部分影像診斷漏、誤診常見原因和防范對(duì)策醫(yī)學(xué)影像診斷如履薄冰近年來，隨著國民健康要求的日益提高及法律意識(shí)的增強(qiáng)，加之醫(yī)療行業(yè)本身高風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療糾紛增加，醫(yī)療事故比率不斷提高，醫(yī)務(wù)人員面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)影像診斷（包括醫(yī)師、技師、護(hù)士、影像片）均從過去大家認(rèn)為是臨床醫(yī)師的事，漸轉(zhuǎn)到我們身上來。醫(yī)學(xué)影像診斷如履薄冰醫(yī)學(xué)影像診斷是由醫(yī)師來完成的，其漏診和誤診在臨床工作中是不可避免的。但每個(gè)從事醫(yī)學(xué)影像的人員，其誤診、漏診率大不一樣。醫(yī)學(xué)影像診斷漏診和誤診，既有客觀原因，又有診斷醫(yī)師的主觀因素，還有投照、掃描技術(shù)的缺陷、護(hù)士、登記人員等。醫(yī)學(xué)影像診斷如履薄冰今天我從近幾年內(nèi)科內(nèi)出現(xiàn)的一些誤診或漏診的病例中篩查出比較典型的病例與大家分享，從中讓大家吸取教訓(xùn)，不斷完善我們?cè)\斷的各個(gè)環(huán)節(jié)，把漏、誤減少到最低限度，即是對(duì)患者負(fù)責(zé)，也是對(duì)我們自己及醫(yī)院負(fù)責(zé)。我們需要做的：警鐘長鳴病例1：男18歲大家可能都有共識(shí)：現(xiàn)在臨床醫(yī)生開單，大多無病史介紹。很多時(shí)候是我們不看申請(qǐng)單直接寫報(bào)告。50%病例需自己?jiǎn)柌∈泛笤賹憟?bào)告。個(gè)別醫(yī)院每天專有一名醫(yī)生負(fù)責(zé)問病史。診斷醫(yī)生由于看不到患者，出現(xiàn)漏診情況比較多。病變?cè)谀哪兀坎∽冊(cè)谀哪?？？？診斷右膝關(guān)節(jié)髕上軟組織腫脹，周圍骨質(zhì)未見異常。建議CT。CT3D的結(jié)果對(duì)策：此患未出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)，幸虧影像醫(yī)生建議，臨床醫(yī)生做進(jìn)一步檢查。注意事項(xiàng)：患者患處腫脹明顯。不遺漏一絲蛛絲馬跡。

CT3D及MRI一定要做。

CT3D發(fā)現(xiàn)骨折，MRI發(fā)現(xiàn)隱匿骨折及韌帶損傷，尤其是膝關(guān)節(jié)

1-2周復(fù)查很重要（一定要寫）。病例2：75歲，女，車禍傷西門子64層螺旋CT對(duì)策對(duì)于車禍傷，影像醫(yī)生一定提高警惕。平片會(huì)遺漏病變。注意全面觀察，巨細(xì)不漏。一定要求做CT3D。多角度多方位觀察。病例3：病變?cè)谀模?周后復(fù)查還沒有完結(jié)的糾紛第一張是夜班照的。CR未見異常，建議隨診。后來詢問病史患者上廁所滑倒，左側(cè)髖關(guān)節(jié)痛。外科值班的是一名肛腸科醫(yī)生。對(duì)策如果我們當(dāng)時(shí)做一個(gè)CT或MRI，就不會(huì)出現(xiàn)糾紛?；颊?周后來院做CT,CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)股骨頸骨折，在這期間患者未做處理?，F(xiàn)在我們所有的外傷患者除平片外，都要求做CT及MRI，一周內(nèi)復(fù)查。夜間值班寫臨時(shí)報(bào)告單，第2天九點(diǎn)前換正式報(bào)告單。避免差錯(cuò)出現(xiàn)。病例4：右側(cè)踝關(guān)節(jié)對(duì)策當(dāng)時(shí)無病史這是不該漏診的病例影像醫(yī)生就是沒看到病變處。過幾天患者上訪大家及值班醫(yī)生都看見骨折了。忽視了患者從2樓墜樓的病史。只注意脛腓骨，未注意跟骨。臨床醫(yī)生是胸科醫(yī)生，根本不會(huì)看。醫(yī)院對(duì)于值班的醫(yī)生的要求至關(guān)重要。放射科醫(yī)生看片一定要仔細(xì)認(rèn)真?，F(xiàn)在此患已做手術(shù)，因是癮君子，到現(xiàn)在一分錢未拿，還做著輪椅來科鬧事。病例5：男性第8肋8肋右9右9右9右側(cè)肋骨骨折2根此病例是本院的一名家屬。我們的報(bào)告只是描寫。第2天來科找，我們做個(gè)CT，只交一個(gè)胸CT費(fèi)用，我們做了一個(gè)肋骨3D。發(fā)現(xiàn)2根肋骨骨折。對(duì)策肋骨骨折是現(xiàn)階段漏診最為多的部位之一胸正斜位已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床。即使胸片診斷肋骨骨折，其骨折多發(fā)性也沒有CT敏感。尤其是需鑒定時(shí)，骨折的多少直接影像患者鑒定的等級(jí)。。對(duì)策我們需要注意的就是應(yīng)用肋骨3D。一定要讓患者2-3周內(nèi)復(fù)查肋骨3D發(fā)現(xiàn)以下隱匿骨折，當(dāng)形成骨痂時(shí)，肋骨骨折診斷非常明確。結(jié)合臨床，做肋軟骨3D，關(guān)注肋軟骨骨折。病例6：是我院的一個(gè)司機(jī)病史：下雪時(shí)，車拐彎時(shí)側(cè)翻，方向盤碰到胸部。來院胸片為2根肋骨骨折?？v隔窗CT發(fā)現(xiàn)1根肋骨骨折。3周后患者復(fù)查肋骨3D，發(fā)現(xiàn)多根肋骨骨折。讓大家分享一下此片L4肋骨骨折L5肋骨骨折L6肋骨骨折L2-8肋骨L9左11、12肋骨折左側(cè)除1、9-10肋骨外有9根肋骨骨折對(duì)策傷胸背部是全身中最容易受傷的部位之一肋骨骨折最易漏診。原因：1、觀察不細(xì)致

對(duì)肋骨不典型的骨折征象觀察不細(xì)致是漏診的重要原因，在急診患者較多的情況下尤易發(fā)生。2、在肋骨不完全骨折或完全骨折對(duì)位良好的情況時(shí)，在X線平片上僅表現(xiàn)為一側(cè)骨皮質(zhì)輕度翹起、凹陷、皺褶、扭曲或呈現(xiàn)不完整的透亮線、致密線等。對(duì)此，讀片醫(yī)師應(yīng)熟練掌握，正確加以分析對(duì)策3、另外一情況是，當(dāng)有一側(cè)肋骨或鎖骨存在明顯骨折時(shí)，而忽略了同側(cè)或另一側(cè)同時(shí)存在的不明顯的骨折。4、攝片技術(shù)因素

攝片技術(shù)運(yùn)用不當(dāng)是本組漏診的主要原因之一。曝光條件不當(dāng)能嚴(yán)重影響肋骨骨折的顯示,膈上肋骨過度曝光、膈下肋骨骨折曝光量不足而未能顯示骨折線。對(duì)策5、攝片體位不準(zhǔn)確

傷在左胸部用左前斜位，傷在右胸部用右前斜位是造成前肋漏診的主要原因之一。在靠近肋軟骨處的骨折，就有可能轉(zhuǎn)到與心影或胸椎重疊而影響觀察而漏診。6、技術(shù)員要視患者的具體情況，采用具體的體位。比如，傷在右前胸部，除攝正位胸片外，要另加胸部左前斜位片，而傷在右背部則要用右前斜位。因此，正確的體位是診斷骨折的前提。必對(duì)策7、隱匿性骨折

包括骨折部位的隱匿性，如胸椎橫突、棘突的骨折X線平片難以顯示以及骨折的隱匿性，如肋骨骨折后無任何移位、成角。有文獻(xiàn)報(bào)道，在所有骨折病例中X線平片未能發(fā)現(xiàn)的隱匿性骨折經(jīng)CT掃描而顯示骨折，占3.7%

。8、所以,對(duì)臨床上高度可疑骨折病例，應(yīng)進(jìn)行CT胸部掃描，對(duì)高度可疑骨折部位用薄層掃描有助于發(fā)現(xiàn)骨折。有時(shí)CT及常規(guī)X線胸片上均未能顯示骨折征象,而于傷后10～14天攝片復(fù)查,方可清楚地顯示骨折線或有早期骨痂形成。預(yù)防：提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心

首先攝片技師要用正確的投照體位，采用適當(dāng)?shù)钠毓鈼l件。報(bào)告醫(yī)師在閱讀胸片時(shí),要仔細(xì)觀察每一根肋骨的形狀、走行、寬窄、密度的變化,以及有無合并癥,避免遺漏病情,在閱讀胸片時(shí),還應(yīng)注意檢查患者局部壓痛情況,如壓痛明顯，雖然X線無陽性發(fā)現(xiàn),也應(yīng)考慮為骨折的可能，建議胸部CT進(jìn)一步檢查，能明顯減少漏診。另外，核片應(yīng)盡量在當(dāng)時(shí)完成，以便及時(shí)做出正確的診斷預(yù)防：對(duì)疑有骨折病例應(yīng)盡早用CT掃描

CT對(duì)隱匿性骨折的診斷具有重要意義,可以克服胸部X線片上重疊陰影的影響以及由于患者體位的原因，骨折征象不易顯示等缺點(diǎn),另外CT還可發(fā)現(xiàn)平片不易顯示的少量氣胸、輕度肺挫傷等情況CT具有影像清晰、分辨率高、一次掃描即可診斷等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于高度懷疑有骨折,而常規(guī)X線片上顯示為陰性,難以確診的病例,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行CT掃描以免漏診預(yù)防：CT掃描發(fā)現(xiàn)骨折的關(guān)鍵是掃描層要薄，掃描后要用適當(dāng)?shù)拇皩挕⒋拔挥^察，薄層掃描是CT顯示隱匿性骨折的重要因素，一般用2～3mm層厚就能滿意顯示骨折線。做肋骨3D時(shí)，一定要做曲面重建，發(fā)現(xiàn)上下緣不全骨折，這點(diǎn)非常重要，這也是我們工作以來的經(jīng)驗(yàn)。例7：L4-5間盤L4-5間盤膨出L5-S1間盤病例7：大家注意到什么？間盤病變？椎體病變？附件病變？教訓(xùn)對(duì)于成骨轉(zhuǎn)移的腫瘤來說，影像醫(yī)生要特別注意。肺癌、鼻咽癌、乳腺癌的患者，我們做檢查時(shí)，一定要注意骨的改變，尤其是脊柱的骨改變，千萬不要當(dāng)成是骨質(zhì)增生硬化，尤其是普通CT。多層CT由于掃描的層數(shù)多，間盤及椎體做的比較多，骨窗是必須的，不易漏診。教訓(xùn)我們?cè)幸晃槐茄拾┑幕颊撸R床未介紹病史，患者腰痛來科做L3-S1間盤，當(dāng)時(shí)我們用雙層CT做的間盤，只帶一層椎體，還是軟組織窗，當(dāng)時(shí)由于只注意間盤，未注意椎體邊緣的增生硬化（是鼻咽癌的骨轉(zhuǎn)移）。當(dāng)做MRI時(shí)診斷成骨轉(zhuǎn)移?；颊咄对V為漏診。例8：（平掃蛛網(wǎng)膜下腔出血）動(dòng)脈瘤？病例8：動(dòng)脈瘤的多角度動(dòng)脈瘤？對(duì)策：蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者做CTA時(shí)一定注意找到動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形醫(yī)生自己一定到工作站反復(fù)觀察，多角度去找到動(dòng)脈瘤不放過任何小的細(xì)節(jié)。病例9：鼻區(qū)骨折鼻區(qū)骨折不僅包括鼻骨骨折，亦包括其相鄰的上頜骨額突及鼻中隔，鼻旁竇/眶內(nèi)壁等處骨折。鼻骨骨折最易誤診和漏診。有時(shí)把正常的當(dāng)骨折，把異常當(dāng)正常。涉及法醫(yī)鑒定時(shí)又需要我們?cè)敿?xì)寫是否有移位等。對(duì)策：了解正常解剖了解患者外傷史，注意有無軟組織腫脹需要CT冠狀、軸位、矢狀多位置觀察病例9：鼻區(qū)骨折右側(cè)上頜骨額突骨折鼻額縫鼻頜縫鼻骨右側(cè)鼻頜縫分離右側(cè)上頜骨額突骨折鼻中隔偏曲冠狀：右側(cè)上頜骨額突骨折鼻頜縫鼻頜縫正常的鼻骨孔鼻骨孔鼻區(qū)骨折的漏誤診分析鼻間縫：左右鼻骨之間的縫連接鼻頜縫：鼻骨外緣全長與上頜骨額突前內(nèi)緣之間的縫連接，影像上是最易與骨折混淆的骨縫鼻額縫：鼻骨與額骨鼻突之間的縫連接為鼻額縫。鼻骨孔。鼻骨中部線狀低密度影，VR為圓孔狀鼻骨孔。A：病例10同名患者的注意事項(xiàng)患者均叫張素芹，均為75歲。78歲。均做肺CT，均在上午。一個(gè)是肺炎，一個(gè)是肺癌。但是2個(gè)科室，一個(gè)循環(huán)，一個(gè)呼吸。當(dāng)患者家屬取片時(shí)錯(cuò)拿，護(hù)士只問患者名字，未問號(hào)。出現(xiàn)不該發(fā)生的錯(cuò)誤。第3天發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤。及時(shí)糾正。對(duì)策：發(fā)報(bào)告及片時(shí)，一定用取片小票，核定名字及CT號(hào)，未帶取片小票原則上不發(fā)報(bào)告，如患者需取要簽字后方可發(fā)出。對(duì)策：為了避免登記錯(cuò)誤，我們專門為登記室配備斑馬打字機(jī)，患者登記信息從RIS登記后，同時(shí)打印出同樣的小票貼在患者口袋上?，F(xiàn)在PASC升級(jí)后我們的取片小票也同時(shí)打印，不會(huì)出現(xiàn)以前的錯(cuò)誤。B：上頜竇掃描出現(xiàn)左右錯(cuò)誤技師在掃描過程中把仰臥位當(dāng)腹臥位輸入，至左右出現(xiàn)錯(cuò)誤。片上仍然還是R、L標(biāo)記。寫報(bào)告時(shí)患者自覺左側(cè)問題，但報(bào)告為右側(cè)。去其它醫(yī)院再做時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)上頜竇炎。科內(nèi)問詢后發(fā)現(xiàn)是技術(shù)員操作錯(cuò)誤。及時(shí)改正。對(duì)策：希望技師操作時(shí)掌握英文操作規(guī)范。學(xué)好英文。C：一名患者口服泛影葡胺意外死亡患者78歲，泌尿外科患者，來科做腹部CT，當(dāng)口服2-3%泛影葡胺500毫升水溶液時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，去急診搶救時(shí)死亡。患者患有高血壓，糖尿病，前列腺肥大等。無任何藥物過敏史。曾多次用過頭孢類藥物到底與造影劑有無關(guān)系？？我們上網(wǎng)查過關(guān)于口服造影劑有無過敏情況。北京武警醫(yī)院曾有一例口服此藥出現(xiàn)死亡病例。一般醫(yī)院均應(yīng)用離子型造影劑用于胃腸道充盈做CT檢查。但最近造影劑使用指南上卻有表明，使用前需讓患者須知，并說明血管外用藥也可出現(xiàn)過敏情況。對(duì)策雖然最后處理和放射科無大關(guān)聯(lián)。但醫(yī)院賠3萬元。我們從中吸取教訓(xùn)，對(duì)于所有血管外用藥改為非離子造影劑或口服水。包括鉬靶造影，胃腸道造影、膽道造影、子宮輸卵管造影、竇道造影、泌尿系造影等。病例11病史：患者49歲，被他人打傷頭部，先頭皮腫脹，觸之有搏動(dòng)感。頭CT平掃頭CT平掃頭CT平掃頭CT平掃頭CT平掃頭CT平掃頭CT平掃頭CT平掃VRVRIMAIMAIMA患者為頸外動(dòng)靜脈畸形對(duì)策：1、善于發(fā)現(xiàn)病變，善于辨別真?zhèn)?，不要完全聽患者的病史，有時(shí)他們隱瞞病史，并不告知自己真實(shí)病情。練就火眼金睛。2、與臨床密切聯(lián)系3、CTA做的全面，多角度及多種重建方法相結(jié)合。4、充分發(fā)揮設(shè)備及優(yōu)勢(shì)5、不漏診誤診?；颊邽轭i外動(dòng)靜脈畸形診斷：左側(cè)顳部動(dòng)靜脈畸形。其中供血?jiǎng)用}及引流靜脈均為頸外動(dòng)靜脈，畸形血管團(tuán)顯示較大，范圍較廣。不除外與部分頸內(nèi)動(dòng)脈有關(guān)聯(lián)（左側(cè)顱板下方大腦中動(dòng)脈分支區(qū)域血管較對(duì)側(cè)多）。左側(cè)顳頂部頭皮軟組織內(nèi)密度增高，為畸形血管所致。結(jié)束語通過以上病例的討論，我們發(fā)現(xiàn)外傷漏診的較多，這也是最易發(fā)生糾紛的問題，大家一定有以下體會(huì)及對(duì)策1、努力提高業(yè)務(wù)水平與責(zé)任心；2、嚴(yán)格要求盡量照標(biāo)準(zhǔn)片，密切結(jié)合臨床和臨床溝通；3、留下病人的電話號(hào)碼，隨時(shí)聯(lián)系；4、發(fā)急診臨時(shí)報(bào)告，第二天換正式報(bào)告，落實(shí)書寫醫(yī)師與審核醫(yī)師雙簽字