口腔頜面部游離腓骨瓣的移植

游離腓骨瓣骨量充足，可提供20cm26cm的長度，以滿足大多數(shù)類型骨缺損修復的需要。腓骨具有骨膜和骨內(nèi)雙重血液供應的特點。因此，可以組織各種形式的三維三維雕塑。腓骨的高度和寬度非常適合牙齒的生長。腓動靜脈的直徑非常固定且大，適合頸部血管的直徑，易于移植。血管的長度可以超過12厘米，而且很容易到達頸部的側(cè)面，所以不需要靜脈移植。目前,游離腓骨瓣已經(jīng)成為頭頸缺損修復與重建應用最多的游離組織瓣之一,統(tǒng)計近14個月來我們所完成的連續(xù)130例游離組織瓣,46例為游離腓骨瓣,占35.38%,僅次于前臂皮瓣,居全部游離組織瓣的第二位,本文對此46例游離腓骨瓣作回顧性分析。腓骨瓣的制備1999年6月21日~2000年8月4日,由作者完成的全部口腔頜面部游離腓骨瓣移植的病例。大部分病例來自北京大學口腔醫(yī)學院口腔頜面外科二病區(qū)。所有病例均有詳細的臨床病史記錄和各種相關(guān)記錄,患者的一般情況包括年齡、性別、住址、吸煙史、飲酒史及身體情況等。與手術(shù)相關(guān)的記錄項目包括腫瘤的部位、病理診斷和臨床分期、手術(shù)日期、缺損的描述、游離腓骨瓣設(shè)計、受區(qū)的血管、血管吻合方式和縫合技術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果等。術(shù)后并發(fā)癥包括皮瓣的失敗、血栓形成、血腫、感染、積液、創(chuàng)口裂開及各種供區(qū)的并發(fā)癥等。手術(shù)方法:采用缺損同側(cè)的小腿作為供區(qū),如為雙側(cè)修復,則采用供區(qū)血管同側(cè)的小腿作為供區(qū)。前期22例患者術(shù)前常規(guī)供區(qū)下肢血管造影,后24例患者均未作血管造影。常規(guī)采用超聲多普勒血流儀探測小腿外側(cè)皮膚的腓動脈穿支,根據(jù)穿支的位置設(shè)計大小合適的皮島,皮島中心為腓動脈穿支,長軸與腓骨后緣平行。采用改良的游離腓骨瓣制備方法制備腓骨瓣。取小腿后外側(cè)Henry入路,切開皮膚及小腿筋膜,自上而下鈍性分離腓骨長、短肌與比目魚肌的間隙。為便于暴露,可切斷比目魚肌在腓骨上端的附麗。將比目魚肌向后牽開,在該間隙的上方,可見脛腓干及其伴行靜脈。確認脛腓干在拇長屈肌的上緣發(fā)出脛后動脈和腓動脈。脛后動脈及其伴行靜脈走行于比目魚肌和拇長屈肌和趾長屈肌之間,其內(nèi)側(cè)為脛神經(jīng),腓動脈及其伴行靜脈在拇長屈肌起始部的內(nèi)上緣進入該肌深面,在脛后肌、腓骨和拇長屈肌圍成的間隙之間下行。確認脛后動脈和腓動脈均存在后,進一步完成以下的解剖。由腓動、靜脈進入拇長屈肌深面處向上解剖腓血管蒂至其自脛腓干發(fā)出處,穿過橡皮條作標記。隨后由此處沿腓血管蒂向遠端解剖,沿途切開拇長屈肌在腓骨的附麗。為保護腓骨血供的完整性,可保留1cm左右的肌袖。將腓動、靜脈解剖至所需腓骨長度的遠端,沿途結(jié)扎各分支,至此完成腓血管的解剖。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腓動脈取代脛后動脈,還應游離腓動脈的遠端,穿過橡皮條,以備作動脈阻斷試驗。銳性分離附麗于腓骨外側(cè)的腓骨長、短肌,達小腿前外側(cè)肌間隙。僅在腓骨表面保留1mm~2mm的肌袖,并注意保護腓淺神經(jīng)。隨后銳性切開小腿前肌間隔至小腿前骨筋膜鞘,進一步分離腓骨前方的趾長伸肌和拇長伸肌的附麗。脛前動脈及腓深神經(jīng)位于脛骨前肌和趾長伸肌之間,應注意辨識。覓得脛前血管神經(jīng)束后,進一步沿其深面解剖到達腓骨內(nèi)側(cè)的小腿骨間膜。此時,腓骨除尚與小腿骨間膜、脛后肌及血管蒂相連外,其余的結(jié)構(gòu)均已分離。在擬作腓骨截骨處切開骨膜并作環(huán)形剝離,由深面通過線鋸后截斷腓骨的上下端,此時腓骨即可被推動和旋轉(zhuǎn)。將腓骨按長軸向后旋轉(zhuǎn),暴露小腿骨間膜后于直視下切開。隨后將腓骨向前旋轉(zhuǎn),結(jié)扎、切斷腓血管的遠端,由下往上切開脛后肌于腓骨骨間膜處的附麗達腓動脈自脛腓干發(fā)出處。此時,腓骨除與其近端的血管蒂相連外,均已被游離。為了縮短腓骨瓣的離體和缺血時間,我們在腓骨瓣斷蒂前完成塑形。根據(jù)手術(shù)標本或缺損的實際情況用鋁絲制作一外科模板,然后參照此模板在腓骨瓣斷蒂前對其作三維塑形并行鈦板固定,完成塑形后,檢查受區(qū)血管的情況并測量所需組織瓣血管蒂的長度。隨后將腓骨瓣斷蒂并轉(zhuǎn)移至受區(qū),先作骨塊固定,后行血管吻合,先靜脈后動脈,首先吻合動靜脈各一根,如果單根靜脈回流不理想,則再吻合另一根腓靜脈。手術(shù)治療前患者的影像學檢查游離腓骨瓣移植46例中男性29例,女性17例,年齡12歲~65歲,平均年齡40.3歲。46例患者中,絕大多數(shù)(42/46,91.3%)為腫瘤相關(guān)缺損的修復,其中34例(81%)在腫瘤切除的同時作即刻修復,8例(11%)為二期修復。另外,尚有2例為外傷后下頜骨缺損,1例為下頜骨放射性骨壞死,1例為下頜骨化膿性骨髓炎術(shù)后骨缺損。42例腫瘤患者中,20例(47.6%)為惡性腫瘤,22例(52.4%)為良性腫瘤或瘤樣病變。惡性腫瘤中,最常見者為鱗狀細胞癌(10/20,50%),其次為肉瘤(7/20,35%)、腺樣囊性癌(1/20,5%)、粘液表皮樣癌(1/20,5%)及腺癌(1/20,5%)。良性腫瘤中,最常見者成釉細胞瘤(10/22,45.5%),其次為囊腫和角化囊腫(6/22,27.3%)、纖維瘤(2/22,9.1%)、骨化纖維瘤(1/22,4.5%)、骨纖維異常增殖癥(1/22,4.5%)、巨頜癥(1/22,4.5%)和假性上皮瘤(1/22,4.5%)。46例腓骨瓣中,41例用于下頜骨缺損的修復,另5例用于上頜骨缺損的修復。44例腓骨瓣攜帶皮島,皮島面積3cm~17cm×1.5cm~8cm,平均8.3cm×3.4cm。12例皮島單純用于腓骨瓣術(shù)后血供的監(jiān)測,為觀察窗,另32例皮島用于修復口內(nèi)或/和口外軟組織缺損。46例腓骨瓣腓骨的長度最短4.5cm,最長21.0cm,平均長度11.4cm,腓骨的截骨次數(shù)為0~4次,平均2.3次。46例游離腓骨瓣中,有43例使用了同側(cè)頸部的受區(qū)血管,另外3例組織瓣因同側(cè)頸部的血管缺失或無法使用,采用了對側(cè)頸部的血管作為受區(qū)血管。每一組織瓣均吻合1根動脈,所選用的動脈均為頸外動脈的分支,其中使用最多者為頜外動脈(34/46,73.9%),其次為甲狀腺上動脈(9/46,19.6%)和舌動脈(3/46,6.5%)。所有動脈均采用了端-端吻合的方式和間斷縫合技術(shù)。46例腓骨瓣中25例吻合了1根靜脈,而其它的21例組織瓣同時吻合了2根靜脈,因此一共吻合了67根靜脈。所選用的受區(qū)靜脈包括頸外靜脈(26/67,38.8%)、面前靜脈(18/67,26.9%)、面總靜脈(7/67,10.4%)、面后靜脈(6/67,9.0%)、頸內(nèi)靜脈(6/67,9.0%)、甲狀腺上靜脈(2/67,3.0%)和頸前靜脈(2/67,3.0%)。除了頸內(nèi)靜脈采用端—端吻合的方式和間斷縫合技術(shù)外(6/67,9.0%),其余的靜脈均采用了端-端吻合的方式和間斷縫合技術(shù)(61/67,91.0%)。本組游離腓骨瓣的臨床成功率為95.7%(44/46)。共有2例組織瓣失敗,第1例為23歲的女性患者,因下頜骨復發(fā)性成釉細胞瘤行截骨術(shù)而采用游離腓骨瓣修復,因術(shù)中損傷腓骨瓣血管導致動脈血栓,后改用游離非血管化腓骨移植,術(shù)后創(chuàng)口一期愈合,半年后復查X線片顯示游離腓骨愈合良好。另1例為48歲的男性患者,因左下牙齦癌復發(fā)行擴大切除后采用游離腓骨瓣和腹直肌瓣雙皮瓣轉(zhuǎn)移修復,術(shù)后第76小時發(fā)現(xiàn)腓骨瓣皮島顏色暗紅,緊急手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腓骨瓣的腓靜脈血栓形成,并導致動脈栓塞,搶救無效去除腓骨瓣,腹直肌瓣愈合良好。本組有10例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥(10/46,21.7%),包括血腫、積液、腺瘺、創(chuàng)口裂開和供區(qū)并發(fā)癥,其中以供區(qū)并發(fā)癥較為明顯,包括3例小腿創(chuàng)口裂開和1例小腿植皮感染壞死,4例患者均經(jīng)創(chuàng)口換藥后行游離皮片移植,其中1例植皮后4天并發(fā)下肢深靜脈血栓形成,轉(zhuǎn)血管外科保守治療好轉(zhuǎn)。術(shù)前的血管造影檢查本文對46例游離腓骨瓣作回顧性分析,所得的各項結(jié)果均與國外的有關(guān)報道相符,進一步說明了游離腓骨瓣在頭頸部缺損修復中的靈活性和可靠性。由于小腿血管的解剖存在一定的變異,約有8%的下肢為腓動脈取代脛后動脈,因此有的作者主張游離腓骨瓣移植術(shù)前常規(guī)作下肢血管造影,經(jīng)過對46例患者的臨床觀察,我們認為術(shù)前常規(guī)的血管造影并無必要。目前我們的做法是,首先對擬制備游離腓骨瓣的下肢作詳細的臨床檢查,如果足背動脈和脛后動脈的搏動均正常,并且患者供區(qū)下肢沒有嚴重的外傷史,則不作常規(guī)的術(shù)前血管造影,本組后24例患者術(shù)前供區(qū)小腿檢查無明顯異常,足背動脈和脛后動脈的搏動均正常,因而均未作術(shù)前的血管造影檢查。但是如果下肢的足背或脛后動脈的搏動不明顯,或患者有嚴重的下肢外傷史,則仍需作術(shù)前血管造影。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)脛后動脈缺失,由腓動脈代替脛后動脈,則在切斷腓動脈遠端之前先作腓動脈阻斷試驗。利用動脈夾在腓動脈遠端阻斷其血流,觀察足部的供血有無改變。如阻斷10分鐘以上無明顯改變,即可切斷腓動脈遠端。除了早期的2例腓骨瓣外,我們常規(guī)制備游離腓骨瓣的皮島。皮島