身高纖溶血癥狀態。纖溶酶是一種非特異性蛋白水解酶，使生大量降解產物。纖維蛋白原的明顯減少及纖維蛋白降解產物的聚集，可導致全身出血。另一類溶栓劑為選擇性的(如組織型激酶激活劑復合物),這些藥物選擇性地作用到血栓部位，使血栓化成纖溶酶。SK價格便宜，在國外是應用最早、最廣的輸入1500000u,大規模臨床試驗經冠狀動脈造影證實的血管再通率為50%左右(36—55%)。冠狀動脈內溶栓，首先給予20000u沖擊量，繼之以2000—4000u/分的速率注入梗死相關側的冠狀動脈，血管再通后減半量繼續輸注0.5—1小時，總量約12萬50萬u(1—2小時),SK具有抗原性，可引起過敏反應如發熱、皮疹及低血壓，因此給藥前應靜注地塞米松3mg,用。SK輸入過快可引起低血壓，須予以注意?；畹鞍踪|，首先由尿中提取，近年來由人工培養的人胚腎細胞提取，價格較昂貴，國外應用不多，國內有若干廠家生產，價格相對便宜，目前為國內首選的溶栓劑。UK可直接激活纖溶酶原使之轉化為纖溶酶，半衰期16—22分，無抗原性，不引起過敏反應，血中也不存在抗·UK應用的劑量尚未標準化，各家報道差異甚大，國外靜脈溶栓的劑量自半小時內給予96萬u至300萬u不等。國內報道的劑量差別也較大，有報道應用進口UK,半小時內給予96萬u,再通率約54%,無嚴重出血。阜外醫院等沖擊量，繼之以24000u/分的速度輸注，再通后劑量減半，再輸注半小時。UK溶栓成功型纖溶酶原激活劑(t-PA):是血管內皮細胞合成的一種絲氨酸蛋白酶，半衰期約5—8分。其維蛋白復合物，該復合物與纖溶酶原有高度親和力，使之將血栓部位結合的纖溶酶原激活，轉化為溶酶，從而使血栓溶解。因此，t-PA具有選擇性溶栓作用，由于它不激活循環中的纖溶酶原，故不產生全身纖溶狀態。rt-PA的劑量：按TIMI給藥方案，在體重>65kg注入，繼之以50mg/hr的速度輸注1小時，以20mg/hr的速度輸注2小時，3小時內總量100mg;體重<65kg的患者，3小時內總量按1.25mg/kg計算。阜外醫院應用上述劑量靜脈溶栓治療10例AMI患者，即刻冠狀動脈造影證實的再通率為70%,無嚴重并發癥。取得了更好的效果，即首先給予15mg沖擊量靜推，繼之0.75mg/kg於30分鐘內輸入(不超過50mg),0.5mg/kg.於60分鐘內輸入(不超過35mg),總量不過100mg,輔 繼之42mg在90分鐘內輸入，在用藥前給肝素1000u/h,根據TPTT或ACT結果調整肝素劑量，共輸注48小時。經90分鐘冠狀動脈造影證實此方案可獲得較理想效果。(4)單鏈尿激酶型纖溶酶元激活劑(CU-PA)據報道靜脈給藥40—70mg(1小時內)再通率75%。(5)乙?；w溶酶原—鏈激活劑復合化物(APSAC):具有yn選擇性溶栓作用，半衰小時，故勿需滴注維持。據報道，靜注30mg(6)蛇毒制劑：近年來我國應用去纖酶、蝮蛇抗栓酶、蝮蛇清栓酶等進行溶栓治療，據初步觀察具有一定療效，但對其藥理作用、血管再通率及副作用等尚需進尿激酶與去纖酶比較，血管再通率分別為58.1%和40.6%,4周病死率分別為8.1%和17.6%;11.0%和27.0%,尿激酶療效明顯優于去纖酶。初步認為，目前在尚未將蛇毒劑提純以前不宜■AMI符合下列條件者可作為溶栓適應癥：1.自胸痛開始計時，發病時間<12小時；2.心電圖ST段提高至少在兩個相鄰的導聯>0.2mv(胸導)或0.1mv(肢導);有下列情況之一者作為禁忌癥。兩周內有大手術或外傷史；·有創傷的長時間的心肺復蘇后；·在梗塞相關血管分布的心肌區域內有穿壁性心肌梗塞史；■十天內有不能壓迫的大血管(如頸內動、靜脈或鎖骨下動、靜脈)穿刺史；·1、冠狀動脈內給藥(經皮穿刺冠狀動脈內溶栓，PTCR)冠狀動脈內給藥因血栓局部藥物濃度高，故較靜脈溶栓劑量小快、療效高，出血等并發癥少；另外可在溶栓治療前確定閉塞血栓的存在時冠狀動脈造影本身有一危險性。因此，要求技術及設備條件較高，使其廣泛應用受到美松3mg。局麻下經股動、靜脈穿刺分別插入鞘管，經股靜脈鞘管插入臨時起搏導管，經股動脈鞘管注入肝素5000u后進行左室及冠狀動脈造影。造影確定梗死相關的冠狀動脈閉塞后，自冠狀動脈內注入硝酸甘油速度如前述。輸注期間每15分鐘重復梗死相關側冠狀動脈造影一次，血管再通后輸注速度減半，繼續輸注溶栓治療后動、靜脈鞘管暫留置，以700—24—48小時wom后暫停肝素4小時，檢查ACT在正常范圍即可拔除動、靜脈內的鞘管，壓迫止血后加壓包扎，嗣后重新開始肝素抗凝治療，持續5天左右，并口服方法簡便，易于推廣，雖效果遜于冠狀動脈內給藥，但可爭取時間盡快開始溶栓，從而可靠的動靜脈輸液及抽取血樣本的通道，溶栓開始后不應給患者肌肉注射或反復靜脈穿刺，以免引起出血。各種溶栓劑用量如前述，阿斯匹林、肝素的應用方法同冠狀動脈內溶栓。預防新的血栓形成，并增加溶栓效果。據ISIS—2研究，阿斯匹林與SK合用降低病死率是單用SK的2倍，并可明顯降低非致命性再梗■肝素：溶栓治療合用肝素的價值仍然是一個正在研究中的問題?？奢p度減少再梗死發生率，但輕度增加出血(包括腦出血)的發生響小，對肝素具有更大依賴性，應在溶栓劑輸注完畢后，立即開始肝素靜滴。而用SK、UK者則需待ACT或PTT恢復至對照值2倍左右。纖維蛋白原含量上升至100mg/dl以上時再開始應用，以免增加出血溶栓者，肝素的應用不必過分積極，可皮下注射，7500—10000lu硝酸甘油、消心痛、鈣拮抗劑及利多卡因等的應用同急再通的判斷及臨床床試驗的標準可將冠狀動脈再灌注分為4級：0級(無灌注):血管閉塞處已無前向血流；·1級(滲透而無灌注);造影劑穿過閉塞區，但滯留栓閉塞區附近而不能充盈整個阻塞遠端血管床；·2級(部分灌注):造影劑通過閉塞處并充盈阻塞遠端的全部根據上述冠狀動脈造影結果判斷再灌注雖然是最可靠s)的手段，但目前尚不能普及。另外，這項介入性診斷技術對AMI患者畢竟有一定危險性。因此，在靜脈溶栓過程中，根據臨床表現識別再灌注具有重要意義。再通的臨床表現如下：g迅速緩解溶栓治療中冠狀動脈再通者，胸痛常在30分鐘間期內緩解70%—80%以上，而未再通者需在數小時期內逐漸緩解。T段迅速回降根據阜外醫院溶栓過程中臨床表現與冠狀動脈造影的對照觀察，冠狀動脈再通者，抬高的ST段在30分鐘間期內回降50%以上(目前關于再通的無創性指標訂為2小時內回降抬高，有的尚伴有胸痛暫時加劇，然后再迅速緩解，ST段迅速回降，這可能由于再灌注后心肌細胞膜及神經末梢血管未再通者，抬高的ST段常在數小時期內逐漸降阜外醫院觀察的一組共23例AMI患者血管造影證實再灌注當時及以后90%出現心律改變其中75%發生再灌注心律失常，包括室性早搏、加速室性自主心律、非持續性陣發性心動過速、室顫經電除顫復律外，其余均經一般處理，在短時間內自行恢復，預后良好，15%表現為房室或室內傳導阻滯突然消失，在各種心律改變中，加速性室性自主心律及房室或室內傳導阻滯消失是預測再灌注的可靠指征，在未再通患者無一例假陽性。室性旱搏(包括舒張晚室早)特異性差，預測再灌注價值有限。下壁患者再灌注時70%出現一過性顯著竇性心動過緩或房室傳導阻滯，50%伴有一過據阜外醫院的研究，單一指標預測再灌注特異性較差，假陽性率約在20—30%左右個指標均具備時，特異度及預測值均可達100%,敏感度70%。臨床上可考慮以二個指標(必須包括ST迅速回降)陽性作為判斷再再灌注時由于大量心肌酶從不可逆損傷的心肌細胞內快速沖刷出來，致使CK和CK-MB高峰提高。研究表明，造影證實再通者CK峰值多在10—14小時，而未再通者多在18—24小時。CK-MB較CK更為可靠，據阜外醫院的初步觀察，CK-MB峰值距發病14小時可作為區分注的界限。但CK和CK-MB均不能區分溶栓藥物引起的再通和自發性再灌注，因此，單根據酶學指標會過高地估計溶栓藥物的再通成功率。另外，間歇性再通者無論最終血管再通或閉塞，酶峰常不提前。因此，酶學指標應結合其它臨床表現綜合判斷。業已有幾組大規模隨機sum雙盲安慰劑對照的臨床試驗證實溶栓療法可降低AMI病死率。GISSI研究及歐洲rt-PA協作研究組研究。10.7%,對照組12.5%(P<0.0002),其中發病1小時內開小時(平均5小時)內的AMI患者，SK使五周心血管病死率降低25%,SK合并阿司匹林使病死率降低42%。較對照組(安慰劑加肝素)降低26%。歐洲rt-PA協作研究組以rt-PA100mg合并肝素和阿斯匹林為治療組，安慰劑、肝素及阿斯匹林為對照組，結果表明，治療組14天病死率較對照組降低51%,3個月病死率降低36%;發病3小時內開始治療者，14天病死率降低82%,3月病死率降低59%;住院14天內心臟并發癥(心源性休克、20%,EF較