神經外科功能神經外科疾病治療技術操作規范第一節 立體定向毀損手術一、帕金森病二、原發性震顫三、肌張力障礙四、其他運動障礙疾病五、癲癇第二節 立體定向腦深部刺激（deepbrainstimulation，DBS）手術一、帕金森病及其他運動障礙疾病二、癲癇的立體定向腦深部刺激治療第三節 其他立體定向手術一、立體定向腦內病變活檢術二、立體定向腦囊性腫瘤間質內放射治療術第四節 癲癇的外科治療一、大腦皮質致癇灶切除術二、前顳葉切除術三、選擇性杏仁核海馬切除術四、胼胝體切開術五、多處軟腦膜下橫纖維切斷術（MST）六、大腦半球切除術七、迷走神經刺激術第五節 疼痛的神經外科治療一、三叉神經痛二、舌咽神經痛顯微血管減壓術（MVD）三、癌痛第六節 腦癱的選擇性脊神經后根切斷術手術治療第七節 精神病的立體定向毀損術治療

第一節立體定向毀損手術一、柏金森病【適應證】1.原發性帕金森病。2.病程在3年以上，嚴重影響病人的工作和生活能力。3.左旋多巴類藥物療效減退或出現嚴重的藥物不良反應。【禁忌證】1.嚴重腦萎縮，并伴隨臨床表現。2.出凝血功能障礙或有嚴重出血傾向者。3.合并嚴重的全身性疾病，如心、肝、腎功能不全。4.身體一般狀況差，或合并惡性腫瘤的年齡較大的患者。5.絕對避免雙側丘腦毀損，相對避免雙側蒼白球毀損。6.頭皮感染或嚴重頭皮皮膚病病人。【術前準備】1.對病人的病情進行相關評估。2.進行相關的輔助檢査，如血常規、生化、凝血功能、心電圖、胸片、頭部MRI或CT。3.做好病情和手術方面的介紹，消除病人恐懼心理，做好術中配合。4.術前備皮2次。5.抗生素皮試。6.手術前6?8h禁食水。【操作方法及程序】1.通常在局部麻醉下手術，對精神躁動及不配合的小兒可用靜脈麻醉加局部麻醉。2.安裝頭架。3.解剖定位。采用MRI或CT掃描。計算手術靶點的坐標。4.設定定向儀的坐標。5.有效靶點：丘腦（Vim）、蒼白球（GPi）和丘腦底核（STN）。6.確定顱骨鉆孔點：一般在冠狀縫附近的額骨。7.功能定位：用電生理方法術中驗證靶點的準確性，包括微電極記錄、微電極刺激、電阻抗測定、宏刺激等。8.靶點驗證準確無誤后，即可進行毀損。理想的毀損方法是溫控射頻熱凝法。【注意事項】1.木前反復核對靶點的定側、定位準確無誤。2.術中反復檢査患者肢體癥狀的改善情況。3.術中如發現或懷疑穿刺道出血，要及時終止手術，密切觀察病情變化，必要時進行頭顱CT檢査，依據出血量進行相應處理。4.毀損灶形成要確實可靠。5.術中、術后要常規進行心電監護及血壓監測，并觀察瞳孔、意識及肢體活動情況。6.不宜或禁止進行同期或分期雙側毀損手術。【手術后并發癥】1.偏癱毀損灶偏差、出血和水腫可損傷內囊，導致偏癱，嚴電者不能恢復2.感覺障礙丘腦毀損術后部分患者會出現對側肢體和（或）口唇麻木感。3.言語障礙主要表現為音量減小或構音障礙，常發生在語言優勢側半球手術者，常于數周后緩解，少數患者將長期存在。4.精神障礙表情淡漠，性格改變，一般數周內能完全恢復。5.顱內出血因血管直接損傷、毀損灶局部出血或腦脊液丟失過度造成皮質血管撕裂所致。高血匯、動脈硬化等是顱內出血的常見誘發因素，出血多為急性。當患者術后逐漸出現偏癱、意識障礙、顱壓增高表現者，應考慮有出血的可能，迅速復査頭顱CT，早期進行相應處理，其他功能障礙非語言優勢半球手術，少見構圖、造型等空間形象功能的障礙。二、原發性震顫【適應證】1.原發性震顫。2.累顫嚴重，影響病人的工作和生活自理能力。【禁忌證】1.同帕金森病手術“禁忌證”。2.絕對避免雙側丘腦毀損。【術前準備】同帕金森病“術前準備”。【操作方法及程序】1.同帕金森病手術“操作方法及程序”。2.有效靶點是丘腦【注意事項】同帕金森病手術“注意事項”。【手術后并發癥】同帕金森病手術“并發癥”。三、肌張力障礙(一)扭轉痙攣【適應證】1.診斷明確，原發性或癥狀性肌張力障礙。2.全身性、節段性或局限性癥狀。3.年齡一般在16周歲以上。4.病程超過1年。【禁忌證】1.同帕金森病手術“禁忌證”。2.絕對避免雙側丘腦毀損。【術前準備】同帕金森病“術前準備”。【操作方法及程序】1.同帕金森病手術“操作方法及程序”。2.毀損靶點有丘腦(Vim.Voa.Vop)、蒼白球(GPi、丘腦底核(STN)。【注意事項】同帕金森病手術“注意事項”【手術后并發癥】同帕金森病手術“并發癥”。（二）痙攣性斜頸【適應證】1.病程在2年以上臨床癥狀處于穩定期或呈緩慢發展。2.年齡一般在16周歲以上。3.藥物治療，主要是肉毒素注射治療，效果不滿意。4.排除癒病性斜頸、迷路性斜頸等疾病。【禁忌證】同扭轉痙攣“禁忌證”。【術前準備】同帕金森病“術前準備”。【操作方法及程序】同“扭轉痙攣操作方法及程序”。【注意事項】同帕金森病手術“注意事項”。【手術后并發癥】同帕金森病“手術后并發癥”。四、其他運動障礙疾病【適應證】1.包括外傷性震顫、意向性震顫、抽動癥、肝豆狀核變性、手足徐動癥以及慢性進行性舞蹈病（亨廷頓舞蹈病）等錐體外系疾病，均為立體定向核團毀損術癥狀學治療的適應證。2.其他治療方法無效。3.病史一般在2年以上。【禁忌證】1.同帕金森病手術“禁忌證”2.病情尚不穩定的進展性疾病。3.智力進行性減退的亨廷頓舞蹈病【術前準備】同帕金森病“手術前準備”。【操作方法及程序】1.同帕金森病手術“操作方法及程序”。2.有效靶點是丘腦(Vim)【注意事項】同帕金森病手術“注意事項”。【手術后并發癥】同帕金森病手術“并發癥”。五、癲癇【適應證】1，同頑固性癲癇外科治療“適應證”。2.傳統癲癇外科術式預期無效者。3.多發性致癇灶。4.致癇灶不能安全切除者。5.患者及其家屬對可能出現的有限的效果和嚴重的并發癥能夠接受。【禁忌證】同帕金森病手術治療“禁忌證”。【術前準備】1.同帕金森病立體定向毀損術“木前準備”。2.同癲癇外科治療的“術前準備”。【操作方法及程序】1.同帕金森病立體定向毀損術“操作方法及程序”。2.可選擇包括雙側杏仁核和海馬.【注意事項】1.同帕金森病立體定向毀損術“注意事項”。2.同癲癇外科治療的“注意事項”。3.術后繼續服用抗癲癇藥物，2年后根據手術效果及EEG改變逐漸減少藥【手術后并發癥】可導致記憶癉礙、行走不穩、嗅覺減退及性欲亢進等。第二節立體定向腦深部刺激(deepbrainstimulation，DBS)手術一、帕金淼病及其他運動障礙疾病【適應證】1.原發性帕金森病、原發性震顫、原發性肌張力障礙和抽動癥患者是肯定的DBS治療對象。2.立體定向毀損術的“適應證”。3-各種原因導致的震顫。4.亨廷頓舞蹈病、手足徐動癥、帕金森疊加和其他不隨意運動癥尚在探討之中。5.立體定向毀損術后復發者。【禁忌證】1.所有不適合立體定向毀損術治療的運動障礙病患者均不宜DBS治療。2.同立體定向毀損術“禁忌證”。3.頭皮或鎖骨下皮膚有破潰或感染者。【術前準備】同帕金森病立體定向毀損術“術前準備”。【操作方法及程序】1.安裝頭架、確定顱骨鉆孔點、影像掃描定位、解剖和功能定位參見帕金森病立體定向毀損術“操作方法”。2.靶點選擇。帕金森病最佳DBS治療靶點是丘腦底核(STN)，震顫的有效靶點是丘腦(Vim)，依據病人的個體臨床表現還可選擇蒼白球(GPi)。3.腦深部電極植入。解剖和功能定位驗證靶點準確無誤后，把DBS電極植入到相應靶點。4.術中測試。電極植入后，要與外接試驗刺激器連接，來判斷電極位置的準確性、治療效果和不良反應。5.如果效果滿意又無并發癥，則將脈沖發生器植入同側的鎖骨下方的皮下，連接線經皮下隧道與顱內電極相連；亦坷分期植入，即將電極植入24?48h后，在床邊進行24h連續的試驗刺激，觀察臨床癥狀的改善情況，如效果滿意，則在電極植入后3?7d，將脈沖發生器植入。6.刺激參數設定與調節。刺激通常在手術后第2?4周開始，較好的刺激參數為頻率130?160Hz，脈寬90?120Ms，電壓2?4V。7.帕金森病、原發性震顫癥狀的改善通常在刺激開始后的數分鐘內顯現，而肌張力障礙患者癥狀的改善可能存在數天到數月的延遲。【注意事項】1.同帕金森病立體定向毀損術“注意事項”。2.術者需要熟悉DBS裝置相關知識，熟練掌握操作技術。3.家用電器一般不影響DBS的功能，但是：①熱療、放射治療不宜直接對著脈沖發生器植入處；②外科電凝器不宜在脈沖發生器及連接線附近操作，推薦使用雙極電凝器；③強磁場可抑制脈沖發生器的輸出，行MRI檢査時應將脈沖發生器從“開”轉換到“關”狀態，并把電壓調整為“0”，磁場強度＜1.5T；④防盜裝置和機場安全檢査裝置能夠影響脈沖發生器的輸出和病人的刺激功能，此時病人可出示證明，走安全通道。【手術后并發癥】1.與立體定向手術相關的并發癥同帕金森病的“手術后并發癥”。2.可逆性并發癥，如構音障礙、感覺異常、不自主運動等可通過調節刺激參數改變。3.與植入電極和材料有關的手術后并發癥包括：電極移位、電極折斷、刺激器故障、電池故障、頭皮壞死以及皮膚潰瘙等。二、癲癇的立體定向腦深部刺激治療【適應證】1.同癲癇的立體定向毀損術治療“適應證”。2.有效靶點尚在探討之中，可能包括丘腦的髓板內核團和丘腦底核（STN）等。【禁忌證】1.同癲癇立體定向毀損術“禁忌證”。2.同帕金森病DBS治療“禁忌證”。【術前準備】同帕金森病DBS治療“術前準備”。【操作方法及程序】同帕金森病DBS治療“操作方法及程序”【注意事項】同帕金森病DBS治療“注意事項【手術后并發癥】同帕金森病DBS治療“手術后并發癥”。第三節其他立體定向手術一、立體定向腦內病變活檢術【適應證】1.腦內病變須明確病理學診斷而指導治療者。2.不宜手術的腦瘤在接受放、化療或γ-刀、X-刀治療前須行活檢明確腫瘤性質者。3.腦內腫瘤放射治療后需要區別復發和放射治療后壞死者。【禁忌證】1.疑為顱內血管性病變者。2.有出凝血功能障礙者3.頭部有感染及皮膚病者。【術前準備】同立體定向手術“術前準備”。【操作方法及程序】1.同立體定向手術“操作方法及程序”。2.依據病灶位置選擇最近又無重要功能的入路。3.活檢步驟：依據病灶特征選用螺旋套管活檢器、側窗活檢切割器以及微形勺式活檢器。4.應從瘤緣至瘤中心第一次取材，從瘤中心至對側瘤緣第二次取材，這樣可概括病變的全貌，利于定性診斷。【注意事項】1.在確定入路途徑時要避開腦主要功能區及腦表面主要血管走行部位。2.立體定向活檢定要輕柔操作，當遇有活檢困難或取組織受阻時，一定要更換部位，不得硬行或粗暴取材。3.活檢針到達病變組織遇硬性包膜時，一定要用銳針刺破，再更換活檢針進入瘤內取材，以免造成瘤外出血、4.獲取病理組織以得到病理學診斷為目的，而不是越多越好。【手術后并發癥】1.術后并發癥主要為出血，一般小量出血無需任何處理，如出血量大時應行開顱或定向手術血腫引流。2..當在腦主要功能區活檢偶可出現功能障礙或生命體征改變，應嚴密觀察。二、立體定向腦囊性腫瘤間質內放射治療術對腦內囊性腫瘤，如囊性顱咽管瘤、囊性膠質瘤、囊腫、膠樣囊腫等，通過立體定向手術穿刺抽出囊液，然后置入放射性核素進行囊壁腫瘤細胞內照射，稱之為立體定向腦囊性腫瘤間質內放射治療術。【適應證】腦內進展性囊性病變，如顱咽管瘤、膠質瘤、膠樣囊腫、一般占位性囊腫等，可采用此方法治療。【禁忌證】1.同立體定向手術“禁忌證”。2.腦實體性腫瘤或血管性腫瘤。【術前準備】1.同立體定向“術前準備”。2.準備好囊內用的核素。3.抗癲癇治療（預防術中發作）。【操作方法及程序】1.同立體定向腦內病灶活檢手術“操作方法及程序”。2.先行定位穿刺抽出囊性液，依據病情不同可抽凈，或抽80%，或用生理鹽水反復沖洗囊腔。再注入須用的核素種類與劑量，一般顱咽管瘤用32P，腦膠質瘤用9eY，注入核素的劑量通常—次可用1.5?3.0ml。3.此類放射性核素的優點是：①穿透射程半徑為5?8mm，對全身及周圍環境無污染；②有效時間便于控制（32P半衰期為72d，Y半衰期為12.5d）；③制成膠體狀不會進入腦脊液或血管，只附著在囊壁上；④局部產生的放射效應可達250?300Gy，只作用在囊壁而不向囊外彌散。4.若囊腫過大，囊液過多應緩慢放出或先做1?2d持續引流后再囊內放射治療，以防顱內壓力驟然下降，造成顱內出血。5.置入放射性核素時應使整個囊腫壁得到有效放射劑量照射。【注意事項】1.放射性核素所污染的物品專門隔離處理。2.注意放射防護，嚴格按核素工作規則操作，防止污染環境。3.必須依據腫瘤性質和體積，置入的放射治療性核素劑量要準確無誤。4.囊內注入放射性核素應按每立方厘米腫瘤，注入32P或90Y0.5?1.5μm計算。5.術后適當抗癲癇及抗腦水腫治療，常規應用止血藥物。【手術后并發癥】1.同立體定向手術“并發癥”。2.穿刺道及腫瘤囊內出血。3.少見腦淺部病灶術后引起局部反應性放射性壞死（多為劑量過大引起）。第四節癲癇的外科治療【適應證】1.經過正規、系統的抗癲癇藥物治療，血藥濃度在有效濃度范圍，仍不能控制癲癇發作，且病程在2年以上者。2.發作頻繁，影響生活和工作。3.影像學檢査有明確的腦內病灶，且EEG檢查支持發作來自病灶區域，則可早期手術。【禁忌證】1.有糖尿病、心律失常、精神病、嚴重肺疾患和妊娠等全身性疾病，無法接受全麻或開顱手術者。2.預期手術療效不好者。3.出凝血功能障礙或有嚴重出血傾向者。4.手術可能會引起嚴重腦功能障礙者。【術前準備】1.常規神經外科開顱術前準備。2.CT和（或）MRI腦影像檢査，有時PET.SPECT-CT或腦磁共振圖等功能影像檢査可提供重要信息，3.多次發作間期EEG（頭皮、誘發、禁睡、動態、睡眠等）檢査。4.至少獲取3次自然發作的發作期視頻EEG資料。5.神經心理學檢査。6.取得病人與家屬的理解與合作。【操作方法及程序】1.全麻下，或可在局部麻醉加基礎麻醉下進行。2.腦皮質的致癇灶切除，包括大腦皮質致癇灶切除、選擇性杏仁核海馬切除、嬰兒偏癱大腦半球切除等。3.傳導通路或纖維的切斷。包括胼胝體前2/3或后1/3切開術、胼胝體加前聯合切開術和腦皮質軟膜下橫纖維切斷術等。4.癲癇的立體定向腦深部核團毀損術。包括雙側杏仁核、一側海馬杏仁核毀損術。ForelH區毀損術和雙側扣帶回多靶點毀損術等。5.癲癇的刺激手術，包括小腦慢性刺激和迷走神經刺激等。【注意事項】1.行術中ECoG監測時，應減少麻醉藥用量。2.同“神經外科開顱手術”，提倡微創。3.注意保護功能區皮質。【療效評價】1.治愈發作消失，無須服藥。2.顯著改善發作顯著減少。發作減少＞75%，只須少景服藥。3.效果良好發作減少＞50%，須用持久藥物維持。4.有效但較差發作減少＞25%，須進行術前的藥物治療。5.無效或惡化發作與術前相比無改善、惡化或出現嚴重手術后并發癥。【手術后并發癥】1.同“神經外科開顱手術”。2.與切除的部位有關。一、大腦皮質致癇灶切除術是目前治療癱癇發作的主要方法。【適應證】1.癲癇外科治療的“適應證”。2.致癇灶定位明確。【禁忌證】1.癲癇外科治療手術“禁忌證”。2.雙側、多腦葉致癇灶。【操作方法及程序】1.同“癲癇手術方法”。2.以致癇灶為中心開顱。3.術中應用ECoG，必要時還可做腦深部電極EEG記錄.明確致癇灶區范圍，劃出皮質切除區。4.皮質切除的深度以灰質層為宜，盡量保留其下的白質纖維。二、前顳葉切除術【適應證】癲癇外科治療“適應證”。2.致癇灶定位明確。【禁忌證】1.癲癇外科治療手術“禁忌證”。2.雙側顳葉致癇灶。【操作方法及程序】1.采用全麻，取平臥位頭偏向對側，也可取側臥位。2.開顱取顳基底瓣或改良的翼點入路，要充分顯露出顳葉前部，并能保持最佳美容。頭皮切口從上顳線前的發際內起始，弧形向后沿顳上線到耳上點，沿耳郭前沿下達顴弓根部，形成一側反“？”形。3.暴露顳葉及部分額葉，行術中ECoG監測，確認致櫚灶，劃出切除范圍。4.經外側裂入路，分離至顱底，清楚顯露顳葉內側結構。5.切除范圍：通常語言優勢側為從顳尖向后4.5?5cm，非語言優勢側5.5?6cm，一般不超過Labbe靜脈，可分塊切除也可整塊切除。6.切除完畢再行ECoG監測，如發現有殘留棘波灶再補充切除。7.常規關顱。【注意事項】1.顳淺動脈在切口前沿，應加以保護勿傷其主干。2.保護外側裂血管是經外側裂入路減少并發癥的關鍵。3.注意保護顳葉內側面相鄰的腦干和神經。4.對顳葉內側結構要辨別清楚，防止損傷周圍結構。5.打開腦室顳角后棉片保護，防止血液流入腦室內。6.術前致癇灶精確定位是關鍵，木中ECoG監測只起輔助作用。三、選擇性杏仁核海馬切除術【適應證】1.顳葉癲癇外科治療的“適應證”。2.定位明確的顳葉內側面致癇灶，外側面止常。【禁忌證】1.癲癇外科治療手術“禁忌證2.外側顳葉致癇灶病人。3.雙側顳葉致癇灶病人。【操作方法及程序】1.常規從外側裂入路或顳葉底硬腦膜外入路，暴露顳葉內側結構，選擇性切除杏仁核及海馬結構。2.在術前定位基本明確的基礎上，切除前可行腦深部電極探查。3.避免損傷大腦后動脈及海馬旁結構。4.手術在顯微鏡下操作，要用自動牽開器牽開，以減少對腦組織牽拉損傷。5.主要手術步驟：先將脈絡叢電凝切斷，然后分塊切除杏仁核，再從前向后在軟膜下把海馬旁回和海馬切除，向后再把海馬傘及海馬槽切斷。6.脈絡叢切斷后已鄰近大腦腳的外上緣，特別要注意保護大腦后動脈供應顳葉底面的分支及Ammon角動脈。7.海馬組織嚴格限制在軟膜內切除，勿傷及任何穿支血管以免造成腦干出血或內側視束及基底節的損傷。【注意事項】1.此部位手術必須在顯微鏡下操作，保護好外側裂內的血管及顱中窩底的血管。2.保護好顳葉內側面毗鄰的視束、基底節和大腦后動脈及其分支。3.保留大腦腳、顳葉內側及底面軟腦膜與蛛網膜。4.當兩側海馬皆有致癇灶時只能做一側海馬結構的切除，禁忌行雙側海馬切除手術，以免造成嚴重記憶障礙。四、肼胝體切開術有肼胝體前2/3切開、肼胝體后1/3切開、前聯合切開、海馬聯合切開等木式，現以胼胝體前2/3切開術為代表述之。【操作方法及程序】1.全麻，病人仰臥，頭抬高10°。2.手術入路取右額頂中線旁馬蹄形切口，開顱。3.切開硬腦膜，翻向矢狀竇區，保護好大腦半球表面的血管。4.進入縱裂，從兩條并行的阱周動脈間分開，可見到其下呈白色的胼胝體纖維。5.沿肼胝體的長軸用剝離器縱形切開，至顯露出藍色的半透明的室管膜為止，從前向后切開胼胝體的前2/3，長度為5?6cm。6.切斷范圍、深淺滿意后用生理鹽水沖洗術野，在縱裂內盡量不殘留任何止血異物，止血徹底并沖洗后額葉復位，逐層縫合關顱。【注意事項】1.大腦皮質回流靜脈勿損傷或結扎切斷。2.進入縱裂底要保護好兩側胼胝體周圍動脈，從中間分開，減少牽拉。3.胼胝體內的小出血點用雙極電凝則可，防滲血流入側腦室。4.室管膜盡量保持完整，一旦發生破口，可用海綿條附著封閉。五、多處軟腦膜下橫纖維切斷術(MST)是一種姑息性手術，主要用于腦功能區致癇灶，或大腦半球廣泛性癲癇，較少單獨采用，常與皮質致癇灶切除或胼胝體切開術聯合應用。【操作方法及程序】1.全麻，根據致癇灶的部位與范圍，可取仰臥位或側臥位。2.開顱，顯露的腦皮質范圍盡可能大一些。3.行ECoG監測，劃出異常放電的地域圖。4.在顯微鏡下操作，用特制的軟膜橫切刀行切割手術。5.橫切刀要保持與腦回走行垂直，刀的頭不得穿破軟膜也不得損傷軟膜上的血管。6.每一道切割間距5mm，深度為4mm。7.對切割道的小出血不要使用雙極電凝止血，因其易損害皮質的神經元，用棉片甩迫則可。8.當整個橫切手術完成后再用ECoG對手術區進行再探査，通常術前所見的棘波可基本消失。【注意事項】1.用格柵電極行皮質ECoG的檢査，范圍要足夠大。2.切割手術應在手術顯微鏡下操作。3.橫切刀要保持與腦回走行垂直。六、大腦半球切除術用于治療嬰兒偏癱伴頑固性癲病、廣泛性腦面血管瘤病和一側半球廣泛嚴重的癲癇病人。方法有解剖性半球切除、改良的解剖性半球切除、功能性半球切除和保護白質的半球切除等。改良的解剖性半球切除術包括用肌瓣填塞室間孔并用絲線固定，再用生物膠固定，隉斷硬膜下腔與腦室系統的交通，把硬腦膜嚴密縫合在大腦鐮和顱中窩的腦膜上，以減小硬膜下腔等手術技巧，與解剖性半球切除的主要區別在于關顱的方式。【操作方法及程序】1.全麻，仰臥位，頭偏向對側。2.患惻大腦半球大馬蹄形瓣開顱，開顱后對大腦皮質進行觀察、觸診。3.先從外側裂把蛛網膜打開，暴露頸內動脈及其分支大腦前動脈和大腦中動脈。4.在前交通動脈遠端電凝后切斷大腦前動脈，在大腦中動脈發出豆紋動脈遠端電凝后切斷該動脈。5.切斷LabW靜脈，抬起顳葉后部，在大腦后動脈分出后交通動脈的遠端切斷該動脈。6.切斷進入矢狀竇的全部引流靜脈，沿縱裂將胼胝體全程切開直達側腦室。7.保留基底節，沿側腦室外側緣切汗圍繞基底節的外側白質。8.最后切除海馬和杏仁核，電凝切除脈絡叢組織。【注意事項】1.主要血管電凝或結扎要可靠。2.術中一定要用棉片堵塞室間孔，并徹底止血，防止術后無菌性腦膜炎的發生。3.硬腦膜一定要縫在大腦鐮與顱中窩底的硬腦膜上，盡量縮小大腦半球切除后的死腔，減少術后晚期并發癥的發生。【術后處理】1.術后病人在ICU病室嚴密觀察生命體征變化，嚴防術后顱內出血或失血性休克的發生，還要防止翻身轉頭時出現腦或腦干移位以及腦疝發生。2.當腦室內或蛛網膜下隙有血時，行腰椎穿刺放出血性腦脊液，有助于防止粘連，有助于減少遠期并發癥的發生率。3.體溫增高時可行冬眠及物理降溫治療。4.術后仍要繼續抗癡癇藥物治療，依據臨床發作情況和EEG檢査來決定是否減量或停止服用抗癲癇藥物。【術后并發癥】1.常見無菌性腦膜炎、感染等2.可出現術后偏癱、偏盲、偏身感覺障礙和失語等。3.急性失連合綜合征和裂腦綜合征。4.急性腦干移位或腦疝發生。5.術后長期并發癥可能有腦表面含鐵血黃素沉著癥等。七、迷走神經刺激術【適應證】1.同癲癇外科治療的手術“適應證”。2.雙側致癇灶、廣泛癇樣放電，以及致桐灶無法確定側別。3.不能或不接受開顱手術。【禁總證】1.同癲癇外科治療的“禁忌證”。2.頸、胸部術后。3.頸、胸部有皮膚感染灶者【操作方法及程序】1.全麻，取仰臥位，一般行左側迷走神經刺激。2.鎖骨上一橫指半處做10cm長的切口，于頸動脈與頸內靜脈之間解剖迷走神經，長度至少3cm，將刺激電極纏繞在迷走神經上。3.在左鎖骨中部下10cm處橫形切開10cm皮膚，分離皮下，以能容納刺激器。4.通過皮下隧道，將刺激電極與刺激器連接，按程序檢査刺激器與導線的功能，結果為正常則可植入。【注意事項】1.避免迷走神經的長時間暴露，過分刺激可導致聲音嘶啞和心率變化。2.刺激器導線分精細，避免過分牽拉或扭轉，同時減少電極對神經的牽拉。【術后并發癥】常見但多不嚴重，包括聲音嘶啞、咽痛、咳嗽、感覺異常、氣短、惡心嘔吐、耳鳴和心慌，消化道出血也有報道。第五節疼痛的神經外科治療一、三叉神經痛(―)三叉神經痛顯微血管減壓術(MVD)是三叉神經痛神經外科治療的首選方法。【適應證】1.三叉神經痛診斷明確。2.藥物或經皮穿刺封閉治療失敗者。3.不能接受其他方法治療后出現面部麻木者。4.病人一般狀況好，無高血壓、糖尿病等導致的嚴重器質性病變，可耐受手術。5.排除腦腫瘤等疾病引起繼發三叉神經痛者。【禁忌證】1.高齡、高血壓、糖尿病和其他重要器官有嚴重疾病者應慎重考慮。2.多次MVD手術失敗者。【術前準備】1.術前行頭顱CT或MRI掃描，以便顯示未能發現的腫瘤、脫髓鞘病變和動靜脈畸形。2.術前進行3D-TOF-MRA檢査了解三叉神經與周圍血管的關系。3.同一般顱后窩常規開顱術。【操作方法及程序】1.全身麻醉，側臥位，患側向上，頭向對側旋轉10°并前屈。2.做直徑3?4cm骨窗，上緣達橫竇，前緣達乙狀竇邊緣，硬腦膜“十”字剪開，顯露橋小腦角池，認清面、聽神經，小心保護，不過多解剖。3.向內側分離至三叉神經根近腦橋處，顯露三叉神經根。4.仔細辨認和確定責任血管，發現動脈襻或異常血管壓迫神經根后，用TefIon棉片或墊片隔離。5.對靜脈壓迫的病例，將靜脈自神經根表面游離分開，雙極電凝后切斷。6.徹底止血后縫合硬腦膜，常規關顱。【注意事項】要充分顯露三叉神經根，尤其是神經根進入腦十處。2.仔細辨認責任血管，這是手術成功的關鍵。3.減壓材料的放置位置和數量應恰當，不要因材料的置入形成新的壓迫。4.三叉神經根減壓的手術要點是整個腦池段全程減壓。【手術后并發癥】1.術后顱內出血、腦水腫，嚴重時導致死亡。2.小腦上動脈、小腦前下動脈或基底動脈損傷，導致腦梗死。3.后組腦神經損傷會引起聲嘶、嗆咳和吞咽困難。4.硬腦膜和肌肉縫合不嚴導致腦脊液漏、感染或假性囊腫。（二）三叉神經痛半月節射頻熱凝術【適應證】1.三叉神經痛藥物治療無效，均可進行射頻熱凝治療。2.高齡不能耐受顯微血管減壓術者。3.經三叉神經根顯微血管減壓術后，仍有疼痛發作者，對進行射頻熱凝治療。【禁忌證】1.已行半月節感覺纖維和三叉神經后根切斷木，術后仍有疼痛者。2.三叉神經第1支疼痛的病人。3.對封閉產生麻木無法忍受者。【術前準備】1.應向病人和家屬解釋手術效果和可能發生的+良反應，以期得到理解和合作。2.對緊張、焦慮和不安的患者，可在靜脈內注入神經安定鎮靜藥。3.必要時用X線機校正穿刺方向。4.準備好射頻熱凝儀。【操作方法及程序】1.在病人面部畫出3個標志點：①外聽道前3cm②瞳孔內下方2cm；③口角外側2.5cm（第①和②標志點為指向卵圓孔位置，第③標志點為經皮進針點）。2.半月神經節穿刺。選用19?20號穿刺針。穿刺方向極力重要，從正面看穿刺針應對準同側瞳孔，從側面看應對準外耳門前3cm處，與水平面成15°?30"夾角。一般進針6.5-7.5cm可達卵圓孔。如位置準確，拔出針芯后常有腦脊液流出。3.穿刺成功后，插入微型電極，進行電生理檢査。接通100?300mA、50?70Hz的方形波電流。在刺激區內患者此時可有蟻走和瘙癢感，進一步確定電極的確切位置。4.電刺澈準確定位后，利用射頻，先將溫度控制在42.5?44攝氏度，刺激神經產牛類似三叉神經痛發作癥狀，表示電極位置準確，一旦電極位置準確，予以70-75攝氏度、60?90s射頻熱凝，如效果不理想可略調整位置后再次熱凝。5.必要時X線平片定位。側位相上卵圓孔應位于斜坡與巖骨嵴交點前15mm處，半月節多在斜坡與巖骨嵴的交點處.正位相上，半月節則位于內聽道上下兩壁間、內聽道內口的外側7—8mm處，與中線相距18mm。【注意事項】1.穿刺部位、方向、深度要確切。2.溫度上升不應過快、過熱，要逐漸加溫，治療溫度升至65-80攝氏度。3.術中、術后要注意檢查眼球活動、角膜反射及視力的變化。【手術后并發癥】1.面部出現麻木和感覺異常達100%。2.眼部損害，如神經麻痹性角膜炎、眼肌麻痹等。3.面神經運動支損害，可產生下頜偏斜和咀嚼無力。4.帶狀庖疹，多見于毀損支分布區，約1周可治愈。5.過于偏內側易刺入海綿竇損傷頸內動脈，可引起動脈痙攣、血栓形成、海綿竇動靜脈瘺。（三）三叉神經痛伽瑪刀治療【適應證】1.藥物治療無效或不能耐受藥物不良反應者。2.手術治療失敗或手術治療后復發者。3.合并多發性硬化者。4.高齡、高血壓、糖尿病患者和其他重要器官有嚴重疾患者應慎重考慮。【禁忌證】1.三叉神經痛適合做顯微血管減壓手術者。2.腫瘤壓迫引起的三叉神經痛且能手術切除者。3.不同意珈瑪刀治療者。【操作方法及程序】1.在局麻下安裝定位頭架，行MRI薄層掃描，包括水平與冠狀位的增強CT，加權相，層厚1mm，可以顯示腦橋至Meckel囊的三叉神經根。2.在計算機工作站上進行治療計劃和劑量設計，用4mm的準直器，50%的等劑量線覆蓋三叉神經，并計算靶點坐標，靶點是三叉神經的中點，一般是神經與腦干交點前方2?4mm。3.確定放射劑量，中心最大劑量為75?110Gy，腦干表面的劑量不要超過其中心劑量的30%。4.按照計劃實施伽瑪刀治療。【注意事項】1.進行劑量設計時要準確辨認三叉神經位置與走行，確定靶點。2.做汁劃時腦干表面的劑量不要超過其中心劑量的300準直器不宜過大。【手術后并發癥】主要是面部麻木，少數人發生腦干水腫。二、舌咽神經痛顯微血管減壓術(MVD)【適應證】1.經藥物治療不能緩解或無效者。2.排除繼發于腫瘤的舌咽神經痛。3.—般狀況好，無其他器質性病變，可耐受手術者。【禁忌證】1.腫瘤引起的繼發性舌咽神經痛且能切除者。2.身體衰弱不能耐受手術者。【術前準備】同“三叉神經痛顯微血管減壓術”。【操作方法及程序】1.全麻，健側臥位，上半身抬高10°，枕下入路。2.顯露延髓外側池釋放腦脊液，顯露頸靜脈孔和舌咽、迷走神經。3.舌咽神經位于最上方，近內耳孔，較迷走神經粗大，單獨由蛛網膜包裹，獨自穿過一個硬腦膜孔。4.在顯微鏡下仔細尋找與舌咽、迷走神經關系密切的腦干區血管襻，游離壓迫神經的動脈，并在神經與血管間填入Teflon棉片。5.對增厚蛛網膜應進行松解。如發現壓迫血管為靜脈，可將靜脈自神經根表面游離分開，雙極電凝后切斷。6.關顱。【注意事項】1.詳細檢査造成舌咽神經痛的原因，尋找責任血管。當未見到有動脈壓迫現象時，還應仔細觀察與舌咽神經相連的組織，常可見蛛網膜粘連，對此亦應予以分離，以達到減壓目的。2.由于迷走神經鄰近舌咽神經，手術過程中心率可能發生變化，停止操作后可恢復。【手術后并發癥】1.舌咽、迷走神經麻痹，表現為嗆咳、吞咽困難和聲音嘶啞，為暫時性或永久性。2.腦脊液漏、感染、顱內出血和術后暫時性高血壓。3.暫時性面、聽神經功能障礙。三、癌痛(一)脊神經后根切斷術【適應證】1.術前應用局部神經阻滯術，疼痛可緩解或消失。2.起源于周圍神經的頸部、軀干、四肢和腹部疼痛，胸廓成形術后、骨折術后瘢痕痛，尾骨痛，外傷后瘢痕痛。3.各種惡性病變引起的周圍性疼痛。4.枕神經或肋間神經痛經多種方法治療無效者。5.心絞痛，胃、膽囊和腎病引起的頑固性疼痛，原發疾病積極控制的前提下謹慎考慮手術。【禁忌證】1.惡性腫瘤晚期，病情垂危難以承受手術者。2.有出血傾向和局部、全身有感染性疾病影響手術者。3.中樞性疼痛。【術前準備】同常規脊柱手術“術前準備【操作方法及程序】1.一般在全麻下進行手術，體位應依據切斷后根部的部位而定，頸部后根的切斷取側臥位或坐位，胸腰段、骶段后根切斷或雙側手術取俯臥位。用X線放射定位方法來輔助確定椎體水平。先按需要切斷后根的部位行常規椎板切開術，一般切開1?3個椎板，現多主張采用保留椎板結構的后開門術式。2.后根切斷的范圍與平面，取決于疼痛的分布與定位，有效的后根切斷必須是去除神經痛的影響區。后根切斷可行單側或雙側，一般切斷2?6個后根。3.切斷后根的手術操作后，徹底沖洗手術野，逐層縫合各層。【注意事項】1.手術時必須把后根與前根分清。2.保留伴行的根動脈與根靜脈，從神經纖維上分離開并加以保護。3.頸段神經后根切斷時保留第6頸椎或第7頸椎，腰骶部至少保留第2腰椎至第4腰椎中的一個神經根。【手術后并發癥】脊髓炎、脊髓損傷、術后脊髓出血、腦脊液漏、感染和上、下肢本體覺的缺失、骶抻經根切除術后膀胱無力等。（二）疼痛的立體定向毀損術【適應證】1.頑固性疼痛，經藥物、電刺激或周圍神經手術等治療無效者。2.腫瘤晚期引起的疼痛，預計生存超過6個月以上。3.能接受手術可能出現的并發癥。【禁忌證】1.全身情況差或伴有其他嚴重多臟器疾病，不能耐受手術者。2.心理或其他因素造成的疼痛。3.預計生存期＜6個月者。【術前準備】1.術前應做全身體檢、各種化驗和必要的輔助檢查，根據病情選擇最佳治療方法。2.術前進行全面的心理學檢査和評價。3.術前應積極進行綜合治療，以改善病人全身情況，并觀察對治療的反應。4.術前應逐步減少止痛藥量，以消除患者對藥物的依賴。適量應用巴比妥類藥物，以減少病人的焦慮。5.向病人和家屬做好相關病情和手術方面的介紹，以便打消其恐懼和疑慮，做好配合工作。【操作方法及程序】1.手術步驟同“帕金森病立體定向毀損手術”。2.靶點選擇：中腦脊丘束、中央中核（CM）、束旁核（pf）、內髓板、丘腦枕，扣帶回等。3.毀損灶制作可用射頻熱凝法。不同的靶點選用不同的電極、混度與時間、使毀損灶大小與預計一致。【注意事項】同“帕金森病立體定向毀損手術”。【手術后并發癥】偏癱、腦內出血、精神改變等。第六節 腦癱的選擇性脊神經后根切斷術手術治療【適應證】1.單純痙攣型腦癱，或以痙攣為主的混合型腦癱，存在明顯肌肉痙攣和肌張力増高。2.嚴重肢體僵直或痙攣影響日常生活、護理和康復者，為降低肌張力可以作為相對手術適應證。3.年齡5歲以上，肌力3級以上，智力正常或接近正常。【禁忌證】1.肌張力低下。2.肌力2級以下。3.存在嚴重軀干或肢體的骨性結構畸形。【術前準備】1.評估病人肢體痙攣、肌張力增高的部位、程度和全身一般狀況。2.進行相關的術前輔助檢查，如脊椎X線平片、MRI掃描等。3.進行全麻手術的各項常規木前準備。【操作方法及程序】1.通常在氣管插管全麻下手術，患者俯臥位。2.后正中入路，根據肢體痙攣、肌張力增高部位的不同，選擇不同手術切口，手術常用的脊神經節段有：第2腰椎至第1骶椎、第4腰椎至第