彭勝權教授從伏氣論治慢性乙型肝炎經驗

彭勝權教授是廣州中醫藥大學的首席教授。《溫病條約》編輯，中國中醫學感染分會副主任，中醫專家、博士帶頭人。他從事肝病研究30余年,治療慢性乙型肝炎獨具匠心,療效甚佳,茲將導師經驗作一總結,以饗同道。1從正氣和好氣認識發病時慢性乙型肝炎病情復雜,纏綿難愈,目前中醫臨床最常用治法是疏肝健脾等,雖然臨床也有益腎清毒治療,但對其病機認識不夠深入,影響遣方用藥。彭教授以伏氣溫病理論為指導,對慢性肝炎病機提出新的認識。HBV侵入人體有一定的潛伏期,其何時發病往往與機體狀態密切相關,這一認識與傳統中醫伏氣溫病相吻合,根據清代溫病大家柳寶詒的腎虛邪伏學說,即邪盛侵入人體,是因為正氣虛,其本質是腎虛,邪氣乘虛侵入人體,伏于體內,不立即發病者,即為伏氣或伏邪。乙型肝炎病毒伏于人體,何時發病,往往與人體正氣盛衰,或時氣的引發有關。即當人體正氣充盈,機體清除病毒能力強時,不發病;若時氣或疲勞等因素導致正氣不足,邪氣相對旺盛時,則發病。慢性乙型肝炎伏氣性質是什么?據其有一定的傳染性來看,應屬于中醫的“疫毒”范疇,而其臨床表現,多見脘腹脹滿、脅痛、口中粘膩、尿黃等癥狀,且具有膠著纏綿難解的特點,故其疫毒多為濕熱之毒。總之,慢性乙型肝炎的病機本質是腎虛,濕熱之邪乘虛伏于機體,其發病取決于正氣盛衰與邪正交爭的結果。2以肝郁肝土,陰血之證溫熱疫毒之邪,乘虛侵入機體,伏于人體何處?彭教授認為:從其肝脅疼痛為主要癥狀,應歸伏于肝血。邪伏于肝,必致肝氣郁滯,故臨床多見右胸脅脹痛,時痛時緩,精神不寧,女子月經不調,舌淡苔薄,脈弦等。由于肝郁日久,必致肝木克土,影響脾之運化,脾失健運,出現納差、脘腹脹滿、乏力等脾虛之證。肝為藏血之臟,人體之血日行肢體,夜歸于肝,肝郁日久,氣與濕、熱交阻,進而出現肝郁血瘀之證,濕熱與瘀血凝聚,故見面色晦暗,舌質暗或有瘀斑,脅痛或脅下痞滿而痛,觸之有塊。可見慢性乙型肝炎的病理過程,由伏氣部位所產生的病理變化與發展轉歸,其結果必致肝郁血瘀的病理表現。3補瀉清毒法根據慢性乙型肝炎的病機本質與病理表現,即腎虛肝郁血瘀,相應采用補腎清毒、疏肝活血為基本治法。補腎是其最基本的原則,因為只有腎氣充盈,機體免疫力增強,抗病毒能力才能得到有效的提高,這是治療慢性乙型肝炎基本原則。但需指出,中藥達到其目的,治療時間需要持久,不可急于求成(一般3個月為1個療程,至少要2個療程以上,多則連續服藥1~2年),所選藥物有杜仲、桑寄生、續斷、狗脊、女貞子、何首烏、枸杞子。清毒能祛除病邪,維護正氣,保存津液,根據毒之盛衰,可選用貫眾、蚤休、山豆根、板藍根等。疏肝則肝氣條達,氣機通暢,氣血調和,臟腑陰陽平衡,根據病情選用柴胡、白芍、枳實、香附、佛手、川楝子、郁金、素興花等。活血能消散瘀血,加速血液循環,根據體質虛實,可選用桃仁、懷牛膝、澤蘭、牡丹皮、劉寄奴、蘇木等。補腎清毒法的基本方是:桑寄生、續斷、柴胡、佛手、貫眾、蚤休、澤蘭等。具體應用過程中,若病情處于急性活動期,濕熱較重,或肝郁較甚,首先用清毒利濕、疏肝解郁治療,待病情穩定,補腎與清毒合用,鞏固遠期療效。4主觀病機,辨治中病中醫的精髓在于辨證論治。彭教授在治療慢性乙型肝炎時十分強調辨證,反對單用一方,固定不變,指出既要重視證候客觀反映,亦應注重人與病、人與自然的關系,根據乙型肝炎在不同人體的反映,辨證用藥,是提高中醫治療慢性乙型肝炎療效的關鍵。由于許多乙型肝炎病人臨床癥狀不明顯,往往體格檢查時才發現,彭教授辨證時將乙型肝炎分為癥狀明顯與癥狀不明顯兩大類。癥狀明顯,有證可辨者,常分為4型。①濕熱甚者,治宜清熱利濕,基本方加苦參、山豆根、虎杖、溪黃草、土茯苓等。②肝郁脾虛者,治宜疏肝健脾,基本方加黃芪、太子參、茯苓、川楝子、白芍、白術等。③陰虛甚者,治宜養血柔肝、滋陰補腎,基本方加生地黃、女貞子、枸杞子、白芍、阿膠、龜板、鱉甲、夜交藤、合歡皮等。④瘀血甚者,治宜活血軟堅,基本方加紅花、懷牛膝、穿山甲、大黃、姜黃、牡蠣、龜板等。癥狀不明顯或無癥可辨者,彭教授根據病人的舌苔、脈象以及機體狀態,辨病人的體質而選用藥物。共分3型:①暑濕:多在夏季或夏秋之季,病人溲黃、舌苔黃膩、脈濡等,以基本方加青蒿、厚樸花、薏苡仁、白茅根、糯稻根等。②濕濁內蘊:病人多見納差、乏力、苔白膩、脈弦滑等,以基本方加藿香、佩蘭、麥芽、雞內金等。③氣陰兩虛:病人舌紅苔少,脈弦細,手足心熱,煩躁等,基本方加太子參、五味子、麥冬、沙參、玉竹等。5治療時保證清毒的試驗彭教授不但強調辨證論治,而且還非常重視臨床檢測指標,因為檢測指標是判斷中醫療效的依據。彭教授在臨床中常參照乙型肝炎病毒標志物檢測、HBV-PCR定量以及肝功能指標,結合現代藥理研究成果,指導臨床用藥。如ALT、AST、γ-GT、TB、DB、HBV-DNA-PCR定量均明顯增高時,表示病毒復制與肝功能損害較明顯,這時邪盛正氣強,正邪處于交爭狀態,治療時應注意清毒,其中ALT、AST、HBV-DNA-PCR定量增高時,可加用虎杖、苦參、山豆根;γ-GT、TB、DB明顯增高,可加茵陳、溪黃草、木通等。清蛋白、球蛋白比例的變化反映肝臟對蛋白質合成功能的狀態,當肝細胞纖維化趨勢加劇時,其用藥分為2型:①脾腎陽虛型加淫羊藿、巴戟天、菟絲子、黃芪、黨參等;②肝腎陰虛型加女貞子、桑寄生、何首烏、枸杞子。如清蛋白、球蛋白比例倒置,加入穿山甲、龜板、鱉甲、牡蠣等。如肝纖維化指標明顯增高可加入土鱉蟲、桃仁、大黃等。6營養肝清毒方例1.葉某,女,33歲。患者于1998年7月自覺倦怠乏力,納差脅痛,檢查肝功能,谷丙轉氨酶增高。HBsAg(+),HBeAg(+),HBeAb(+)。迭經中西藥物治療,病情反復不愈,患者終日憂慮,情緒低落。1998年12月1日來診。自述肝區隱痛,腹脹納差,面目黃,溲黃,疲乏腰酸,經量少色淡,經期先后不一。檢查:肝脅下2cm,質中。舌色暗紅,苔黃膩,脈弦細。肝功能:ALP2.96μmol·s-1/L,ALT5.20μmol·s-1/L,AST1.48μmol·s-1/L,TB35.4μmol/L。辨證為腎虛,濕熱疫毒伏于肝血。治宜補腎清毒、疏調肝脾。急則治其標,先清利濕熱,藥用茵陳30g,土茯苓20g,虎杖12g,雞骨草、溪黃草、貫眾、柴胡、蚤休、滑石、淡竹葉、澤瀉各10g。服14劑復診,前述癥狀均減,復查肝功能:ALP1.90μmol·s-1/L,ALT0.63μmol·s-1/L,AST0.83μmol·s-1/L,TB7.1μmol/L。用基本方加減:茵陳、桑寄生各30g,續斷、貫眾各12g,柴胡、佛手、蚤休各10g,土茯苓20g。服用40劑,癥情遞減,眠食均佳,腹無脹滿,大小便正常,脅痛已消。2月23日復查肝功能已恢復正常,仍以補腎清毒,基本方加杜仲、狗脊各10g,繼服50劑后,自覺癥狀消失,月經已調,諸恙已瘥,肝肋下已未觸及,肝功能正常,HBsAg(-)、HBeAg(-)、HBcAb(+)。仍予原方鞏固療效。隨訪1年,未見復發。例2.熊某,男,27歲,工人。于1998年患乙型肝炎,曾在某醫院住院治療,肝功能反復異常,HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+)。1999年11月12日來診,疲倦乏力,食少納差,視物模糊,肝區隱痛,小便黃,腰酸背痛。肝臟肋下未觸及,鞏膜無黃染,面色晦暗,舌紅少苔,脈弦細。查:ALT1.25μmol·s-1/L,HBV-DNA-PCR定量為3.8×108,HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+)。辨證為邪毒伏于肝血,肝腎不足,擬補腎養肝清毒。藥用:生地黃、桑寄生各30g,女貞子、枸杞子、丹參各15g,白芍、川楝子、續斷各12g,柴胡、貫眾、蚤休、澤蘭各10g。連服30劑,12月22日復查肝功能:ALT0.58μmo