妊娠期生化指標的解讀閉振華2017.04.22隨著二孩政策的開放孕產婦的標本在我們檢驗科占的比重越來越來，將來也會呈持續上升的趨勢。孕產婦作為一個特殊人群，她們的很多檢驗結果跟我們（普通人群）差別很多。我所在的醫院以產科為主，大部分的標本都來自孕產婦，因此經常要回答孕婦們“我的報告正常嗎？那為什么有這么多箭頭？”以及經常要給實習生或新入員工講解孕婦的檢查結果偏高或偏低的原因。在這里同大家一起分享。妊娠期的母體代謝改變

妊娠期母體主要代謝改變是血容量、血液成分及生物化學改變，腎臟功能也發生相應改變。41.血液學的變化血容量血容量平均增加，血液稀釋血液成分紅細胞生成增加,血紅蛋白、紅細胞計數和血細胞壓積降低血沉加快（纖維蛋白原、球蛋白增加)血栓栓塞危險增加

血容量于妊娠6-8周開始增加，至妊娠32-34周達到高峰，增加30%-45%，平均約增加1500ml，維持此水平至分娩。血容量增加包括血漿及紅細胞的增加，血漿增加多于紅細胞。血液相對稀釋，導致血液成分分析結果與非妊娠期有所不同血液成分非妊娠期妊娠期紅細胞約4.2x1012/L約3.6x1012

/L白細胞5-8x109/L10-20x109/L血紅蛋白約130g/L約110g/L比容0.38-0.470.31-0.342.母體血清蛋白及肝功能變化總蛋白↓球蛋白則緩慢逐漸↑肝臟合成轉運蛋白增多:皮質醇結合球蛋白↑甲狀腺素結合球蛋白↑性激素結合球蛋白↑肝功能實驗:ALP↑2倍多膽紅素血清總膽紅素(T-BIL)、直接膽紅素(D-BIL)和間接膽紅素(I-BIL)多在正常范圍內。其中T-BIL和I-BIL在整個妊娠期間明顯下降,D-BIL在妊娠中、晚期明顯下降。少數孕婦可輕度升高,但不足以出現黃疸。血清蛋白孕期孕婦處于正氮平衡狀態,對蛋白質的需要量增加。由于妊娠期血容量增加,血液稀釋,肝內合成白蛋白減少,血清總蛋白約半數低至60g/L臨界值附近。白蛋白平均下降10g/L左右。白蛋白與球蛋白的比值(A/G)下降,比值從未孕的1.5-2.6下降至1.0-1.8。轉氨酶

ALT和AST主要存在于肝細胞漿中,當肝細胞損傷時即溢出細胞外,為臨床常用且敏感的肝功能檢測指標。孕婦血清ALT和AST多在正常范圍,少數在妊娠晚期升高,產后很快恢復正常。血清堿性磷酸酶(ALP)

ALP在肝臟中主要分布在肝細胞膜和毛細膽管的微絨毛上。孕婦血清ALP自妊娠3周開始輕度升高,妊娠晚期可達非孕時2倍在產后即恢復正常血清堿性磷酸酶孕產婦ALP升高統計總數陽性數↑陽性率正常人群均值妊娠期均值升高圍保門診204435217%77U/L80U/L3.8%產前病區2180176381%77U/L170U/L120%孕婦堿性磷酸酶偏高的原因①胎兒所有的呼吸以及排泄都是完全依靠母體來完成的，所以孕婦的新陳代謝增強，肝臟負重增加，致使肝功能出現障礙，堿性磷酸酶從而升高，②妊娠晚期，由于胎兒發育耗用大量的鈣導致孕婦血鈣降低，為維持血鈣穩定，機體動員骨鈣入血引起骨代謝變化，成骨細胞代償性增生，使ALP活性增高。③孕婦若進食脂肪含量高的食物也可導致堿性磷酸酶偏高，孕婦堿性磷酸酶偏高其實是一種正常的生理現象。如果在晚孕期出現ALP不升高或者反而降低則應考慮胎兒發育不全或者死胎等，因而對孕期保健有一定的臨床意義總膽汁酸總膽汁酸(TBA)正常妊娠期間可能存在生理性膽汁淤積。血清膽汁酸和游離膽紅素有隨孕周逐漸升高的趨勢,但多在正常范圍內,提示正常妊娠肝臟膽汁分泌可能受一定影響,但因血液稀釋使其血清濃度保持正常而無黃疸等臨床癥狀妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）是妊娠中、晚期特有的并發癥，臨床上以皮膚瘙癢和膽汁酸升高為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發病率和死亡率增高診斷要點：起病多為妊娠晚期，少數妊娠中期以皮膚瘙癢為主要癥狀，程度輕重不等，無皮疹少數出現輕度黃疸、肝功能異常確診要點：總膽汁酸是診斷可靠指標總膽汁酸升高

≥10umol/L可診斷為ICP輕度：血清總膽汁酸10-30umol/L總膽紅素<21umol/L，直接膽紅素<6umol/L重度：血清總膽汁酸≥30umol/L總膽紅素≥21umol/L，直接膽紅素≥6umol/L

一位美國準媽媽稱自己在臉書上的吐槽自己身體發癢，本以為只是正常的孕期反應，但好心的網友提醒她去搜索妊娠期膽汁淤積癥。結果發現癥狀不僅一模一樣，而且還容易有導致死胎的危險性！幸虧發現及時。由此提示我們重視孕期膽汁酸的檢測結果。腎有效血漿流量（ERPF）及腎小球濾過率（GFR）增加50%尿素及肌酐濃度低于非妊娠期水平

血清尿酸濃度水平高于非妊娠期生理學蛋白尿24小時尿蛋白定量可達300-500mg孕婦腎糖閾降低可導致糖尿3.母體腎功能的改變孕產婦肌酐數據統計總數降低占比正常人群均值妊娠期均值下降圍保門診190389046.77%64.547.626.2%產前病區215073434.14%64.548.924.2%4.脂代謝變化一、妊娠期由于激素水平變化導致妊娠期發生高脂血癥二、飲食習慣的改變，大量飽和脂肪和膽固醇的攝入從而使血脂升高血清膽固醇及脂類自妊娠4個月起開始升高,至妊娠8個月時達最高水平,其中血清膽固醇增加25%-50%(半數孕婦高達6.50mmol/L),甘油三脂增加150%。分娩后迅速下降,但到產后6-7周仍處于較高水平。

低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)在妊娠36周左右達到峰值,在足月前開始下降。LDL-C的增加可能與雌、孕激素的作用有關,而足月時的下降可能與胎盤生產孕酮增加對LDL-C的需要有關。高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)在妊娠前半期增高,主要由于雌激素的作用。妊娠30周后達到峰值,然后維持在該水平。

妊娠期血脂的數據統計項目總數升高例數占比正常人群均值妊娠期均值升高甘油三酯1929161583.7%1.152.76140%總膽固醇1929152879.2%4.266.1243.7%

妊娠期胰島功能旺盛，胰島素分泌增加，故孕婦空腹血糖值稍低于非孕婦女，糖耐量試驗血糖增高幅度大且恢復延遲。妊娠期孕婦腎糖閾降低，可出現尿糖5.妊娠期糖代謝變化正常妊娠時空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。胎兒從母體獲取葡萄胎增加；孕期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應增加，導致部分孕婦排糖量增加;雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。妊娠期糖代謝的特點空腹血糖正常值①:一般空腹全血血糖為3.9～6.1mmol/L，血漿血糖為3.9～6.9mmol/L②:空腹全血血糖≥6.7mmol/L、血漿血糖≥7.8mmol/L，2次重復測定可診斷為糖尿病。③:當空腹全血血糖在5.6mmol/L以上，血漿血糖在6.4mmol/L以上，應做糖耐量試驗。④當空腹全血血糖超過11.1mmol/L時，表示胰島素分泌極少或缺乏。因此，空腹血糖顯著增高時，不必進行其它檢查，即可診斷為糖尿病。餐后血糖正常值餐后1小時：血糖6.7-9.4mmol/L。最多也不超過11.1mmol/L餐后2小時：血糖≤7.8mmol/L。餐后3小時：第三小時后恢復正常，各次尿糖均為陰性孕婦血糖正常值①孕婦空腹不超過5.1mmol/L②孕婦餐后1小時：餐后1小時血糖值一般用于檢測孕婦糖尿病檢測中，權威數據表明孕婦餐后1小時不得超過10.0mmol/L才是血糖的正常水平;③孕婦餐后2小時：餐后正常血糖值一般規定不得超過11.1mmol/L，而孕婦餐后2小時正常血糖值規定不得超過8.5mmol/L。（1）有條件的醫療機構，在妊娠24～28周及以后，應對所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進行75g葡萄糖耐量試驗（OGTT）。空腹及服糖后1、2小時的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。妊娠期糖尿病的診斷（2）醫療資源缺乏地區，建議妊娠24～28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L≤FPG<5.1mmol/L者，應盡早做75gOGTT。FPG<4.4mmol/L暫不行OGTT。（3）孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時在孕晚期重復OGTT。未定期孕期檢查者，如果首次就診時間在孕28周以后，建議初次就診時進75gOGTT或FPG。進行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8h至次日晨（最遲不超過上午9時）；試驗前連續三天正常體力活動、正常飲食。檢查時，5min內口服含75g葡萄糖的液體300ml，分