門診手術室護理質量控制一：門診手術室護理質控小組：組

長：賈曉青副組長：趙曼莉組

員：侯艷華二：門診手術室護理質控內容：規章制度、應急預案的健全和落實情況消毒隔離、無菌操作技術手術患者全程護理的合理性和有效性護理文書的書寫急救物品的完好率環境衛生情況等三、門診手術室護理質控方法：1、每月按護理質控標準對手術室進行一次全面質量檢查并記錄。2、每月進行一次質控分析并提出整改措施，確定一項質控重點，跟蹤監查并記錄。3、每季進行一次質控效果評價、每半年一次小結、每年一次總結。四、門診手術室護理質控要求：1、工作人員的素質管理手術室的護理人員應具備高尚的職業道德，過硬的操作技術極強的應急能力等。加強學習職業道德教育及專業知識的學習。以提高護理人員的理論及專業技術水平，以便配合時能得心應手、有條不紊，有利于手術的順利進行。

2、術前準備的質量管理術前準備主要包括手術室(間)、手術所需器械、物品的準備。3、環境的質量管理手術室內清潔區、污染區、相對無菌區、無菌區應有明顯標志，清掃用具絕對分開，定期消毒，定期檢查。手術間必須每晚紫外線照射消毒1h，每月進行空氣培養一次，手術間空氣培養細菌總數不得超過200cFu/m3，根據監測所得數據，認真總結消毒無菌和清潔衛生質量，對存在的問題應分析原因，制定改進措施4、器械物品的質量管理手術所需器械物品、精密儀器等應實行定點放置，專人管理以保障供給，對每一器械的功能也應定期檢修，對已消毒的無菌物品應按要求放置，有效期為一周，每周整理消毒物品。

5、手術配合中的質量管理手術配合包括從病人進入手術室到病人手術結束出手術室的全過程。要求洗手及巡回護士均應在術前了解病人病情、手術名稱、手術部位等，作好病人的心理護理除作常規準備外，應對病人術中可能出現的情況作出初步估計，做到心中有數，并作相應的準備工作。對術中輸液、輸血、用藥及藥敏試驗應嚴格查對，術前術畢洗手及巡回護士必須認真清點手術中用物數量，嚴防遺漏。術中發現問題必須立即匯報并作出相應處理或協助其他醫務人員處理。6、無菌操作技術的管理手術室每位工作人員的每一操作環節，嚴格遵守無菌技術操作原則，使醫務人員牢固樹立有菌觀念，無菌操作。并做好手術現場督促檢查。7、術后處理的質量管理術后要認真清掃手術間地面，將血跡清洗干凈，更換手術臺上所有鋪單。對污染或傳染性疾病手術的相關用藥須作特殊處理，如用“84”消毒液擦洗后再行紫外線照射消毒等以徹底控制傳染源和盡可能切斷各種傳播途徑，防止交叉感染。非污染或傳染性疾病手術的手術間則清掃干凈后行紫外線照射消毒30min。8、器械物品的處理對術中所用器械物品，非一次性使用的，術后應認真清洗干凈，對傳染性疾病手術的器械物品須作特殊消毒處理后再行常規消毒處理，以備后用；對一次性使用物品應作預處理后，再進行銷毀。

手術室的護理質量管理不能僅限于本科室，還應積極與相關科室密切聯系和合作，征求意見，以不斷地改進和協調手術配合工作，本著一切從工作和病員利益出發的宗旨，執行白衣天使的神圣使命。五、門診手術室質控考評標準（100分）項目質控標準分數考評標準管理規范化（92）1、工作人員著裝整潔、符合手術室要求，外出更換工作衣、護士帽及工作鞋。5著裝不清潔、不符合手術室要求-2分，外出未更換衣、帽、鞋-3分。2、遵守各項規章制度，按崗位職責完成任務。4違反規章制度一項-2分，未完成任務一次-2分。3、手術病人服務滿意度≥98%。5手術病人服務滿意度≤98%-5分。4、手術室地面和墻壁光滑、清潔，物品擺放整齊、規范、有序、固定。6手術室地面和墻壁不光滑不整潔-3分，物品擺放不整齊、不規范或無序固定-3分。5、手術間安排符合規范，接臺手術安排合理。4手術間安排不符合規范-2分，手術安排不合理-2分。6、手術間濕度、溫度符合要求。2手術室溫度、濕度未達標-2分。8、病人入室規范，認真填寫患者安全核查表。6未按要求-6分。9、參觀安排合理。固定位置，控制人員流動。2參觀安排不合理影響手術-2分。10、四輕：說話輕、走路輕、操作輕、開關門窗輕。4違反“一輕”-1分。11、搶救物品做到“六固定”，完好率100%。6違反“一固定”-1分。管理規范化（92）12、手術著裝規范，不講與手術無關的話語。4著裝不規范-2分，行為不規范-2分。13、按時到位，準時手術，無拒絕、拖延手術。5未按時到位準時手術-2分，拒絕、拖延手術-3分。14、手術技術操作符合規程，嚴格無菌操作。10一次不合格-10分。15、熟悉掌握各類手術的配合，搶救設備、物品、藥品的作用。8手術配合不熟練-3分，搶救設備使用不熟練-5分，或者不熟悉常用藥品作用-5分。16、安排手術體位、燈光合適，無壓傷等保證手術安全。8手術體位、燈光不合適-3分，手術出現壓傷、一處-5分。17、無亂收費或收紅包。5亂收費-3分，收受紅包-5分，并接受相應經濟處罰。18、各種檢查登記完整。4一項不完整-2分。19、消毒隔離制度健全。4一項不健全-2分。其他（8）1、積極參加醫院組織的各種活動（繼續教育等）。3無故不參加活動的-3分，不達標-3分。2、積極參加醫院組織的各種指令性活動。3無故不參加指令性活動的-3分3、團結、互助、服從需要、服從安排。2不達標-2分。門診手術室護理質量控制小組工作計劃護理工作的服務最終體現于保障患者的生命安全，根據醫院質量管理“質量、安全、服務”的要求，質量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質量這條主線，根據醫院及護理工作制定本計劃:一、護理質量的質控原則：落實護理質量的持續改進，全面落實質控前移，加強專項質控，落實糾紛缺陷管理，實施安全預警管理，繼續小組活動的開展。二、護理質量管理實施方案：

（一）進一步完善護理質量標準與工作流程。

結合實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如基礎護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫，手術室護理質量等，每月制定重點監測內容并跟蹤存在問題。

（二）建立有效的護理質量管理體系1、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與季度檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。每月質控小結一次，分析產生原因，提出解決辦法。

2、加大落實、督促、檢查力度，注意對無菌操作流程等質量的督查。抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，并有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

3、完善護理質控管理制度，職責，每季度對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。

4、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作