尿路結石的現代綜合預防和診治

1整理課件尿路結石部位

2整理課件中藥及中西醫(yī)結合治療尿路結石的循證探討問題：中醫(yī)藥治療尿石癥對直徑多大的結石效果較佳？隨著醫(yī)學的進步以及高科技手段不斷應用于尿石癥的治療，可以在創(chuàng)傷很小的情況下解除尿石癥患者的痛苦。傳統中醫(yī)藥防治尿石癥還有意義么？中醫(yī)藥防治尿石癥的出路和方向在哪里？3整理課件現在臨床上應用的“排石湯〞種類繁多，但是制劑大多大同小異，主要以清熱利濕理氣藥物為主，適用于結石停留時間短、周圍無明顯炎癥粘連的輸尿管小結石，對結石橫徑小于0.6cm者效果較佳，有關統計結果顯示排石率明顯高于單用西醫(yī)治療。特別是對體外沖擊波碎石后結合中藥排石，排石率明顯提高，顯著減少“石街〞的形成。需要指出的是，對于較大的結石〔大于0.6×1cm〕者，尤其結石停留時間長，周圍有明顯炎癥、粘連、肉芽組織包裹，并伴有不同程度腎積水者，采用中藥排石常難以奏效，有時反而會因為其利尿作用加重腎積水，危害腎功能。

4整理課件沖擊波碎石術〔ESWL，Extracorporealshockwavelithotripsy〕自上世紀八十年代問世之后不久，就成為治療上尿路結石的首選標準方法。經過20多年的臨床應用，現今的適應適應證也日趨寬泛。有四項技術性的進展拓寬了沖擊波碎石的適應癥：在沖擊波碎石治療腎內較大結石之前，預先放置雙J輸尿管支架可以減少或防止輸尿管的嚴重梗阻；B超定位技術的應用便于定位X透光結石；沖擊波碎石已完全不需要麻醉；從第二代碎石機出現起，幾乎可用于任何部位尿路結石的粉碎。體外沖擊波碎石新認識5整理課件沖擊波治療機理圖示6整理課件體外沖擊波治療裝置7整理課件沖擊波治療對泌尿系統

并發(fā)癥的新認識ESWL是否在遠期能導致高血壓慢性腎功能不全ESWL對兒童身高和腎發(fā)育的影響對于輸尿管下段結石的ESWL對生殖力的影響，對于女性而言，沒有發(fā)現對生殖力的影響。Andreessen發(fā)現無論是體內、體外的ESWL對男性精子數量和質量均有明顯影響的減少，并在ESWL后三個月恢復到ESWL前的水平，因此作者建議對于年輕男性的輸尿管下端結石采用輸尿管鏡的治療。ESWL是平安的，然而，在治療期間或是遠期仍有一些并發(fā)癥會發(fā)生。8整理課件兒童尿路結石的治療〔Pediatriclithiasis〕孕婦患尿路結石的治療〔Stonediseaseinpregnancy〕沖擊波技術治療乳糜尿沖擊波技術在泌尿外科疾病中應用范圍的拓展9整理課件沖擊波碎石術治療膽結石

:沖擊波技術在運動系統疾病中的應用

:沖擊波在其它醫(yī)學

領域中的應用10整理課件1978年Lyon首次將小兒膀胱鏡放入輸尿管下段，1980年Perez-Castro報告將金屬輸尿管鏡放入輸尿管及腎盂內進行診治疾病的經驗，之后較快地在國外迅速推廣，器械不斷改進。1984年我國也開始應用。輸尿管鏡碎石的臨床應用11整理課件目前應用的輸尿管鏡有硬性輸尿管鏡和軟性輸尿管鏡兩種類型。設備12整理課件進鏡方法輔助手段視野不清的處理操作技巧13整理課件經輸尿管鏡碎石術：是目前應用最為廣泛的一項輸尿管鏡臨床應用技術，經輸尿管鏡碎石需要配置碎石器械。輸尿管鏡取石術。適應癥和禁忌癥適應癥禁忌癥急性泌尿系感染；尿道狹窄；膀胱攣縮；輸尿管固定、扭曲、纖維化；凝血機制障礙。14整理課件輸尿管穿孔:由于用力或操作不當所致，熟悉器械、直視下操作和忌用暴力可以預防。發(fā)生輸尿管穿孔，應立即停止手術，輸尿管內置入導管引流，如穿孔較大或置入導管失敗，需立即開放手術。輸尿管斷裂、套疊、壞死:

也和操作暴力有關，有報告將輸尿管拉斷脫入膀胱者。因此退鏡時也要直視下緩慢退出，一旦發(fā)生要立即開放手術。

輸尿管鏡及其附件斷裂或脫落于輸尿管內:

輸尿管鏡及其附件斷裂，脫落于輸尿管內：一旦發(fā)生也常需開放手術。腎感染:

輸尿管內導管的置入引流，嚴格的無菌操作是預防的關鍵。輸尿管狹窄:

常為遠期并發(fā)癥，輕柔的操作和預防損傷和感染是預防輸尿管狹窄發(fā)生的方法。常見并發(fā)癥15整理課件體外震波碎石術、經皮腎鏡術和輸尿管鏡術共同成為現代主要的治療方法，徹底改變了尿路結石尤其是上尿路結石必需開放手術解決的歷史。經皮腎鏡、輸尿管腎鏡

碎石的臨床應用16整理課件1955年，Goodwin提出了經皮穿刺腎造口的方法，為經皮腎鏡取石術奠定了根底。1981年,Wickham和Kellett將該技術命名為經皮腎鏡取石術。1982年后，我國北京、廣州、南京等地相繼開展該項技術。經皮腎鏡取石術經歷了標準式經皮腎穿刺造瘺取石和經皮腎穿刺微造瘺取石兩個開展階段。經皮腎鏡碎石的開展歷史17整理課件體積較大的腎結石，一般＞2.5cm，鹿角狀結石、鑄形結石。體外震波碎石或開放手術后殘留和復發(fā)結石。

輸尿管上段結石＞1.5cm或體外震波碎石無效或輸尿管鏡碎石失敗。

孤立腎、移植腎、馬蹄腎合并結石梗阻。手術適應癥18整理課件未糾正的全身出血性疾病結石合并同側腎腫瘤脊柱嚴重后凸畸形，不能俯臥者嚴重糖尿病、高血壓、心肺功能不全，無法耐受手術者極度肥胖，腰部皮腎距離超過20cm以上，建立皮腎通道有困難者禁忌癥19整理課件常用的器械包括超聲或X線設備、微創(chuàng)腎鏡或普通輸尿管硬鏡、穿刺擴張設備、碎石取石器械、灌注泵和電視監(jiān)視裝置等。設備20整理課件

圖解手術步驟體位—平俯臥位；腹下墊小枕，背低拱腰側凸彎。定位—穿刺21整理課件

圖解手術步驟麻醉—常規(guī)硬外麻；

也可靜脈鎮(zhèn)痛+局麻；全麻少用。逆行插入輸尿管導管22整理課件

圖解手術步驟擴張和建立通道入鏡沖洗、尋找結石23整理課件

圖解手術步驟碎石與取石碎石、高壓脈沖沖洗取石放置雙J管及腎造瘺管24整理課件出血發(fā)生大出血多因為損傷腎動脈后支或撕裂腎實質所致，因此穿刺要選在12肋緣下近腋后線處，能經腎外后側“無血管區(qū)〞進入收集系統。如果經沖洗和使用止血藥物未能改善，應及時終止手術，置入造瘺管壓迫止血，待3至5天后II期取石。否那么應開放手術止血或選擇性腎動脈栓塞；腎集合系統穿孔重在預防，只要不十分嚴重，可操作繼續(xù)取石，術后置雙J支架管和腎造瘺管引流；鄰近臟器損傷主要指胸膜、腸、肝脾等損傷，盡量在腋后線后背側入針，在穿刺中、上組腎盞時，應在呼氣末閉氣后入針以減少胸膜損傷的時機；尿外滲多為尿液經穿刺擴張的皮腎通道滲至腎周，少量外滲可自行吸收，大量需做腎周引流，術后輸尿管內留置雙J管。造瘺管宜在術后7～10天拔除。并發(fā)癥預防和處理25整理課件術后是否留置輸尿管導管，各家報道不一，有學者主張術后常規(guī)留置輸尿管導管，以防止發(fā)生輸尿管水腫或其他原因引起的梗阻，防止腎感染，防止輸尿管狹窄。也有學者主張如果手術順利，沒有損傷，結石粉碎較完全，沒有泌尿系感染也可不必放置輸尿管導管。關于術后留置輸尿管

導管的問題26整理課件對于那些堅硬、較大和梗阻的結石以及微創(chuàng)手術取石失敗的輸尿管結石，需行開放手術取石、腹腔鏡輸尿管切開取石是一種理想的選擇。與開放手術取石相比，具有出血少，傷口疼痛輕，恢復快，住院時間短等優(yōu)點。其突出的缺乏是手術操作時間長、費用高等。腹腔鏡輸尿管中上段

切開取石術27整理課件臨床資料〔一〕本組256例。男146例，女110例，年齡14-80歲，平均(42.7)歲。腎結石98例，左側40例，右側58例，結石2.0cm×1.8cm～7.5cm×3.5cm，其中鹿角形結石32例，多發(fā)結石46例。輸尿管上段結石150例，輸尿管中、下段結石8例，左側88例，右側70例，結石0.8cm×1.5cm～

2.2cm×2.6cm，其中57例合并腎結石。

28整理課件臨床資料〔二〕結石滯留時間2個月-3年。所有患者術前均經Ｂ超、KUB+IVU檢查，56例行CT檢查等證實為結石。結石上方輸尿管及腎盂無積水10例，輕度腎積水40例，中度腎積水123例，重度腎積水83例。其中92例曾行體外沖擊波碎石(ESWL)、38例行經尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療失敗。

29整理課件麻醉方式：硬膜外麻醉、全麻、局麻先取截石位，經尿道患側輸尿管內逆行置入Ｆ5輸尿管導管，如為輸尿管中、下段結石無法行URSL那么將結石推到輸尿管上段。然后改俯臥位，腎區(qū)腹部墊高，助手自留置的輸尿管導管注水，造成人工“腎積水〞。在Ｃ臂Ｘ光機引導下或盲穿于第10、11肋間或第12肋下，肩胛下角線與腋后線交界區(qū)域選擇穿刺點。

手術步驟30整理課件18號腎穿刺針穿刺，有液體從穿刺針鞘溢出，確認進入集合系統后，置入斑馬導絲，用筋膜擴張器擴張腎瘺口至Ｆ16-18，推入peel-away鞘，建立經皮腎通道。用WOLF8.0/9.8F輸尿管鏡經peel-away鞘進入腎內，尋找到結石。在灌注泵的沖洗下，用EMS氣壓彈道碎石探針將大結石擊碎成假設干小結石，利用灌注泵的水壓沖洗出結石或用取石鉗取出結石。

手術步驟31整理課件假設為輸尿管上段結石，輸尿管鏡可經腎盂插入輸尿管，見到結石后，將peel-away鞘推入腎盂漏斗部，以防彈道碎石后碎石進入腎盂。假設為鑄型結石或多發(fā)結石，可酌情建立多通道取石。

手術步驟32整理課件如結石不能一次取凈或由于出血，視野不清，那么先處理腎盂出口和所穿刺腎盞結石后，從腎盞順行插入雙“Ｊ〞管至膀胱，從套管置入腎造瘺管，5-7天后再作第2次取石。結石取凈后，常規(guī)順行留置雙“Ｊ〞管及Ｆ14-18腎造瘺管，2-5ｄ可拔除腎造瘺管。如仍有剩余結石，術后配合ESWL術。雙“Ｊ〞管2周-3個月內拔除。

手術步驟33整理課件256例患者均一期穿刺取石，其中單通道取石191例，雙通道取石55例，三通道取石10例；1次取石200例，2次取石48例，3次取石8例，其中6例因術中出血、輸尿管扭曲等改開放手術。手術時間15-180min，平均手術時間90min。術中估計出血量10-600mL，平均80mL，其中3例有輸血。術后住院時間4-19ｄ，平均8ｄ。206例結石全部取盡，50例有少許殘留,26例術后行ESWL結石根本排出。22例患者術后48ｈ內發(fā)熱。所有病例均無鄰近臟器損傷、腎盂輸尿管閉鎖、敗血癥等嚴重并發(fā)癥。

結果34整理課件操作過程中，穿刺點的選擇及造瘺通道的建立是PCNL成功的關鍵。我們通常選擇12肋下或11肋間隙與腋后線和肩胛下角線間交點處為穿刺點，盡量穿刺中盞，其次為上盞，此處穿刺可防止傷及腸管和內臟，最容易于Ｂrodel切線進入腎盂，出血少。多個位置的結石或鹿角形結石可能需要兩條或三條穿刺造瘺通道，采用多通道取石可以克服單通道難以取出平行于通道的結石的缺點，從而提高結石去除率。腎積水中度以上可采用盲穿，我們有150例病人采用盲穿146例成功。

體會35整理課件處理輸尿管上段結石時，先找到腎盂輸尿管連接部，然后將peel-away鞘推入輸尿管，頂住結石，然后再碎石，可防止結石沖進腎盂腎盞中而殘留結石。如術中出血明顯，視野不清，應及時中止手術，放置腎造瘺管，待二期取石，不必強求一次將結石全部取凈。假設造瘺管引流液較紅，可經造瘺管注入適量生理鹽水，夾閉造瘺管30-60min，一般能到達有效止血目的。

體會36整理課件典型病例〔一〕劉小娥，女，53歲，來自建寧。診斷：右腎鑄型多發(fā)性結石并積水，以“反復右腰部疼痛10多年〞入院。5月31日及6月7日二次行mpcnl術。術后第２次術前第１次術前取出結石37整理課件典型病例〔二〕吳祥龍，男，58歲，來自三化。診斷：右腎鑄型多發(fā)性結石并積水，以“反復右腰部疼痛10多年〞入院。6月11日行mpcnl術。術后術中術前取出結石38整理課件典型病例〔三〕杜萬丹，女，8歲，來自云南。診斷：右腎多發(fā)性結石并積水，以“反復右腰部疼痛3多年〞入院。7月23日行mpcnl術。術后術中定位術前取出結石39整理課件術中使用C-臂機定位及術后了解結石是否剩余情況40整理課件典型病例〔四〕洪飛，女，50歲。診斷：雙腎多發(fā)性結石并積水泌尿系感染，以“雙腰部反復疼痛10年〞入院。曾行腎切開取石史。雙腎結石共行5次mpcnl右腎結石全部清干凈而左側有少許剩余。術前41整理課件雙側第1、