心尖入路經導管主動脈瓣植入術操作規范transcatheteraorticvalvereplacement，TAVR經導管主動脈瓣植入術（TAVR）目前的指南及研究多集中于經股動脈路徑主動脈瓣狹窄患者，然而對需經心尖入路的單純主動脈瓣反流患者或其他需要經心尖入路的患者并不完全適用，影響該類患者的規范化治療。因此，專家組在充分查閱國內外文獻的基礎上，結合國內開展心尖入路經導管主動脈瓣植入術（transapicaltranscatheteraorticvalvereplacement，TA-TAVR）經驗較豐富的15家中心專家的意見，提出TA-TAVR手術操作規范，旨在為臨床醫生提供經心尖入路的規范化診療原則，提高我國TA-TAVR規范化診療水平。場地及設施設備要求01人員配置和站位TA-TAVR手術操作流程適應證020304并發癥及處理0501場地及設施設備要求場地及設施設備要求Part01數字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA)；麻醉及監護系統；術中經食管超聲心動圖（transesophagealechocardiography，TEE）；體外循環系統和血液回收裝置；多功能手術床、高壓注射器、手術燈、各類吊塔、高分辨率顯示器等配套手術設備。TA-TAVR建議在雜交手術室開展不具備雜交手術室的單位，可在具備心臟手術潔凈級別要求的導管室內，通過臨時備用體外循環設備后實施。02人員配置及站位根據設備情況和操作習慣選擇適合的方式。人員配置及站位Part02人員配備建議組建心臟團隊（heartteam）：心血管外科手術醫師團隊、瓣膜介入醫師團隊、心血管內科醫師團隊、麻醉科醫師團隊、影像評估醫師團隊、護理團隊、康復管理團隊。多學科專家提供必要支持：全天候起搏器植入能力的電生理醫師團隊、全天候卒中治療的神經科醫師團隊、具備透析支持的腎臟病醫師團隊等。手術室儀器擺放及人員站位示意圖人員配置及站位Part02具體位置可根據各中心設備情況及操作習慣做適當調整；DSA：數字減影血管造影；TEE：經食管超聲心動圖術中主要人員配備如下：人員配置及站位Part02心臟內科介入醫師或具備同等介入經驗的醫師1名負責術中臨時起搏器安置、造影、圖像分析等介入操作。1～2名介入技師為手術提供高質量的圖像。具有副高或以上職稱的心臟外科主刀醫師1名該醫師應具有豐富的外科手術（具備≥100次心臟直視手術經驗，且≥25次與主動脈瓣相關）及介入手術經驗[9]，統籌管理患者手術的全過程。手術助手2～3名1名協助心臟介入醫師操作，根據主刀醫師習慣配備1～2名助手協助主刀醫師完成操作。主治或以上職稱麻醉醫師1名1～2名體外循環醫師常駐手術室，緊急情況時能以最快的速度配合主刀醫師建立體外循環。1～2名器械護士兼職瓣膜裝載或由專職人員完成1～2名巡回護士緊急情況下及時應急處理能增加患者安全性。負責患者麻醉管理，并配備1～2名麻醉住院醫師協助工作。03適應證根據2020AHA/ACC瓣膜病管理指南及2021ESC/EACTS瓣膜疾病指南、國內相關專家共識及現有的臨床研究經驗，本方案主要針對TA-TAVR治療主動脈瓣病變作出如下推薦。適應證Part03推薦TAVR治療:需臨床干預的重度主動脈瓣病變患者，年齡>80歲或外科高危（STS-PROM/EuroSCOREⅡ>8%）或不適合外科手術者患者年齡65～80歲，考慮瓣膜耐久性、患者預期壽命、解剖條件和手術風險等因素，可多學科討論后與患者共同決定行TAVR或外科主動脈瓣置換術（surgicalaorticvalvereplacement，SAVR）治療。對于外科風險較高的主動脈瓣生物瓣衰敗患者，可考慮行瓣中瓣TAVR手術。推薦TA-TAVR治療：重度AR患者，有手術指征者，參考上述年齡和外科風險因素，經心臟團隊評估主動脈根部及瓣膜解剖條件適合重度AS患者，如股動脈入路無TAVR解剖限制，推薦TF-TAVR。如有入路限制條件或其他不利解剖因素（如橫位心、冠脈梗阻高風險等），可考慮TA-TAVR。適應證Part03二葉式主動脈瓣（bicuspidaorticvalve，BAV）患者：干預指征參考三葉式主動脈瓣，建議在經驗豐富的瓣膜中心進行。BAV患者主動脈竇部和/或升主動脈內徑>45mm，三葉式主動脈瓣患者主動脈竇部和/或升主動脈內徑>50mm，應充分評估外科風險，如非外科高危，建議SAVR同時處理主動脈竇部和/或升主動脈。如外科手術高危，在與患者及其法定委托人充分溝通后，可考慮TAVR手術處理主動脈瓣膜病變。04TA-TAVR手術操作流程體位擺放TA-TAVR手術操作流程Part04常規取仰臥位，雙臂平放身體兩側，不建議墊高左胸。心電圖連接線沿患者兩側擺放，體外除顫電極擺放位置為右側位于右肩，左側位于左側鎖骨中線，第9肋間以下消毒范圍應兼顧到中轉正中開胸、股動靜脈置管、經頸靜脈鞘管置入臨時起搏電極等情況，應超過心尖切口部位15cm以上。鋪巾時胸部術野左側顯露至腋中線，右側至鎖骨中線，上界至胸骨上窩或頸靜脈鞘管開口上沿（根據臨時起搏導線位置決定），下界為劍突下5cm左右。女性患者可在消毒后利用無菌貼膜將左側乳房盡量向右上方牽拉以顯露切口區域。雙側腹股溝區常規消毒暴露。體位擺放及體外除顫電極位置示意圖鞘管通路建立及臨時起搏器安置TA-TAVR手術操作流程Part04造影導管通路：穿刺點位于腹股溝韌帶以下，股深、股淺動脈分叉以上股動脈，置入5F（French）或6F鞘管，如術前無影像評估腹部以下血管情況，可在超聲引導下穿刺，再經鞘管手推造影劑或送入“豬尾”導管造影，觀察穿刺點位置是否正確，腹主動脈至股動脈血管走行、直徑等。臨時起搏器安置：經股靜脈或頸靜脈穿刺鞘管置入右室臨時起搏電極，電極尖端位于右室心尖部或室間隔（圖3），置入過程避免導線張力過高造成右室穿孔。需測試并確保其穩定工作。對于傳導阻滯發生低危患者，即術前無完全性右束支傳導阻滯，瓣膜植入后心電圖無變化，可術畢拔除起搏導線，利于患者盡早下床活動；對于術前評估患者傳導阻滯發生率較高，即術前心電圖提示完全性右束支傳導阻滯，或術中出現QRS波變寬，完全性左束支傳導阻滯，則可選擇保留經頸靜脈心內膜臨時起搏電極，或瓣膜植入后心尖縫合心外膜臨時起搏電極，術畢保留起搏導線的同時不影響患者下床活動，利于術后康復。鞘管通路建立及臨時起搏器安置TA-TAVR手術操作流程Part04

臨時起搏電極置入a：穿刺鞘管置入右心室臨時起搏電極；b：經股靜脈；c：頸靜脈心尖位置確定及荷包縫合TA-TAVR手術操作流程Part04在DSA透視下，將血管鉗尖端置于體表左室心尖投影位置（圖4），以該點為中點沿肋間走行方向做一3～5cm切口。游離皮下組織，沿肋間隙切開肌肉組織進入胸腔，避免損傷神經血管束。進入胸腔時可先開一小口用手指探查心尖位置是否位于該切口對應肋間，如位置不合適可重新選擇上一肋間或下一肋間進入胸腔。肋骨撐開器撐開肋骨，顯露心包，左肺通氣一般不影響左室心尖部的暴露，如有影響可請麻醉醫師調整呼吸機參數或用濕紗布將其壓向背側。數字減影血管造影（DSA）下定位心尖位置白色箭頭示在DSA下將血管鉗尖端置于體表左室心尖投影位置心尖位置確定及荷包縫合TA-TAVR手術操作流程Part04心尖有時正對肋骨而非肋間隙，此時可通過切開心包的位置對心尖位置做適當調整。例如心尖位于切口所在肋間隙足側，我們可以將心包切口靠足側，通過懸吊足側心包將心尖稍向頭側牽拉。如心尖位置仍不滿意，可在心臟后墊小紗球來調整心尖位置至切口正中，心尖部隨心臟收縮而旋轉的心臟裸區為最佳位置，通常圍繞該區域縫合荷包。特殊情況下心尖荷包部位難以確認，可通過TEE引導，手指按壓心臟來確定心尖位置。大部分患者的心尖裸區顯露良好，部分患者心尖被脂肪覆蓋，需要先分離或去除心尖部位脂肪組織，徹底顯露心尖的肌性組織（圖5）。a：切開位置選擇示意圖；b：懸吊心包后顯露心尖區域；c、d：如心尖區域被脂肪覆蓋，則分離或去除心尖部位脂肪組織，徹底顯露心尖的肌性組織心尖位置確定及荷包縫合TA-TAVR手術操作流程Part04TA-TAVR的關鍵步驟之一是對左室心尖部有效止血:通常用2根帶有墊片的3-0或者2-0聚丙烯縫線縫合六邊形荷包可有效止血，也有醫療中心采用2個水平褥式縫合荷包[15]。進針時避免損傷冠脈分支，進針深度應接近心肌全層，不應因為擔心穿透心肌而進針過淺，即使完全穿透心肌也好于進針過淺。荷包大小應稍大于輸送器，每個荷包都上套管（snare），在鞘管或植入器拔除時收緊止血（圖6）。心尖荷包六邊形縫合a：六邊形荷包縫合示意圖；b：六邊形荷包縫合實體圖導絲跨瓣建立瓣膜植入軌道TA-TAVR手術操作流程Part04荷包縫合完成后，給予肝素（0.5～1mg/kg）使全血活化凝血時間（activatedclottingtime，ACT）維持在250～400s。經股動脈鞘送入“豬尾”導管至主動脈瓣環平面，可作為主動脈瓣位置的參照。經心尖荷包正中送入穿刺針，針尖垂直于心肌刺入。心室收縮能見鮮紅的氧合血噴出可以初步確定進入左室。如果沒有氧合血噴出，表明穿刺針有可能刺入室間隔；若能看到搏動的靜脈血，表明穿刺針可能已經穿過室間隔進入右心室，應退出重新穿刺。當確定有鮮紅血液噴出時，保留穿刺鞘退出穿刺針，送入導絲嘗試跨過主動脈瓣口，過瓣后用TEE反復確認導絲是否纏繞二尖瓣腱索，如果存在纏繞，應撤出導絲，避開纏繞后重新跨瓣（圖7）。導絲跨瓣建立瓣膜植入軌道TA-TAVR手術操作流程Part04隨后沿導絲送入5F鞘管，通過鞘管送導引導管及交換導絲，兩者配合使導引導管進入降主動脈，交換加硬導絲（extrastiff），將加硬導絲頭端塑型盤成一小圈，DSA下沿導管將導絲送入髂動脈平面，以避免后續操作過程中導絲進入腹腔重要分支血管導致損傷，經加硬導絲交換成14F或16F鞘管，一方面可擴張穿刺點以利于植入器順利進入，另一方面可以裝載球囊用于預擴和后擴。a：TEE下導絲緊貼室間隔跨過主動脈瓣口；b：TEE下導絲遠離室間隔，靠二尖瓣前瓣側跨過主動脈瓣口；c：DSA下導絲平滑通過主動脈瓣口，a、c：導絲與二尖瓣腱索無纏繞；d：DSA下導絲在心室內稍有打折，b、d：導絲與二尖瓣腱索有纏繞，需重新跨瓣；TEE：經食管超聲心動圖；DSA：數字減影血管造影跨瓣時避免導絲纏繞二尖瓣腱索球囊預擴TA-TAVR手術操作流程Part04單純AR患者通常瓣葉無明顯增厚及鈣化，絕大多數情況下無需球囊預擴。AS患者，根據瓣膜選擇的大小，一般選擇小于瓣膜1～2mm的球囊進行擴張。提前使用1∶4～1∶6稀釋的造影劑進行球囊排氣操作，盡可能排盡球囊中殘留氣泡，避免在極端情況下，球囊破裂導致氣栓。準備完成后將球囊經心尖處鞘管送入升主動脈，根據術前CT評估將C臂調整至最佳投照角度，即3個瓣竇最低點位于同一平面，右冠竇位于圖像正中，無冠竇位于左側，左冠竇位于右側（圖8）。最佳投影角度示意圖及術中DSA圖像a：最佳投照角度示意圖（3個瓣竇最低點位于同一平面，右冠竇位于圖像正中，無冠竇位于左側，左冠竇位于右側）；b：術中DSA圖像；DSA：數字減影血管造影球囊預擴TA-TAVR手術操作流程Part04然后將“豬尾”導管放入主動脈竇造影，觀察主動脈瓣瓣環、主動脈竇、竇管交界、升主動脈、左右冠脈等結構，分析術中可能造成的影響及應對方案。繼而將球囊中點置于瓣環平面。開始快室率起搏：起搏頻率為160～220次/min之間，收縮壓≤60mmHg（1mmHg=0.133kPa），脈壓≤10mmHg時球囊擴張。球囊擴張完成后將球囊撤回鞘內，TEE評估球囊擴張效果、有無并發癥，必要時再次球囊擴張。瓣膜定位及釋放、植入鞘撤除TA-TAVR手術操作流程Part04對于單純AR國內目前僅J-Valve一款正式上市的TA-TAVR產品，治療單純AR具有代表性，本文瓣膜釋放過程以J-Valve為例。建立軌道后，沿加硬導絲送入植入器，確定人工瓣膜及定位件位于主動脈瓣環平面以上，將“豬尾”導管拉至升主動脈遠端。旋轉操作鍵1，釋放出定位件，調整定位件方向，使其對準3個瓣竇，回拉植入器使3個定位件分別進入主動脈瓣竇內。如3個定位件方向與造影時的主動脈竇基本對應，且隨著瓣膜活動3個定位件活動幅度一致，則大概率正確捕獲主動脈瓣葉。然后旋轉操作鍵2，在定位件沒有明顯形變情況下，將瓣膜下拉至瓣環平面，如瓣膜下拉過程中定位件發生較大形變，則可能定位件不在正確位置，需重新調整。瓣膜到瓣環平面后將“豬尾”導管送入主動脈竇，造影確定定位件和瓣膜位置是否正確，如位置不正確則重復上述過程直到造影確認位置正確。位置正確后術者左手穩住植入器，避免移位，打開操作鍵3釋放瓣膜，一般無需起搏。TEE評估瓣膜位置及瓣周情況，瓣膜支架膨脹情況。瓣膜定位及釋放、植入鞘撤除TA-TAVR手術操作流程Part04確定瓣膜位置滿意、支架完全擴張后，可進入植入器回收程序，先交替反向旋轉操作鍵2、3將前端鞘管恢復至瓣膜釋放前狀態，旋轉操作鍵4釋放定位件鎖絲完全釋放瓣膜，在軸向良好的情況下將植入器前端退回瓣膜平面以下，然后邊反向旋轉操作鍵1邊退植入器，直到操作鍵1旋轉到底，表明植入器前端完全關閉，然后完整撤出植入器，收緊套管（snare）止血。TEE評估是否需要后擴，單純AR患者一般無需后擴，AS患者如需后擴操作方法如上述，后擴球囊大小一般不超過本身瓣膜型號，后擴滿意則撤出球囊，需注意在送入和撤出球囊過程中控制加硬導絲，保證球囊位于瓣膜正中，避免球囊造成瓣膜移位。TEE評估瓣膜形態、工作狀態、瓣周漏等情況。如人工瓣膜工作正常，導引導管輔助下撤出加硬導絲，再次造影確定瓣膜位置是否正確、是否存在瓣周漏及大小、冠脈血流是否通暢及主動脈是否受損等情況，撤回“豬尾”導管，根據心律情況評估是否拔除臨時起搏導線，進入止血等收尾工作。瓣膜定位及釋放、植入鞘撤除TA-TAVR手術操作流程Part04對于BAV患者變異度大、難度較高，建議積累較多經驗后再嘗試該類型手術。另外還有部分球擴瓣或自膨瓣可通過心尖入路釋放，主要針對AS或生物瓣衰敗患者，其他步驟可參照本操作規范，釋放過程可按瓣膜操作說明執行，總體原則相同。入路閉合TA-TAVR手術操作流程Part04收緊心尖荷包，打結止血，打結時注意張力適當，達到止血效果即可，避免過度收緊造成心肌撕裂。通常兩個荷包打結可達到滿意止血效果，如仍有出血，可使用帶墊片3-0或4-0聚丙烯縫線褥式縫合止血，務必保證心尖部位無出血。沖洗心包腔和胸腔，安置小口徑胸腔引流管，建議切口處行肋間神經阻滯或其他胸壁神經阻滯（詳見《心尖入路經導管主動脈瓣植入術麻醉管理規范》），減少術后疼痛。然后逐層關閉切口。05并發癥及處理人工瓣膜位置不當并發癥及處理Part05類型：瓣膜植入過深或過淺瓣膜移位進入左心室瓣膜移位進入升主動脈原因可能與操作不當、人工瓣膜尺寸選擇不當、自身瓣膜結構特殊等原因造成。理想瓣膜位置：瓣架下1/3位于瓣環平面以下，2/3位于瓣環平面以上。過深、過淺均增加瓣周漏風險，過深還會導致傳導阻滯風險增加。過淺有可能導致其移位進入升主動脈。瓣膜移位進入左心室、升主動脈可能導致循環崩潰、重要臟器血管堵塞、主動脈夾層等嚴重并發癥人工瓣膜位置不當并發癥及處理Part05處理：瓣膜過深、過淺如為輕度或微量瓣周漏，瓣膜位置穩定可不做處理中度及以上瓣周漏可能需要植入第2枚瓣膜補救瓣膜移位進入升主動脈的部分患者可使用球囊將瓣膜輕柔推入或拉入降主動脈左鎖骨下動脈開口以遠釋放或固定，然后在主動脈瓣位植入第2枚瓣膜。需仔細評估主動脈直徑大小、走行情況，慎重使用，以免造成主動脈夾層等更嚴重的并發癥。如移位進入左心室或進入升主動脈經評估無法靠介入辦法處理，建議積極開胸處理。開胸前保留導絲或導管在瓣膜內，可避免瓣膜翻轉，影響循環。瓣周漏：中度以上瓣周漏發生率為3.1%～21.6%并發癥及處理Part05主要原因：（1）瓣膜釋放位置過深、過淺或同軸性差；（2）主動脈根部結構嚴重鈣化，特別是不均勻鈣化導致人工瓣膜無法緊密貼合；（3）選擇瓣膜過小處理方法：術前良好影像學評估、選擇合適的瓣膜，盡量減少因型號選擇不合適導致的瓣周漏。操作時定位準確有助于減少瓣周漏，瓣膜植入過深或過淺均可能導致瓣周漏，部分患者可通過“瓣中瓣”技術解決。AS術后即刻瓣周漏可能為瓣膜擴張不完全所致，選擇合適球囊后擴可減少或消除瓣周漏。少數患者由于鈣化不均勻導致位置局限的瓣周漏，可嘗試瓣周漏封堵技術。如介入技術無法解決中重度瓣周漏，可根據患者情況考慮外科手術治療。出血相關并發癥并發癥及處理Part05心尖出血主要原因：心肌組織脆弱縫合不當心室肌承受張力能力荷包位置選擇不當預防及處理方法：參照前文所述心尖荷包縫合方法，可以避免絕大多數嚴重出血。一旦發生心尖撕裂，必要時可以通過股股轉流，降低左室心肌張力下縫合。當撕裂處視野顯露困難，可考慮開胸建立體外循環，心臟停跳下進行無張力修補。TA-TAVR在建立外周血管通路時所使用鞘管較小，選擇正確的穿刺位置和穿刺技術，一般可以避免嚴重的外周血管并發癥冠脈梗阻：發生率不到1%，但死亡率可達40%～50%并發癥及處理Part05主要原因：自身瓣葉鈣化團塊人工瓣膜等阻擋冠脈開口鈣化碎片脫落堵塞冠脈主動脈夾層累及冠脈開口風險因素：冠脈開口高度≤10mm，主動脈竇部內徑≤30mm，瓣葉長度大于相對應的冠脈開口高度視為冠脈梗阻高風險。預防及處理：術前仔細測量主動脈竇寬度、高度、瓣葉長度及冠脈開口高度等，術中球囊預擴張輔以造影，可預判對冠脈開口可能的影響，對于解剖高危患者應避免行TAVR手術或提前預置冠脈保護措施。J-Valve或同類有定位件設計的新一代介入瓣膜，定位件可抓捕主動脈瓣瓣葉使其遠離冠脈開口，具有一定