降低住院患者化療藥物不良事件發生率滴水圈案例分享選題依據化療藥物是一類抗癌藥物，但在殺傷或抑制癌細胞的同時,對正常組織器官有損害或毒性作用，使用過程中若發生不良事件將會對患者、員工身心造成極大損害。國外文獻已有報道，在不經專項管理前，化療藥物不良事件發生率（包括near

miss和ME）可達2.6%-6.8%，且多個醫學中心已經在此方面開展了質量改進嘗試。參考文獻：AuthorsDavidBA,RodriguezA,MarksSW.RiskReductionandSystematicErrorManagement:StandardizationofthePediatricChemotherapy.AsiaPacJClin.2010Aug;6(3):220-37.CarringtonC,StoneL,KoczwaraB,SearleC.Developmentofguidelinesforthesafeprescribing,dispensingandadministrationofcancerchemotherapy.AsiaPacJClinOncol.2010Sep;6(3):213-9.SchwappachDL,WernliM.Predictorsofchemotherapypatients'intentionstoengageinmedicalerrorprevention.Oncologist.2010;15(8):903-12.本期QCC活動主題降低住院患者化療藥物不良事件發生率不良事件定義：住院患者使用化療藥物的整個過程（包括醫囑開具、調劑、傳送、給藥等）中發生的不良臨床事

件。（包括near

miss和ME）衡量指標不良事件發生件數不良事件發生率（件/千條）=化療醫囑的總條數說明：同一份化療醫囑在不同環節發生的不良事件件數可累加×1000選題理由對患者而言享受安全優質的醫療服務，構建良好的醫患關系對醫院而言可促使醫療質量持續改進，提升患者信任度及滿意度，樹立品牌效應對其他科室而言降低風險，提高效率，形成團隊協作長效機制對科室而言提升科室形象，降低患者投訴率，增強團隊凝聚力對個人而言減輕工作壓力，提高工作成效化療醫囑開具藥品傳送護士給藥患者入院就診給藥結束否醫囑審核是藥品調劑3.現況把握：化療藥物使用過程和風險預評估醫囑審核差錯668288醫囑開立錯誤844128調劑差錯46496藥品傳送差錯42648給藥差錯44232不良事件循證評估（FMEA）S嚴重性可能性O可檢測性DRPN值化療醫囑開具藥品傳送護士給藥患者入院就診給藥結束否醫囑審核是藥品調劑注：將風險優先數（RPN值，RPN=O×S×D）按大小進行排序，值越大，表明風險越高。O/S/D分值區間是1~10。3.現況把握：化療藥物使用過程和風險預評估查檢項目查檢數據醫囑 調劑 傳送 給藥其他失誤失誤失誤失誤31817933321457614.738.291.531.480.6526.6855.2186.2892.0197.57100.00發生件數發生率（件/千條）累計百分比（

%）不良事件類型Near

missME合計發生件數57515763.現況把握：查檢資料匯總表注：2012年1至6月化療藥物醫囑條數為21.589千條數據來源：醫院異常事件上報系統進行RCA（根本原因）分析并給出整改措施查檢項目（2012年1月至6月）合計氟尿嘧啶注射液化療泵給藥錯誤的RCA分析化療泵給藥錯誤（氟尿嘧啶化療泵288毫升總量錯配成188ml）輸液配置溶媒為68ml護士用藥前未對化療泵的給藥時間和溶媒量進行復核護士經驗不足教育訓練不足整改措施Why?Why?Why?Why配置護士溶媒沖配為68ml輸液標簽目視68ml?輸液非整量提警框太小，遮擋輸液溶媒量第一位數“1”醫院無相關培訓內容Why?根根據80/20法則，最主要原因是醫囑失誤誤及調劑失誤；因此本圈將改善重點定為如何降低化療藥物使用中“醫囑失誤”及“調劑失誤”。3.

現況把握：改善前柏拉圖評分標準工作年資（a）學歷改善能力（b）主題改善能力（c）合計權重40%30%30%100%杭漢強

12陳

建

784

本科

674

碩士

80

3

600

4

801010沈

朋

28100

碩士

80

4

8079.610-15

82-90

本科

6087.616-20

92-100

碩士

8088

>20

100

博士100備注：工作年資基礎分為60分，每年2分,>20年均為100分。計算公式：改善能力值=A*a+B*b+C*c+品管圈經驗值品管圈經驗值：有參加品管圈1次者在能力值基礎上加5分，依次類推，最高不超過20分。4.目標設定：圈能力評估工作年資能力值學歷能力值主題改善能力能力值0-560-70中專201206-1072-80大專40240品管圈經驗值3604805100序號姓名工作年資（A）學歷改善能（B）主題改善能（C）品管圈經驗值改善能力工作年限能力值學歷能力值改善能力能力值圈長1284本科604801085.6副圈長21100本科604801597圈員1080本科60360573評分標準學歷改善能力（b）主題改善能力（c）合計權重30%30%100%366博士100360579.420100本科6048058726100本科6048082570本科603605691080本科6036068570本科6036064平均80.02改善前不良事件發生率為26.68件/千條目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）=26.68-

（26.68×86.28%×80.02%）=8.26件/千條改善幅度＝69.04％國內外同行的管理水平：美國馬薩諸塞州醫學中心降幅69.04%目標值設定改善前目標值051015202530Series1件/千條8.2件/千條臺灣國泰醫院

9.5件/千條瑞士伯爾尼大學醫學中心

7.6件/千條參考文獻：Walsh

KE,

Dodd

KS,Seetharaman

K

et

al.Medication

errors

among

adultsandchildren

with

cancer

in

the

outpatient

setting.

J

Clin

Oncol

2009;27:891–896.Chia-Hui

Cheng,

Chia-Jen

Chouet

al.

ApplyingHFMEA

toprevent

chemotherapyerrors.

J

Med

Syst2010D.

L.

B.

Schwappach,M.

Wernli.

Barriersand

facilitators

to

chemotherapy

patients’

engagement

in

medical

error

prevention.

Annals

of

Oncology

2011;

22:

424-430.5.解析：改善重點流程分析選擇溶媒分病區裝箱計算劑量患者入院就診醫囑審核否是診斷醫囑保存傳送是擺藥患者信息傳送流程患者與藥品信息選擇給藥途徑及頻次審核標準患者信息藥品信息打印標簽核對輸液沖配成品核對其他治療流程輸液標簽是否用藥選擇藥品醫囑錄入否輸液標簽輸液標簽人員環境醫生臨床藥師硬件不足機器老化錯誤網速慢電腦少患者信息不全智能不足字跡潦草未及時記錄口頭醫囑審方人員不固定辦公區域不獨立事務繁忙人手不足藥師醫藥溝通不夠醫囑錄入錯誤藥品選擇錯誤給藥順序

劑量計算

缺少權限欠合理

錯誤

管理審方能力不強事前干預不夠未嚴格核對患者管理流程缺陷化療前評估缺失化療監護不足審方不規范錯誤反饋不到位無統一審方規范專業不精慣性 責任心思維 不強狀態不佳個人因素信息系統缺少提醒藥品字典設置不規范審方系統維護滯后信息設備臨床試驗用藥未納入管理藥品管理開展化療業務的科室過多辦公條件簡陋工作量大表示要因頻次與途徑錯誤5.解析:（一）醫囑失誤要因分析5.解析：（一）醫囑失誤要因（關聯圖分析）（-1，+2）（-1，+1）（-1，+1）（-3，0）（-2，0）（-1，+1）（-1，+3）（-1，+1）（-1，0）醫囑失誤審方人員不固定給藥順序欠合理藥品字典設置不規范信息系統缺少提醒醫囑錄入錯誤藥品選擇錯誤劑量計算錯誤無統一審方規范患者信息不全根本原因5.解析：（一）醫囑失誤要因（冰山圖分析）過渡原因表面原因表面現象審方人員不固定給藥順序欠合理藥品字典設置不規范信息系統缺少提醒醫囑錄入錯誤藥品選擇錯誤劑量計算錯誤無統一審方規范患者信息不全5.解析：（一）醫囑失誤真因驗證（2012年7月1日至7月15日）醫囑失誤真因驗證查檢匯總表發生發生率查檢項目 累計百分比%件數（件/千條）劑量計算錯誤83.4124.24醫囑錄入錯誤62.5642.42無統一審方規范52.1357.58藥品選擇錯誤41.7169.70患者信息不全31.2878.79信息系統缺少提醒31.2887.88給藥順序欠合理20.8593.94審方人員不固定20.85100.00藥品字典設置不規范00.00100.00合計3314.07合計2.345千條醫囑注：查檢結果均為nearmiss5.

解析：（一）醫囑失誤真因驗證（柏拉圖分析）數據收集時間：2012.7.1-7.15合計2.345千條醫囑人員環境不足臨床藥師硬件不足機器老化錯誤網速慢電腦少字跡潦草未及時記錄口頭醫囑給藥順序欠合理審方人員不固定辦公區域不獨立事物繁忙人手不足藥師醫藥溝通不夠缺少權限管理審方能力不強事前干預不夠未嚴格核對患者管理流程缺陷化療前評估缺失化療監護不足審方不規范錯誤反饋不到位慣性 責任心思維 不強狀態不佳個人因素信息系統缺少提醒藥品字典設置不規范審方系統維護滯后信息設備臨床試驗用藥未納入管理藥品管理開展化療業務的科室過多辦公條件簡陋工作量大患者信息患者信息不不全全智能劑劑量量計計算算錯錯誤誤醫醫囑囑錄錄入入錯錯誤誤專業不精錯錯誤誤無統一審無統一審方方規規范范表示真因醫生藥藥品品選選擇擇頻次與途徑錯誤5.

解析：（一）醫囑失誤真因5.

解析：（二）調劑失誤藥品標識不信息系統人員環境方法藥筐操作清單醫生藥師藥品標示信息傳遞藥名相似藥品規格多打印模糊網速慢滯后小專業不精責任心不強嘈雜桌面雜亂慣性思維無相關專屬藥師未按流程沖配設備少電腦陳舊打印故障硬件儲藥區域小漏打印藥品字典設置不規范顏色不明顯提醒設置更新不及時缺少或顯示不明顯醫囑頻繁修改工作量化療病人多病房多電話多護士缺少資格認證個人狀態狀態不佳缺少資格認證無雙人核對人手不足新進藥品多工作人員培訓未到位表示真因標識不明顯缺少警示標記信息不全差錯分享少

未5.

解析：（二）調劑失誤真因調劑責任未落實6.對策選定--（一）醫囑失誤醫

策

定真因明策措施可行性分采提

人人行策

號A1.

有

行能化量控制504452146§0-9.28策A2.

系

算524654152§0-9.28策A.

量算化

物下控制A3.

在

病

物信息列表423028100×A4.

在每臺

前放置

算器30282684×A5.

本

物

量算表38302896×B.

醫

入醫 入

程B1.

醫

化

物培403032102×B2.醫囑系增加防火483850136§9.17-9.28策二B3.醫囑入行雙人核26244494×B4.醫囑系操作培403850128§8.20-9.28策一C1.

化

物

核常示。444252138§9.28策方

準C.無一方范C2.

化

醫

核

跳424450136§9.28策的各

床信息C3.定期考核方能力28304098×C4.

增 方

督人28283894×D1.增加品置提醒界面32303496×D2.

在

病

物信息列表423028100×D.

品名

品D3.

化

物分

管理484650144§9.17-9.28策二D4.定期展用沙322840100×D5.

抽

考

，并有

措施282850106×D6.

有和醫

人

， 格

限管理404250132§9.28策醫

入E1.在果、身高體重

、

瘤分

等信息424052134§0-9.28策E2.醫囑核增加患者相信息444452140§8.20-9.28策三E.患E3.患×3230401025分，中3分，差1分；共12

人參加評分全體圈員就每個真因擬定對策，并按可行性、經濟性、效益性對各個對策進行評價，評價方式：優總分180

分，

108

分以上為可實行對策，合并同類項后共確定

3個對策群組全體圈員就每個擬定對策，依可行性、經濟性、效益型項目進行對策選定，評價方式：優

5分，中

3分，差

1分；共

12

人參加評分總分180

分，

108

分以上為可實行對策，合并同類項后共確定

5個對策群組（其中

1個與醫囑失誤對策三合并）失

策

定表型內容明策措施可行性分采提

人人行策

號真A

液缺液

缺A1.

增

液

和液

定 等

注425652150§素17-10.8策A2.

抗瘤物特有志505254156§建丹9.17-10.8策五A3.

增

物存485050148§國丹9.17-10.8策B未生B1.

明

位

置

化

物定的班次和人 行操作405652148§丹國8.27-9.14策B2.采操作 行身

登404058138§峰國8.27-9.14策B3.

工

道403228100×C信息系C1.

化

物

核字表示。485050148§杭強峰-9.28策C2.

化

醫

核各 床信息444854146§羊玉峰0-9.28策D化

物化

物D1.增 品

筐404250132§國玲9.17-10.8策D2.完善 品目

管04052132§李玲9.17-10.8策不要E人化

物E1.加

前484852148§李國9.24-10.19策E2.完善

配

前464854148§丹國9.24-10.19策F差無F1.利5052150§羊玉國9.24-10.19策F2.建64654146§汪9.24-10.19策6.

對策選定：（二）調劑失誤7.對策實施與檢討對策編號一針對的真因1.劑量計算錯誤；2.醫囑錄入錯誤；3.患者信息不全對策名稱開發化療醫囑智能模板二1.藥品選擇錯誤；2.人員培訓不足實施化療藥物分級和權限管理三1.無統一審方規范；2.患者信息不設計化療醫囑審方工具全；3.信息系統提醒設置不全四調劑環節未責任到人實施化療藥物調劑過程溯源管理五輸液標簽缺少警示標記優化化療藥物輸液標簽六化療藥物標識不明顯完善化療藥物調配過程中的目視管理七1.人員培訓不足；2.差錯分享少加強藥學部工作人員培訓軟件開發流程：Step1第一步Step2第二步Step3第三步Step4 Step5

第四步

第五步

Step6第六步流程風險評估使用需求調研軟件設計開發測試系統對接培訓操作使用評估實施使用滿意度84.63%對策一：開發化療醫囑智能模板劑量計算患者信息藥品信息溶媒選擇頻次選擇給藥途徑……化療醫囑智能模板自動計算體表面積醫生輸入劑量強度系統自動計算總劑量使用頻率不規范，系統警示給藥途徑不規范，系統警示化療醫囑智能模板已有化療藥品在用，系統提示是否增加診斷非腫瘤，系統提示確認，以防患者搞錯使用紫杉醇前，系統提示是否皮試對策一：開發化療醫囑智能模板改善前：劑量計算錯誤醫囑錄入錯誤患者信息不全提醒設置不全對策內容：設計化療醫囑智能模板化療科進行試運行，逐步完善模板。模板操作培訓對策處置：經由效果確認該對策為有效對策化療醫囑智能模板在院內外得到推廣軟件開發流程滿意度84.63%對策二：實施化療藥物分級和權限管理改善前：化療藥物臨床使用缺乏規范，無循證醫學指導下的分級規定開展化療的臨床科室多，無化療藥物權限規定化療集中配置人員缺乏規范的崗前培訓，無明確的化療資質定。對策內容：實行化療藥物分級管理嚴格化療藥物使用權限管理，加強相關培訓對策處置：經由效果確認該對策為有效對策化療藥物分級和權限管理措施標準化后，上報質量管理科并經藥物與治療學委員會審核通過作為醫院層面的化療藥物相關制度：《抗腫瘤藥物分級管理制度》和《化療安全管理制度》。對策三：設計化療醫囑審方工具改善前：1.無統一的審方標準和規范2.患者信息不全3.信息系統提醒設置不全對策內容：1.設計化療醫囑審方工具2.對審方人員進行審方工具的培訓對策處置：1．經由效果確認該對策為有效對

醫囑審核失誤策，2．化療醫囑審核工具在院內外得

下降到推廣。

87.05%專用審方模塊患者信息部分化驗信息部分*紅色表示結果異常醫囑內容部分劑量對比部分標準劑量范圍根據患者信息計算出的劑量范圍實際使用劑量，應在此范圍內，但可根據化驗結果適當調整對策四：實施化療藥物調劑過程溯源追蹤改善前：調劑過程中缺少工作人員身份信息核對各環節缺少監督約束，無法溯源對策內容：1..明確崗位設置，由規定崗位進行操作

2.采用條碼信息技術，進行各環節操作身份確認。完善輸液狀態追蹤系統化療藥物空安瓿保留1天備查，至患者用藥結束后丟棄，便于問題追蹤查詢對策處置：經由效果確認該對策為有效對策，延伸溯源追蹤的流程覆蓋，從醫囑開具到用藥結束實現化療藥物全程溯源。全程條碼掃描輸液狀態追蹤系統空安瓿安全核查追蹤對策五：優化化療藥物輸液標簽改善前：化療藥物輸液標簽信息不全缺乏足夠的患者身份確認信息缺少警示對策內容：完善化療藥物輸液標簽內容設置。對策處置：經由效果確認該對策為有效對策，輸液標簽的各項內容結合臨床定期維護。對策六：完善化療藥物調配過程中的目視管理改善前：易混淆的藥品較易引起調劑失誤化療藥物儲存、信息系統設置等目視管理未到位缺少化療藥物專屬標識對策內容：完善易混淆的藥品標識管理加強化療藥物儲存、信息系統設置等目視管理。設計化療藥物專屬標識對策處置：經由效果確認該對策為有效對策化療藥物等高危藥品目視管理在全院各臨床科室推廣，做到同質化管理。《易混淆藥品制度》上報質量管理科并經藥物與治療學委員會審核通過作為醫院層面的化療藥物相關管理制度。化療藥物專屬標識化療醫囑加紅顯示對策七：加強藥房工作人員培訓改善前：1.化療藥物配置工作量大，流程繁

多，信息更新快，新人多，配置護士流動性大，存在人員培訓欠到位對策內容：加強新員工崗前培訓及考核。完善配置人員崗前培訓。優化培訓模式對策處置：經由效果確認該對策為有效對策上述規范列入藥劑科員工崗前培訓標準化。8.

效果確認：查檢查檢項目查檢數據改善后查檢匯總表查檢項目（2012年10月22日至11月21日）合計醫囑 調劑 傳送給藥其他失誤12失誤8失誤8失誤62362.021.341.341.310.846.8533.3955.5477.6887.

74100發生件數發生率（件/千條）累計百分比（

%）數據收集2012.10.22-11.21合計5950千條醫囑注：查檢結果均為nearmiss8.

效果確認：改善前、中、后查檢表階段不良事件發生率（件/千條）改善幅度（%）改善前改善中改善后26.6814.136.85/47.0474.32注：查檢結果均為nearmiss47.04%74.32%目標達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（6.85-26.68）/（8.26-26.68）×100%=

107.65%8.

效果確認降幅74.32%進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（26.68

-

6.85）/

26.68

×100%=

74.32%8.

效果確認無形成果:能力提升和諧程度積極性責任感溝通配合愉悅感凝聚力解決問題能力品管手法活動前活動后8.

效果確認無形成果:評審認證獲好評1.

化療藥物安全管理措施得到了JCI認證專家充分肯定，并獲