關節鏡輔助下微創內固定治療骨骨折

骨骨折是關節內骨折，通常伴有關節囊和股四頭肌痙攣等嚴重的軟組織損傷。近年逐漸開展的關節鏡輔助下微創治療髕骨骨折的方法,具有損傷小、恢復快、能及時處理合并損傷的優點,但鏡下同時修補股四頭肌擴張部相關報道較少。筆者自2007年6月~2011年12月,采用關節鏡輔助下微創內固定治療56例髕骨骨折,并嘗試對其中19例股四頭肌擴張部損傷進行鏡下修補,報告如下。1臨床數據1.1新鮮閉合骨折本組56例,男34例,女22例;年齡21~57歲,平均37.5歲。致傷原因:交通事故傷26例,摔傷21例,運動傷9例。伴有膝前方軟組織挫傷8例,均為新鮮閉合骨折。受傷至手術時間為2~5d,平均3.5d。骨折按Rockwood分型:Ⅱ型21例,Ⅲ型9例,Ⅳ型18例,Ⅴ型5例,Ⅵ型3例,伴有擴張部損傷19例。常規膝關節鏡檢查,伴有半月板損傷6例,前交叉韌帶部分損傷5例,內側副韌帶部分損傷4例,股骨髁軟骨面損傷9例。1.2空心釘內固定連續硬膜外麻醉,大腿根部上氣囊止血帶。(1)處理關節內副損傷。前外側入路置入關節鏡,觀察關節內情況,清除關節內積血、血腫或碎骨屑等,一期處理半月板損傷及股骨髁軟骨面損傷。嚴重韌帶損傷予以二期處理;(2)骨折處理。根據骨折線移位方向,關節鏡監視下作髕骨內上或外上輔助入路,于伸膝位利用克氏針及尖頭復位鉗復位骨折,置入克氏針臨時固定。膝關節鏡觀察髕骨軟骨關節面復位情況,并做適當調整。C型臂X線機透視證實骨折復位滿意后,對上下極較為完整的RockwoodⅡ型骨折予以閉合復位空心釘內固定,其余Ⅱ~Ⅵ型骨折則應用Cable-pin或克氏針結合Cable張力帶內固定;(3)Cablepin固定。通過下極關節鏡內、外側聯合入路,以直徑2.5mm鉆頭在髕骨下極距關節軟骨面3~6mm、中線兩旁7~12mm處鉆孔,不穿出對側骨皮質,分別置入長3.5~4.0cm的帶鋼纜螺釘。經皮在骨折近端內鋼纜釘上方橫行鉆孔,髕骨前作1.5cm切口,皮下導入腰穿針引導一側鋼纜從對側切口穿出,橫穿髕骨上極骨孔,與另一鋼纜在髕前形成張力帶固定,通過專用器械旋轉收緊鋼纜并同時加壓骨折,觀察骨折無移位后,鎖緊鋼纜并剪除多余纜線;(4)克氏針結合Cable張力帶內固定。骨折復位及置針方式同前,腰穿針導引鋼纜由髕骨上極克氏針下穿過時,可在上極處作1cm輔助切口,接引并確保腰穿針由克氏針后方通過。鋼纜的固定方法同前;(5)鏡下修補股四頭肌擴張部。借鑒關節鏡下由外向內縫合半月板技術,分別以腰穿針在擴張部撕裂口上下1cm處穿刺兩處,“套線法”平行導入2根2號愛惜幫縫線,撤出關節鏡放出關節內積水,在兩根線之間作長0.5cm橫形小切口,皮下稍游離,用探針結合“推移窗口”技術,將皮外縫線由切口引出,分別打結。最后用C型臂X線機透視骨折復位以及內固定情況。被動活動膝關節,檢查膝關節活動度、內固定是否在位及骨折固定后的穩定程度。滿意后沖洗并縫合切口,加壓包扎。1.3cpm機輔助鍛煉術后抬高患肢,抗炎消腫治療,術后第2天患肢肌肉開始等長收縮運動,第3天行CPM機輔助膝關節功能鍛煉,每天2次。術后1周扶拐下床不負重活動,3~4周開始扶拐部分負重,攝X線片復查確定骨折愈合良好后即可完全負重行走。2x線片顯示骨折本組手術時間為40~140min,平均80min,術中出血量均少于30ml。術后51例獲得6~24個月隨訪,平均15個月。均無切口及關節感染、皮膚壞死或切口延遲愈合。術后3個月X線片顯示骨折均愈合(圖1、2)。3例后期出現關節面塌陷1.0~1.5mm,均為伴有冠狀面骨折的RockwoodⅤ型。2例出現髕骨關節面分離約1mm,1例RockwoodⅤ型采用克氏針內固定。1例RockwoodⅡ型采用空心釘內固定。術后3個月Bostman評分:優38例,良10例,差3例;此期間主要表現為股四頭肌萎縮,肌力不夠及膝關節主動伸屈功能較差。術后6個月Bostman評分:優42例,良7例,差2例;此期間表現為勞累后疼痛及腫脹,內固定物皮下的刺激。2例評分差者術后1年取出內固定后Bostman評分為良,表現為上下樓及深蹲不適。3關節鏡輔助內固定技術的優點髕骨骨折是關節內損傷,需要在解剖復位的基礎上,進行牢靠的內固定。傳統切開復位內固定手術仍是目前廣泛使用的方法,雖然可有效復位和固定,但膝前較大的切口,對患者早期功能鍛煉影響明顯。而術中廣泛破壞深筋膜和皮膚之間的血運可能會造成髕前皮膚愈合不良,也大大增加了感染的因素。關節鏡輔助下微創內固定治療髕骨骨折是近年來發展的微創手術技術,其具有以下優點:(1)直視下輔助骨折復位,確保術后關節面平整。傳統開放手術往往通過X線透視觀察髕骨關節面的復位效果,與直視下復位相比不夠準確,本組有4例X線透視下顯示骨折復位良好,但關節鏡下顯示仍有1~2mm的移位,尤其是發生在冠狀面5°以內的旋轉,X線透視下難以辨別;(2)鏡下能直接觀察螺釘有無進入關節腔內。由于骨折線的影響,螺釘有時會偏移中線較遠或離關節面較近,而髕骨的水平截面是三角形,單純依靠C型臂X線機透視可能造成錯誤判斷。本組有2例術中側位透視下顯示克氏針位置尚好,而鏡下卻發現克氏針已突破關節面;(3)髕骨骨折常合并關節內其他結構的損傷,關節鏡可直接觀察關節內結構,一旦發現半月板或軟骨面的損傷能及時處理。本組鏡下發現半月板損傷6例,前交叉韌帶部分損傷5例,股骨髁關節軟骨不同程度損傷8例,其中有1例連同軟骨下骨脫落于關節腔內,筆者均一期做了相應處理;(4)可反復徹底沖洗,清除關節腔內沉積血塊和骨軟骨碎屑。髕骨RockwoodⅣ型以上的骨折,常伴有骨折線邊緣軟骨的剝脫,往往會發生在張力帶收緊以后。本組有6例在張力帶固定完成后,鏡下觀察到由于斷端的擠壓導致骨折線邊緣軟骨面的剝脫游離,這是非關節鏡手術方式無法觀察到的;(5)手術創傷小,對關節結構干擾少,感染概率低,有利于關節功能恢復。筆者利用關節鏡下“外向內半月板縫合技術”,“鏡下套線技術”,“推移窗口”技術相結合,完成了本組19例股四頭肌擴張部損傷的鏡下修補,獲得了良好的效果。與傳統的切開復位內固定方法相比,盡管關節鏡輔助微創內固定技術在上述方面具備一定的優越性,但這種手術方法并非適用所有類型的髕骨骨折。對于RockwoodⅢ型及上下極骨片較小者關節鏡下觀察較困難;RockwoodⅣ、Ⅴ型移位嚴重,或伴有較嚴重冠狀面壓縮骨折,或有多個關節面碎塊的患者,往往需要多枚輔助克氏針或者其他的內固定物,用本方法治療有一定的困難。除了正確適應證的選擇外,關節鏡輔助技術還需要注意以下幾點:(1)術者不但需具有一定的開放手術經驗,同時應具備良好的關節鏡技術,否則不僅會造成手術時間的延長,還將會導致術中C型臂X線機透視次數的增加,對患者和術者身心健康造成傷害;(2)術前常規CT檢查,術者清楚骨塊的大小及移位;術前做好一定的解剖標記,對于腫脹程度嚴重、有皮膚破損的患者需待腫脹消退、皮膚情況穩定后再行手術,否則關節鏡注水后將會增加術中骨折閉合復位的難度及術后切口感染的概率。本組部分患者是在手法復位、克氏針臨時固定后再行關節鏡觀察,既節約了手術時間,也避免了關節注水后腫脹導致復位困難;(3)關節鏡下確實不能達到良好復位時,應在盡快處理好關節內并發損傷后,果斷改變手術方案行切開復位;(4)關節鏡的高放大率能使術者觀察到局部的細微損傷,但對骨折復位的整體效果及內固定位置的判斷仍離不開C型臂X線