——項目編號：科協(xié)青年會員創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽申報書 參加組別：□創(chuàng)新組□創(chuàng)業(yè)組 所屬領(lǐng)域： 項目名稱： 項目負(fù)責(zé)人： 負(fù)責(zé)人所在單位： 填表日期： 推薦單位（蓋章）：科協(xié)青年會員創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽組委會辦公室制申請者承諾本人已了解科協(xié)青年會員創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽的相關(guān)規(guī)定及項目申報的相關(guān)要求，現(xiàn)申報本屆創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項目。本人已如實填寫項目申報有關(guān)材料，并對本次申報鄭重承諾如下：

1.申報材料所涉及的內(nèi)容真實準(zhǔn)確，無欺瞞和作假行為，相關(guān)附件真實、有效。2.對本項目的技術(shù)、成果及相關(guān)專利系合法使用，有關(guān)知識產(chǎn)權(quán)權(quán)屬清晰，無知識產(chǎn)權(quán)糾紛，更無侵占他人技術(shù)成果等不端行為，且不存在泄漏國家秘密的情形?？茀f(xié)青年會員創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽組委會有權(quán)使用本表所有數(shù)據(jù)和資料。若違反上述承諾，愿承擔(dān)由此所產(chǎn)生的一切后果和相關(guān)法律責(zé)任。項目負(fù)責(zé)人簽字：年月日填表說明一、申報書要按照要求，逐項認(rèn)真填寫，填寫內(nèi)容必須實事求是，表達(dá)明確嚴(yán)謹(jǐn)。二、項目編號：不必填寫，由大賽組委會統(tǒng)一填寫。三、封面上的所屬領(lǐng)域請參考大賽參賽領(lǐng)域填寫。四、推薦單位：省級學(xué)會、高?？茀f(xié)、各設(shè)區(qū)市科協(xié)、有關(guān)直屬單位。五、申報書（一式六份）由所在單位審查、簽署意見并加蓋公章后，遞交推薦單位審查、簽署意見并加蓋公章后，統(tǒng)一匯總遞交大賽組委會辦公室。六、申報書請用A4紙雙面打印，于左側(cè)裝訂成冊。七、凡遞交的申請書及附件不再退還，請自留底稿。一、項目基本情況所在單位參賽項目名稱主要完成人所屬領(lǐng)域□信息技術(shù)□生命科學(xué)□工程與制造□能源與材料□現(xiàn)代服務(wù)是否有投資意向□是□否投資類是否職務(wù)發(fā)明□是□否行政區(qū)域（市/區(qū)單位郵政編碼地址項目負(fù)責(zé)人信息姓名性別辦公電話移動電電子郵箱網(wǎng)址核心技術(shù)（可復(fù)選項）專利（不超過10項）專利名類型專利號獲得時*專利類型：1發(fā)明專利2實用新型專利3外觀設(shè)□軟件著作權(quán)□專有技術(shù)□藥品批文□醫(yī)療器械批文□創(chuàng)新商業(yè)模式□集成電路布圖□其他_________技術(shù)來源：□獨立知識產(chǎn)權(quán)□合作研發(fā)□其他_________項目主要創(chuàng)新點（不超過200字）下一步發(fā)展中的主要方向、重點（不超過200字）是否需要保密（或其他要求），是否同意進(jìn)行統(tǒng)一宣傳參加省科協(xié)系統(tǒng)雙創(chuàng)培訓(xùn)情況獲獎情況其他

二、項目簡介（不超過1000字）三、主要科技創(chuàng)新及產(chǎn)業(yè)化前景分析（不超過6頁）（一）主要科技創(chuàng)新1.項目背景及總體思路2.主要技術(shù)創(chuàng)新內(nèi)容3.國內(nèi)外同類技術(shù)對比（二）產(chǎn)業(yè)化前景分析（三）項目是否獲得天使投資、創(chuàng)業(yè)投資和私募股權(quán)投資等機(jī)構(gòu)的投資或合作意向？四、第三方評價五、核心團(tuán)隊成員基本信息姓名性別年齡學(xué)歷工作單位職務(wù)/職稱

所在單位意見（簽章）年月日推薦單位意見（簽章）年月日組委會辦公室審查意見審查人（簽名）年月