胸外科檢査術技術操作規范―、胸腔穿刺術二、胸腔閉式引流術三、胸腔開放引流術 四、縱隔引流術五、經皮針刺肺活檢六、胸膜針刺活檢術七、斜角肌淋巴結活檢術 八、前縱隔切開活檢九、開胸肺活檢十、氣管切開術 十一、纖維支氣管鏡檢査十二、纖維食管鏡檢査 十三、縱隔鏡檢査

一、胸腔穿刺術【適應證】1.有胸腔積液者，為明確其積液的性質或抽出胸腔積液以便檢査肺部情況。2.通過抽氣、抽液、胸腔減壓治療單側或雙側氣胸、血胸或血氣胸。3.緩解由于大量胸腔積液所致的呼吸困難。4.向胸腔內注射抗腫瘤或促進胸膜粘連的藥物。【禁忌證】無明確禁忌證。【操作方法及程序】1.術前準備（1）穿刺點的選擇與定位：若是胸腔抽氣則多選在鎖骨中線第2前肋間，若是抽液則多選在肩胛線、腋后線或腋中線第7.8肋間。若為包裹積液或少量積液穿刺，則要依據胸透或正側位胸片、超聲定位。（2）胸腔穿刺包：由各醫院自備或使用一次性胸穿包。2.麻醉與體位（1）麻醉，皮膚消毒，鋪單后，用1%?2%利多卡因或普魯卡因，先在穿刺點處做一皮丘，然后將麻藥向胸壁深層浸潤至壁胸膜，待注射器回抽出氣體或液體證實已進入胸腔后拔出麻醉針頭。（2）體位：一般為坐位，如病情較重可取半臥位。3.手術步驟（1）局部麻醉后，應用胸腔穿刺針從皮膚穿刺進入，針頭應沿著肋間隙的下部，下一肋骨的上緣進入胸腔。這樣既可避免損傷肋間血管，又可作為進入胸膜腔的標志，避免進針過深而傷及肺組織。有經驗的醫師在針頭刺入胸膜腔時能感到落空感，表明針頭已進入胸腔。也可采用帶有一定負壓的注射器，以便更好地顯示針頭是否進入胸膜腔。（2））當術者調整好針頭位置，可以順利地抽出氣體或液體后，即由助手用血管鉗在靠近皮膚表面將穿刺針固定，避免針頭移位。穿刺針通過10cm長的乳膠管與一個30ml或50ml的注射針管連接。待注射針管抽滿時，由助手用另一把血管鉗夾閉乳膠管，取下注射針管排出氣體或液體，如此可以避免空氣進入胸腔。然后注射針管再連接上乳膠管繼續抽吸。一次性胸腔穿刺包成品使用比較方便，操作可由一人完成。【注意事項】1.穿刺過程中應嚴密觀察病人的呼吸及脈搏狀況，對于有緊張心理的個別病人應事先消除畏懼，穿刺過程中如發生暈針或暈厥，應立即停止操作，并進行相應的處理。2.穿刺針進入胸腔不宜過深，以免損傷肺組織。一般以針頭進入胸腔0.5?1.0cm為宜。在抽吸過程中，肺的復張牽拉刺激會導致病人咳嗽，應將針頭迅速退到胸壁內，待病人咳嗽停止后再進針抽吸。3.每次穿刺原則上是抽盡為宜，但對大量胸腔積液，第一次抽液一般不超過1000ml，以后每次抽液不超過1500ml。若因氣胸或積液使肺長期受壓，抽吸時速度不要過快，以免復張性肺水腫發生，當病人主訴胸悶難受時則應停止操作。二、胸腔閉式引流術【適應證】1.中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸。2.氣胸經胸膜腔穿刺術抽氣肺不能復張者。3.血胸（中等量以上）。4.膿胸或支氣管胸膜瘺。5.乳糜胸。6.升胸手術后。【禁忌證】1.凝血功能障礙或有出血傾向者。2.肝性胸腔積液，持續引流可導致大量蛋白質和電解質丟失者。【操作方法及程序】1.術前準備（1）認真了解病史，根據X線胸片、CT等影像學資料以及超聲檢査協助定位，尤其是局限性或包裹性積液的引流。（2）準備好直徑合適的引流管，單純氣胸可選用口徑較細的引流管；引流液體一般選用外徑約0.8cm透明塑料管或硅膠管。也可選用商用的穿刺套管，外接閉式引流袋或水封瓶。（3）張力性氣胸應先穿刺抽氣減壓。2.麻醉與體位（1）麻醉1%?2%利多卡因或普魯卡因局部浸潤麻醉，包括皮膚、皮下、肌層以及肋骨骨膜，麻醉至壁層胸膜后，再稍進針并行試驗性穿刺，待抽出液體或氣體后即可確診。（2）體位：半臥位。氣胸引流穿刺點選在第2肋間鎖骨中線；胸腔積液引流穿刺點選在第7-8肋間腋中線附近；局限性積液須依據B超和影像學資料定位。3.手術步驟（1）沿肋間做2?3cm的切口，用2把彎血管鉗交替鈍性分離胸壁肌層，于肋骨上緣穿破壁胸膜進入胸腔。此時有明顯的突破感，同時切口中有液體溢出或氣體噴出。（2）用止血鉗撐開、擴大創口，用另一把血管鉗沿長軸夾住引流管前端，順著撐開的血管鉗將引流管送入胸腔，其側孔應進入胸內3cm左右。引流管遠端接水封瓶或閉式引流袋，觀察水柱波動是否良好，必要時調整引流管的位置。（3）縫合皮膚，固定引流管，同時檢査各接口是否牢固，避免漏氣。（4）也可選擇套管針穿刺置管。套管針有兩種，一種為針芯直接插在特制的引流管內，用針芯將引流管插入胸腔后，拔出針芯，引流管就留在了胸腔內；另一種為三通金屬套管，穿入胸腔后邊拔針芯邊從套管內送入引流管。（5）如須經肋床置管引流，切口應定在膿腔底部。沿肋骨做切口長5-7cm，切開胸壁肌肉顯露肋骨，切開骨膜，剪除一段2?3cm長的肋骨。經肋床切開膿腔，吸出膿液，分開粘連，安放一根較粗的閉式引流管。2?3周如膿腔仍未閉合，可將引流管剪斷改為開放引流。【注意事項】常見的并發癥如下。1.幻流不暢或皮下氣腫 多由于插管的深度不夠或固定不牢致使引流管或其側孔拉于胸壁軟組織中。引流管連接不牢大量漏氣也可造成皮下氣腫。2.出血多由于引流的位置靠近肋骨下緣損傷肋間血管所致。3.胸腔感染長時間留置引流管、引流不充分或切口處污染均可引起。4.復張性肺水腫對于肺萎陷時間較長者，排放氣體或液體速度不能過快，交替關閉、開放引流管，可預防縱隔擺動及肺水腫的發生。5.膈肌、肝臟或肺損傷。三、胸腔開放引流術【適應證】1.急性膿胸經胸腔閉式引流3?4周，臟胸膜與壁胸膜粘連，縱隔已固定，引流管中水柱波動消失，但仍有膿液潴留或膿液黏稠、引流不暢，可以將閉式引流改為開放引流。特別是合并有支氣管胸膜瘺、食管胃吻合口瘺的慢性膿胸病人，在全身情況不宜進行胸部大手術時，開放引流可以使引流更通暢，進一步減輕中毒癥狀，改善全身狀況，使膿腔進一步縮小，為下一步手術治療做準備。開放引流后，病人換管容易，行動方便。2.結核性膿胸混合感染，經閉式引流，膿液較多或膿液黏稠，膿胸已趨于局限，縱隔已固定。【禁忌證】無明確禁忌證。【操作方法及程序】1.術前準備認真了解病史，根據X線胸片、CT等影像學資料以及超聲檢査確定膿腔部位、范圍及膿腔最低處。術前1?2d給予抗生素，結核病患者加用抗結核藥物。2.麻醉與體位局麻或全麻均可，側臥位。3.手術步驟（1）于膿腔最低位，沿選定的肋骨走行方向做一長6-8cm皮膚切口，切開肌肉、顯露肋骨，在肋骨骨膜上做“H”形切口，骨膜下切除4~5cm長的肋骨，由肋骨床進胸腔。（2）探査膿腔的容量、有無異物或支氣管胸膜瘺。吸凈膿液和塊狀的纖維膿苔沉著。膿腔大者可用長彎鉗協助探査。用溫鹽水反復沖洗膿腔，但有支氣管胸膜瘺者應堵住瘺口。（3）引流管內徑應盡可能大（>1.0cm），剪1?2個側孔，胸內管長3?4cm，胸壁外管長約2cm，不要留得過長以免影響敷料包扎，管壁用別針固定，縫合引流管周圍的胸壁軟組織及皮膚數針。【注意事項】1.根據分泌物的多少決定更換敷料的頻度。術后初期，膿液較多，每日更換敷料2?3次，以免膿液浸漬皮膚，導致皮炎。膿液減少后可每日或隔日1次。2.引流不暢時，隨時調整引流管，沖洗及更換引流管。3.膿腔體積小于10ml時，可拔除引流管，改用凡士林紗條引流或更換為較細的引流管。4.伴有支氣管胸膜瘺的病人，須等膿腔相對無菌、肉芽生長、支氣管瘺口逐漸縮小、膿腔逐步變小后，再用肌肉及大網膜組織移植填塞或行小型胸廓成形（胸改）術使其愈合。四、縱隔引流術【適應證】1.縱隔氣腫（氣管、支氣管損傷后）導致縱隔器官受壓，影響心肺功能者。2.縱隔感染局限形成縱隔膿腫者。3.采用胸骨正中切口的縱隔手術。【禁忌證】無明確禁忌證。【操作方法及程序】1.麻醉與體位局麻或氣管插管全麻。仰臥位肩部墊高。2.手術步驟（1）切口位于胸骨切跡上1?2cm，為3-4cm橫切口，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌淺層，分開胸骨舌骨肌束，剪開氣管前筋膜，用手指在氣管前間隙內向下鈍性分離，達氣管分叉平面，使氣體充分溢出減壓。引流的關鍵在于氣管前筋膜一定要打開。如有分泌物要沖洗干凈。（2）置入內徑0.5-0.8cm的軟乳膠管，縫合切口，固定引流管。（3）如縱隔膿腫在側方，則病人頭偏向健側，取患側鎖骨上切口，并切斷胸鎖乳突肌的鎖骨頭，沿氣管側方用手指鈍性分離，穿刺證實分到膿壁后，用長血管鉗分破膿腫壁，用手指探査膿腔，進一步擴大引流口，吸除膿液，反復沖洗后，放置引流管1?3根。（4）縱隔腫瘤手術、胸內甲狀腺腫切除術等，多采用劈胸骨切口，術畢應在胸骨后置入長而有側孔的前縱隔引流管，管外端由劍突下上腹壁另戳口引出體外連接于水封瓶。術中如有一側胸膜破裂，應在該側另置一常規胸膜腔閉式引流管。五、經皮針刺肺活檢經皮針刺肺活檢是肺內病變的一種檢査方法，該操作簡單、迅速，有較高的診斷價值。但是該操作有發生某些并發癥的危險，須嚴格掌握適應證和禁忌證。【適應怔】1.懷疑周邊型肺癌。2.懷疑肺轉移性病變。3.雙側或不能切除的肺惡性病變須做病理學診斷者。4.懷疑肺上溝瘤。5.長期不吸收的局限型肺內感染性病變。6.有嚴重內科疾病影響開胸術者。7.細菌和真菌可經纖支鏡肺泡灌洗液檢測進行鑒定。而寄生蟲（尤其是肺棘球蚴病）行穿刺是錯誤的。8.取活細胞做組織培養，研究免疫、放射、化學藥物敏感度。【禁忌證】1.可以用其他方法作出診斷的肺部病變。2.病變附近存在有肺氣腫、肺大皰。3.懷疑血管性病變，如血管瘤、肺動靜脈瘺。4.懷疑肺囊性病變，如肺棘球蚴病、支氣管肺囊腫。5.患者系出血體質，有出血傾向，或存在凝血機制障礙，或正在進行抗凝治療。6.對側曾行全肺切除。7.透視下正側位均不能清楚地顯示病變。8.患者不合作，不能控制咳嗽，有嚴重心肺功能不全，如肺動脈高壓、心肺儲備能力差等。【操作方法及程序】目前，有3種方法進行經皮肺穿刺活檢，①細針（fineneedle）抽吸；②切割針（cuttingneedle）采取組織；③高速空氣環鉆（trephine）獲取組織塊。1.細針抽吸細胞多用內徑0.6cm，長度分別為10cm、12cm16cm帶針芯的穿刺針。細針口徑細，組織創傷小，并發氣胸、出血、空氣栓塞機會少。但是細針采取的組織少，對于較硬韌的病變常不易刺入，故診斷率受到一定的影響。細針抽吸操作的具體步驟如下。（1）攝胸部后前位、側位X線片或胸部CT，明確病變的解剖部位。（2）操作前3h禁食，精神過于緊張者可口服地西泮2.5mg。（3）操作時患者臥于操作臺，前入路、后入路、側入路均可采取，以最方便和最近的徑路進入，病側應靠近操作者。（4）透視下用止血鉗頂端確定胸壁針刺位置，皮膚消毒鋪巾后局部浸潤麻醉直達胸膜層。（5）借助定位器（holder）（即一短小中空小管，兩端有圓形金屬環以固定穿刺針）將帶有針芯的穿刺針（一般用9號腰穿針，內徑為0.6mm）沿肋骨上緣刺入，方向與操作臺垂直。（6）在透視指引下，刺入病變內。當進入病變時，術者可感到阻力增加。穿刺針在透過胸膜腔時速度應快，以免針尖在呼吸時劃破臟胸膜和肺造成氣胸。（7）確定穿刺針已達病變后，囑患者深呼吸屏氣，迅速拔出針芯，用手指暫時堵住針尾，防止氣體吸入，快速接20ml注射器，將穿刺針回拉或深入并結合旋轉等動作，在持續負壓抽吸下，拔出穿刺針，針孔用棉球覆蓋。（8）將針頭內容物直接涂片固定于95%乙醇溶液內，針管內容物推入90％乙醇溶液內，送病理檢査。（9）操作畢，于直立位做胸部后前位透視或攝片，檢查有無氣胸或胸內出血。門診患者可在院內觀察3?4h，然后再重復胸部X線檢査，無特殊可離院。住院患者亦應嚴密觀察，警惕合并癥的發生。（10）操作后用抗生素3d預防感染。2.切針采取組織切針有許多種，如Vim-Silverman針、Franklin-Silverman針Jack針、Ahrans針.Norden-strom設計改良切針。切針由三部分組成：套管、切割針頭和針芯。針芯和切割針頭較套管長1?1.5cm。使用時，將三個部分同時刺入肺內病變邊緣，確切定位后，將切割針頭和針芯再推入1cm，拔出針芯，回拉或旋轉切割針以切取部分病變組織，再與套管針一齊拔出。為了更有效地獲取組織，切割針頭的頭端有各種設計，如螺旋狀、匙狀、鉤狀。切割針不用注射器回抽，將切割針頭內的組織推出送檢。切針口徑較粗，獲取的組織較多，容易做出病理診斷，但是它的并發癥多，危險性較大。近年來新設計的彈簧切割針，使用操作更為簡單。3.高速空氣杯鉆獲取組織塊適用于彌漫性肺實質病變或間質病變。環鉆肺活檢一般選擇腋中線第7?8肋間近肋骨上緣處，皮膚做1cm切口，將帶有針芯的環鉆插入切口直達胸膜腔，拔出針芯后很快接上鉆頭，在患者正常呼吸下順利迅速地達到肺內合適深度，一般為肺內3cm，拆掉鉆頭，接塑料注射器，內裝4?5ml平衡液，在持續負壓抽吸下，拔出環鉆，標本置無菌器皿中送檢，縫合切口，敷料覆蓋。高速空氣環鉆獲取的組織塊較直且不變形，一般均可獲得直徑1.5mm長約2cm的圓柱形組織塊，可供電鏡、光鏡、細胞學、免疫學和細菌學檢査。對于彌漫性肺間質病變，它可代替開胸活檢。環鉆口徑粗，組織創傷大，并發癥多且較重，Steel報道環鉆肺活檢診斷率為85%，氣胸發生率為26%?50%，喀血發生率為1%?12%。【注意事項】肺穿刺活檢診斷率一般為50%?90%，平均為84%.但要注意并發癥。1.氣胸最常見，是經皮穿刺肺活檢第一并發癥，發生率5%?44%，一般在24%以下。發生氣胸的原因多力使用粗口徑的切割針、病變部位較深、肺內彌漫性病變、伴有肺氣腫和胸腔積液的老年患者、多次操作者。位于中心的病變氣胸發生率較位于周邊者高1倍，分別是18%和9%。使用細針抽吸，氣胸發生率較低，宥的可在5%以下。氣胸發生與病變大小及病變所在的肺葉部位無明顯關系。經皮肺針刺引起的氣胸多為無明顯癥狀，多不需處理可自行吸收。發生氣胸的病例中約有7.7%行胸腔插管閉式引流。故操作過程中和術后應嚴密觀察患者，警惕氣胸的發生。文獻報道，早年曾有經皮肺穿刺病例發生張力性氣胸未及時處理致死的病例。2.局部出血和咯血發生率局部出血常為術后短時間痰中帶血，或在X線胸片上可見穿刺部位周圍有濃密影，輕度出血不需特殊治療，大量較嚴重的咯血，多發生于肺動脈高壓患者，因操作困難刺破大血管所致，對此應高度警惕。3.感染由于無菌操作技術的提高，抗生素的應用，目前已很少出現因操作而引起的感染。4.空氣栓塞Lauby報道3例患者立位進行操作時發生驚厥，懷疑空氣栓子所致，以后全部改為臥位，無1例驚厥發生。目前一般操作均采取臥位，囑患者呼氣后屏氣拔出針芯，立即用手堵住針尾，以防空氣栓塞發生。5.針道種植和轉移有人認為針刺肺內病變，尤其是惡性腫瘤，可能沿針道種植或轉移，發生胸膜腔內播散種植。經常有作者報道，或沿針道繼發腫瘤，或穿刺后出現胸腔積液，其中發現瘤細胞。但針道種植發生率很低，多發生在使用粗口徑的穿刺針和切割針或晚期腫瘤患者。有的作者強調行腫瘤切除時，將穿刺針道的組織切除以及拔出穿刺針持續保持負壓抽吸，有的提出在穿刺針外再置一塑料套管，使穿刺針不與針道組織直接接觸。針刺是否引起血行轉移，難以肯定。六、胸膜針刺活檢術【適應證】1.原因不明的胸腔積液，反復胸腔積液檢査不能確診者。2.病因不明的胸膜增厚或結節。【禁忌證】1.凝血功能障礙、有出血傾向者。2.嚴重肺功能不全，伴有肺大皰或全身情況極差者。3.膿胸。【操作方法及程序】1.術前準備Abrams穿刺針由3個部件組成：①外套管；②內切套管；③針芯。內切套管可緊密地插在外套管針內，并可通過開關使兩者固定。外套管于近針尖處側面有一槽孔，進針時，互相交錯使之封閉，取標本時，顯露槽孔，采取切割封閉方式獲取標本。2.麻醉與體位坐位，局部麻醉，穿刺點多選在肩胛后線第8-9肋間。3.手術步驟在穿刺部位做3mm小的皮膚垂直切口，將穿刺活檢針刺入胸膜腔，拔除針芯，安上注射器采集胸腔積液標本。然后轉動內切套管顯露出外套管的槽孔，轉向側方或下方，輕輕后抽使組織嵌入槽孔，閉合內切套管將組織切取在針內，拔除穿刺針，將切取的組織從內套管中取出送檢。如取材不滿意可重復操作，以獲取足夠的標本。【注意事項】氣胸是最常見的并發癥，發生率為6%?8%，穿刺后應密切觀察0.5?1h，尤其是呼吸音的變化，必要時可胸部X線透視檢査，無異常后再讓病人離開。七、斜角肌淋巴結活檢術在頸外側區，由胸鎖乳突肌后緣、肩胛舌骨肌下腹和鎖骨形成了一個三角形區域，為鎖骨上三角，其深層為斜角肌，故該部位的淋巴結活檢稱為斜角肌淋巴結活檢（即鎖骨上淋巴結活檢）。【適應證】1.肺癌或食管癌懷疑有鎖骨上淋巴結轉移者。2.鎖骨上淋巴結腫大，經針吸活檢不能明確性質者。3.某些腹部臟器如胃、胰、前列腺和盆腔的惡性腫瘤也可有斜角肌淋巴結轉移。【禁忌證】凝血功能障礙、有出血傾向者。【操作方法及程序】1.麻醉與體位局麻，病人仰臥位，頭偏向另一側。2.手術步驟（1）切口選在要活檢的結節旁。若結節觸摸不清，則選在鎖骨上2cm胸鎖乳突肌外側，橫切口長4?5cm。（2）逐層切開皮膚、淺筋膜、頸闊肌，將胸鎖乳突肌牽向前方，暴露出前斜角肌和頸內靜脈間的脂肪墊，仔細地從頸內靜脈外側、斜角肌前方分離脂肪墊。（3）如要更完整地切除脂肪墊，可將其下方的頸橫動脈結扎切斷。將切除的脂肪墊連同淋巴結一起送病理檢査。逐層縫合切口。【注意事項】膈神經緊貼在前斜角肌上，分離脂肪墊時，要避免損傷膈神經。八、前縱隔切開活檢【適應證】對常規經頸縱隔鏡無法到達的主肺動脈窗和主動脈弓周圍的淋巴結進行活檢。【禁忌證】凝血功能障礙.有出血傾向者。【操作方法及程序】1.麻醉與體位局麻或氣管插管全身麻醉。病人取仰臥位，術側稍墊高15°?20°。2.手術步驟（1）切口及入路：緊靠胸骨旁第2肋間做3?4cm皮膚橫切口。逐層切開皮下組織和肌肉，在第2肋間、第3肋軟骨上緣用電刀切開肋間肌，注意避免損傷胸廓內動靜脈，必要時可將胸廓內動靜脈結扎切斷，在結扎時應將動脈和靜脈分別處理，以免以后發生動靜脈瘺。如選擇經肋軟骨入路，則是在第2肋軟骨表面切開并剝離軟骨膜后切除2cm長的一段肋軟骨，切開骨膜，自胸骨后向縱隔游離。（2）分離及探査：用示指在胸骨旁向深處鈍性分離縱隔胸膜，將胸膜及膈神經推向外側進入前縱隔間隙至主肺動脈窗，然后放入縱隔鏡進行觀察。更簡單的方法是切開胸膜，直接進入胸腔，從胸腔內觀察縱隔淋巴結。還能同時行肺活檢。（3）活檢：因為此切口比較靠近要活檢的部位，可以在縱隔鏡下活檢，也可通過放入常規的手術器械直視下進行分離，必要時可再去除一段肋軟骨，進行完整的淋巴結或縱隔腫物的切除。（4）切口縫合：如胸膜未破損，則活檢完畢后，直接縫合胸壁各層組織。如胸膜破損進入了胸腔，若無肺損傷或未行肺活檢，則在縫合切口前，將一乳膠管放入胸腔，切口即將縫閉時，讓麻醉師加壓通氣，同時負壓吸引乳膠引流管，待吸凈胸腔內氣體后，拔除乳膠管，迅速縫閉胸壁。如有肺破損或同時行肺活檢，則須安放胸腔閉式引流管。【注意事項】這項檢査很少有并發癥發生，即使出血，也可直接壓迫止血或通過切口進行鉗夾結扎、縫合或修補。如需要更好地暴露，必要時可改為前切口開胸術。要注意防止膈神經損傷，此損傷主要發生在經驗不足或肺門腫塊較大時，經胸膜腔入路一般可以避免。當行右前縱隔鏡檢査時，有時胸膜會反折到上腔靜脈的內側，在分離胸膜時要避免損傷上腔靜脈。九、開胸肺活檢【適應證】1.嚴重的胸膜腔粘連、胸腔鏡無法進入者。2.彌漫性肺疾病行肺活檢。3.肺內孤立病灶，計劃明確診斷后立即行根治性肺切除術者。【禁忌證】1.凝血功能障礙、有出血傾向者。2.心肺功能太差，不能耐受開胸手術者。【操作方法及程序】1.麻醉與體位氣管插管全麻，側臥位（若雙側同時活檢可取仰臥位）。2.手術步驟（1）多為第6肋間、腋前線與腋后線之間切口，長約10cm。逐層切開皮膚、皮下組織、肌層，沿肋骨上緣切開肋間肌進入胸腔。（2）用小號開胸器稍微牽開肋間4?5cm，探查并尋找病灶，用兩把大彎鉗楔形鉗夾含病灶的肺組織，用電刀沿大彎鉗切下要取材的肺標本送病理檢査。（3）用小針1-0號絲線U形套疊縫合肺斷面。徹底止血，鹽水沖洗，在第7?8肋間按放一閉式引流管，逐層關胸。十、氣管切開術【適應證】1.因分泌物存留而引起的下呼吸道阻塞和各種原因造成的上、下呼吸道阻塞。2.開胸手術病人術前肺功能測定結果極差，在開胸手術結束后，立即做氣管切開，回病房后即可應用呼吸機輔助呼吸，往往經過3?5d，可以安全度過術后可能發生的呼吸功能衰竭。此方法稱為“預防性氣管切開”，也起到擴大手術適應證的作用，【禁忌證】凝血功能障礙、有出血傾向者。【操作方法及程序】1.術前準備一般選用內徑為8?10mm的氣管套管。使用前應充氣檢查套管的氣囊有無破損。若為擇期氣管切開，可在手術前經鼻或口做氣管插管，以保證通氣。2.麻醉與體位（1）麻醉：一般采用局麻，以1%?2%普魯卡因或利多卡因浸潤頸前中線皮內、皮下及筋膜下。（2）體位：最合適的體位是仰臥位，肩下墊高，使頭向后仰，充分暴露頸前部及氣管。助手固定病人頭部，使氣管與頸靜脈切跡（胸骨上切跡）同在正中線上。3.手術步驟（1）擇期氣管切開術①切口有橫、縱兩種切口，縱切口操作方便，橫切口優點是術后瘢痕輕。橫切口，以中線為中心，在胸骨頸靜脈切跡上3cm，沿頸前皮膚橫紋做對稱的橫切口，長4?5cm；縱切口，在頸前正中，環狀軟骨至胸骨頸靜脈切跡上方，長4?5cm。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌淺筋膜后，用拉鉤拉向兩側即可見兩側頸前肌接合于頸前正中的白線，此處稍向下凹。②用直血管鉗或直剪刀沿白線垂直上下分離，并用拉鉤將分離的肌肉牽向兩側，兩側拉鉤用力要均勻，不要偏向一側。分離時術者應隨時用左手示指摸清氣管的位置，避免方向偏差。肌肉分開后即達氣管前筋膜，頸前靜脈血管可予以結扎、切斷。氣管前壁顯露后，氣管前筋膜不須分離，可避免發生縱隔氣腫，亦可減少將氣管套管誤插入氣管前間隙的機會。③前壁充分顯露后，將經口或經鼻插入的氣管插管，向外拉至即將切開氣管切口平面的稍上方，仍保留在氣管內，用尖刀在第2?4氣管環之間刺入，氣管切開約lcm，然后用組織鉗喪起氣管壁，用尖刀或剪刀在氣管前壁開成0.8-1cm直徑的圓形或卵圓形孔，吸除分泌物，用氣管撐開器或彎止血鉗伸入氣管并撐開，將口徑合適的氣管套管經開孔送入氣管內。注意有時因開孔太小或病人用力咳嗽，會使氣管套管插入困難，致使套管從開口處滑出誤人到氣管前間隙內。④氣管套管放好后，氣囊充氣，插入吸痰管吸出呼吸道內積存的分泌物和血液，檢査通氣是否良好。若有經口或鼻插管者，可拔去插管。氣管套管兩側皮膚各縫合1針。用布帶繞頸部，將氣管套管固定，用一剪口無菌紗布墊于氣管套管與切口之間，結束手術。（2）緊急氣管切開術①在緊急氣管切開時，最好采用皮膚垂直正中切口，從喉切跡下2?3cm處起始，長4?5cm。②仔細地保持在正中線，將手術刀在環狀軟骨下直接切人氣管。沿中線可切斷3個氣管環和其間的膜部。避免切開環狀軟骨。③將刀柄插入氣管切口中，略微旋轉即可將軟組織分開，使空氣經創口自由進出氣管。④插入氣管套管。后續操作與擇期氣管切開術相同。此手術目前多已由經口插入氣管內插管來替代，待迅速緩解了呼吸困難后再做擇期氣管切開術。只有受條件限制，情況危急時才采用。十一、纖維支氣管鏡檢查【適應證】1.有肺部和呼吸道癥狀，如慢性咳嗽或在慢性唆嗽基礎上咳嗽加重，咯血或痰中帶血以及哮喘或喘鳴等，需要查明原因及病變部位。2.影像學資料顯示肺部異常陰影，如肺炎癥、肺不張、肺門增大和肺門或肺內塊影等，為發現病變和確定病變性質。3.術前檢査及定位。氣管、支氣管腫瘤或中心型肺癌，為了明確病變位置，以判定能否手術切除和切除范圍。4.痰脫落細胞査到癌細胞，而胸部影像學資料陰性，為了尋找病灶，進一步明確診斷，或通過激光血卟啉的方法，早期發現肺癌。5.放療、化療及手術療效觀察以及檢查有無復發、肉芽增生或狹窄等。6.經氣管、支氣管針吸活檢，可對支氣管鏡不能到達的肺內病灶或隆嵴下及肺門處的病灶進行鏡下針吸活檢。7.原因不明的聲帶麻痹。8.上段或中段食管癌，為明確是否侵犯氣管支氣管。9.胸部手術后分泌物潴留所致的肺不張，通過床旁支氣管鏡及時抽吸，以使肺復張。10.摘除支氣管阻塞病變，如小的良性腫瘤、肉芽鉭織。11.支氣管胸膜瘺者，通過支氣管鏡檢査發現瘺口并向瘺口處注入黏堵劑如纖維蛋白膠。12.氣管支氣管內的激光治療或近距離放射治療。13.協助氣管內插管和氣管插管的定位，尤其是雙腔管插管。14.支氣管肺泡灌洗，可用于肺癌、間質性肺疾病或免疫缺陷病的診斷，同時可用于肺炎、哮喘、慢性支氣管炎或肺化膿癥的治療。【禁忌證】有下述情況應嚴格掌握。1.上呼吸道急性炎癥期，咳嗽較嚴重或有高熱時。2.心肺功能嚴重減退者。3.大咯血者，應在咯血停止后進行檢查，有出血傾向者要倍加謹慎。4.支氣管哮喘發作期。5.氣管狹窄者，不宜做狹窄遠端的檢査。【操作方法及程序】1.術前準備病人術前禁食4?6h。2.麻醉與體位（1）體位：多采用臥位，也可采用坐位，特殊情況下可取半臥位。（2）支氣管鏡插入路徑有二，即經口腔或經鼻腔。兩者各有優缺點，可根據操作者個人的習慣自行選擇。（3）麻醉：局部黏膜表面麻醉。①鼻腔麻醉（經鼻腔入路時），選擇較寬側鼻腔，用1%麻黃堿噴鼻2-3次，然后用1%丁卡因棉棒置入鼻腔，在鼻中隔與下鼻甲之間，緩慢推入到鼻咽后壁，2?3min后更換1次。②咽喉部麻醉，1%丁卡因噴霧3次，每次間隔3?4min。咽喉部噴霧時，讓病人做深吸氣動作，并發“咿”的聲音。③聲門及氣管麻醉，有兩種，一種為氣管內滴入法，在咽喉部麻醉后，插入支氣管鏡到聲門部，然后通過支氣管鏡注入0.5%?1%丁卡因2ml或1%利多卡因4ml；另一種為環甲膜穿刺麻醉，即用注射器在環甲膜處刺入氣管，注入（1.5%?1%丁卡因2ml，注藥后囑病人咳嗽，此法簡單、確實，麻醉效果可靠。3.手術步驟（1）病人平臥，操作者站在病人頭端，左手握鏡體的操縱部，拇指控制調節鈕。右手將鏡體送入鼻腔到達喉部或經牙墊孔道由口腔送入，沿咽后壁到達喉部。（2）一般進鏡15cm左右，可見到會厭。若見不到會厭，切勿盲目往前插入，否則易誤插到食管內。將鏡子從會厭軟骨的下方緩緩插入，即可看到聲門，此時囑病人平靜呼吸，趁聲門張開時將鏡端從聲門后部迅速插入氣管。（3）鏡頭進入氣管后可追加少量麻藥，然后將鏡體遠端調至自然位，視野對準管腔，自上而下檢查氣管的形態、黏膜色澤、活動度、隆嵴是否尖銳等。（4）檢査支氣管時應按順序進行，一般先右側后左側，先上葉后中葉、下葉。如已知病變部位則先健側，后患側，最后再重點檢查患病部位。如若患者體弱，可只重點檢査患側。（5）應記錄病變的位置、形態、大小、是否易出血，距離肺葉開口或隆嵴的距離。應根據臨床診斷決定是否進行鉗取病變組織活檢。鉗取組織時力爭在同一部位反復鉗取2?3塊。如病變表面有假膜、血痂、壞死組織及分泌物，應先將其吸除或鉗取開后再向深層咬取組織。如病變無法鉗取，則用細胞刷進行刷洗涂片，送病理檢査。（6）活檢后應密切觀察片刻。如有出血致視野不清楚，可用鹽水沖洗。若無繼續出血或出血不多則可退出支氣管鏡。若出血較多或持續不止，可局部注入麻黃堿一般均可止住。4.并發癥纖維支氣管鏡檢查是比較安全的，但技術操作不當也會引起如下并發癥。（1）喉、氣管、支氣管痙攣：多是麻醉不充分，聲門松弛不夠，鏡體強行通過所致。出現瘙攣應立即停止檢查，并吸氧，待緩解后再酌情決定是否繼續進行檢查。（2）出血：是最常見的并發癥。一般出血量不大，可自行停止，偶爾有大出血，甚至引起窒息而危及生命。檢査前要了解病人是否有凝血功能障礙，活檢時要盡量避開血管。（3）心律失常、心搏驟停，心律失常多發生于原有心臟病的病人，是支氣管鏡插入時的刺激引起迷走神經反射和缺氧所致，如麻醉不完全，刺激強烈可引起反射性心搏驟停，此時應立即進行復蘇搶救。【注意事項】1.檢査后應觀察0.5h，無不良反應方可讓病人離去，最好有家屬陪伴。2.檢査后2h內禁食水，以免發生誤吸。3.檢查后一般會有短時間的痰中帶血，不須處理。若出血踅較多，應給予止血藥物，并根據情況給予其他處理。十二、纖維食管鏡檢査【適應證】1.吞咽困難或有食管梗阻的病人。2.X線鋇劑檢査懷疑食管癌的病人。3.X線鋇劑檢查發現食管有局部外壓現象的病人。4.食管癌放射治療或手術切除后的病人，懷疑有復發時，可以通過鏡檢確定。【禁忌證】1.嚴重高血壓、心臟病、心肺功能不全者。2.主動脈瘤壓迫食管者。3.食管入口處病變已造成阻塞，鏡體無法通過，觀察困難者，應考慮改用硬質食管鏡。4.尖銳異物或惡性病變造成食管穿孔者須慎用，因纖維鏡檢須充氣注水，易加重縱隔感染。【操作方法及程序】麻醉與體位（1）麻醉：主要為局麻，用1%丁卡因2?3ml，噴于咽部黏膜，令病人含住藥液，不要吐出。間隔約3min重復噴霧，3?5次即可達到麻醉效果。最后將藥液咽下。（2）體位：病人在麻醉后取左側臥位，雙腿自然屈曲，全身放松。2.手術步驟（1）術者首先査看纖維鏡光源、吸引、吹氣、注水及調節旋鈕等裝置是否能正常運行。然后立于病人頭端，面向病人，令病人輕輕咬住有孔道的牙墊，術者左手持鏡體旋轉處1右手將鏡頭彎曲成弧狀，經牙墊孔道送入口腔。（2）撥動下旋鈕使鏡頭伸直，沿咽后壁向下輕輕推進，邊進鏡邊觀察，至下咽部食管開口處，稍向鏡頭加壓力，待食管口開放或令病人做吞咽動作，鏡頭即可順利進入食管腔內。（3）進入食管后須間斷注入適量氣體，使食管擴張，以保證鏡頭在直視下向前推進和觀察病變。（4）先將鏡頭送達賁門部，看完賁門后再邊退邊細致觀察食管各段。發現病變后，測量其長度及距切牙的距離，然后視具體情況進行活檢。觀察無活動出血，即可邊吸引邊退出纖維鏡。【注意事項】1.如無不良反應，病人即可離去。如做活檢，囑進軟食1?2d。2.充分清洗鏡體表面，沖刷腔道，并將其中水分吸干。遠端鏡面涂蠟，鏡體擦油收藏保管。十三、縱隔鏡檢査縱隔鏡檢査術是一種用于上縱隔探査和活檢的手術技術，迄今為止仍是縱隔腫物、淋巴結和縱隔感染等疾病診斷和治療以及肺癌病理分期最重要的檢査方法之一。【適應證】1.肺癌術前縱隔淋巴結病理分期。2.原因不明的縱隔腫大淋巴結或腫物的診斷。【禁忌證】1.絕對禁忌證①嚴重的貧血或凝血功能障礙；②主動脈瘤；③心肺功能不全。2.相對禁忌證①上腔靜脈梗阻；②嚴重氣管偏位；③血管畸形；④縱隔纖維化；⑤伴有嚴重頸椎病或胸廓畸形者。【操作方法及程序】1.麻醉與體位（1）