2023中國心衰指南|你不行不知32個更新2023年10月中旬《2023中國心力衰竭診斷和治療指南》正式公布。新版指南基于2023版指南在心衰的診斷與分類、預防、治療及綜合治理等方面做了重要的更新。筆者就兩者的32處更新細節進展了比對整理，供各位參考觀察心衰的分類2023年心衰指南依據左心室射血分數LVEF值對心衰進展分類：LVEF<40%為射血分數下降心衰〔HFrEF〕；LVEF≥50%為射血分數保故意衰〔HFpEF〕；LVEF在40%～49%之間為射血分數臨界值心衰〔HFmrEF〕。2023年指南僅依據左心室射血分數〔LVEF〕分為射血分數下降心衰〔HFrEF〕和射血分數保故意衰〔HFpEF〕。心力衰竭的診斷與評估1.慢性心衰診斷流程圖的更新2023年指南為了更便利的了解慢性心衰的診斷過程，特殊設計了新的診斷流程圖〔圖1〕，2023年指南沒有此方面的描述。圖1慢性心衰診斷流程圖2.胸片的推舉等級上升

2023年指南關于胸片〔肺淤血、肺水腫、心臟擴大〕作為幫助診斷手段的推舉，由2023的「IIa，C」上升至「I，C」。3.經胸超聲心動圖的補充

2023年指南提出：在圖像質量差時，建議使用聲學比照劑以清晰顯示心內膜輪廓。超聲心動圖是目前臨床上唯一可推斷舒張功能不全的成像技術。2023年指南沒有此方面的描述。4.經胸超聲心動圖關于HFpEF的參數變更

2023年指南明確提出HFpEF主要的心臟構造特殊包括：左心房容積指數>34ml/m2、左心室質量指數≥115g/m2〔男性〕或95g/m2〔女性〕；主要的心臟舒張功能特殊指標包括E/e”≥13、e”平均值〔室間隔和游離壁〕<9cm/s；其他間接指標包括縱向應變或三尖瓣反流速度。2023年指南：左心室舒張功能不全的超聲心動圖證據可能包括e”削減(e”平均<9cm/s)，E/e”值增加(>15)，E/A特殊(>2或<1)，或這些參數的組合。至少2個指標特殊和(或)存在房顫，增加左心室舒張功能不全診斷的可能性。5.特殊檢查的增加2023年指南明確提出心臟磁共振是簡潔性先天性心臟病的首選檢查方法〔Ⅰ，C〕。對于擴張型心肌病患者，在臨床和其他影像學檢查不能明確診斷的狀況下，應考慮承受延遲釓增加，以鑒別缺血性與非缺血性心肌損害〔Ⅱa，C〕。并提出心臟CT、基因檢查、心肺運動試驗等檢查。關于心肌活檢不推舉用于心衰患者的常規評價〔Ⅲ，C〕。2023年指南沒有指出心臟磁共振作為幫助檢查的推舉級別，同時沒有關于心臟CT等特殊檢查的描述。心衰的預防生物標記物〔BNP/NT-proBNP〕篩查高危人群2023年心衰指南強調：在心衰階段A(前心力衰竭階段〕及階段B〔前臨床心力衰竭階段〕，針對危急因素和無病癥性左心室收縮功能不全進展及早干預，推舉對心衰高危人群〔A群〕進展利鈉肽〔BNP/NT-proBNP〕篩查及干預，可以大大預防或延緩心衰的進展。2023年指南心衰的診療大多數是從心衰階段C開頭，沒有提及階段A及B的干預治療等方面。慢性心衰的治療

1.一般治療方面2023年指南明確提出限鈉〔<3g/d〕有助于把握NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級心衰患者的淤血病癥和體征〔Ⅱa，C〕。2023年指南只提出限鈉對把握NYHA11I～IV級心衰患者的充血病癥和體征有幫助，沒有賜予明確的劑量。2.利尿劑的禁忌證提出2023年指南明確提出利尿劑的禁忌證為：從無液體潴留的病癥及體征；痛風是噻嗪類利尿劑的禁忌證；對某種利尿劑過敏或者存在不良反響。托伐普坦禁忌證為：低容量性低鈉血癥；對口渴不敏感或對口渴不能正常反響；與細胞色素P4503A4強效抑制劑〔依曲康唑、克拉霉素等〕合用；無尿。2023年指南沒有此方面的描述。3.托伐普坦2023年指南對托伐普坦有了明確的推舉級別〔Ⅱa，B〕，對頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著，推舉用于常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。每天常用劑量推舉為15mg。2023年指南只提出托伐普坦具有僅排水不利鈉的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。每天常用劑量為7.5～30mg。4.利尿劑的不良反響處理2023年指南明確提出利尿劑的不良反響及處理措施：包括電解質喪失〔低鉀：血鉀3.0～3.5mmol/L賜予口服補鉀治療，血鉀<3.0mmol/L實行口服和靜脈結合補鉀，必要時經深靜脈補鉀；低鈉：血鈉<135mmol/L區分缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑反抗處理，假設低鈉血癥合并容量缺乏時，可考慮停用利尿劑，低鈉血癥合并容量過多時應限制入量，考慮托伐普坦及超濾治療〕；低血壓〔區分容量缺乏和心衰惡化，訂正低鈉及低血容量水平，假設無淤血的病癥及體征，應先利尿劑減量；假設仍伴有低血壓病癥，還應調整其他擴血管藥物的劑量〕；腎功能惡化〔利尿劑不良反響：聯合使用襻利尿劑和噻嗪類利尿劑者應停用噻嗪類利尿劑；心衰惡化；容量缺乏；某些腎毒性的藥物〕；高尿酸血癥〔痛風發作時可用秋水仙堿，避開用非甾體類抗炎藥〕；托伐普坦的不良反響〔口渴和高鈉血癥。慢性低鈉血癥的訂正不宜過快，避開血漿滲透壓快速上升造成腦組織脫水而繼發滲透性脫髓鞘綜合征，偶有肝損傷，應監測肝功能〕。2023年指南只提出有電解質喪失、低血壓和腎功能惡化的不良反響，沒有提出高尿酸血癥及托伐普坦的不良反響，更沒有明確指導如何治療。5.ACEI類藥物慎用指征2023年指南ACEI類藥物慎用包括：血肌酐>221μmol/L〔2.5mg/dl〕或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2；血鉀>5.0mmol/L、雙側腎動脈狹窄為禁忌證。2023年指南提出血鉀>5.5mmol/L；雙側腎動脈狹窄為慎用標準。6.ARB類藥物適應證與禁忌證2023年指南提出禁忌證：除血管神經性水腫外，其余同ACEI。2023年指南禁忌證沒有明確指出。7.ARB類藥物種類推舉削減2023年指南：推舉坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦。2023年指南：推舉坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、奧美沙坦。8.ARNI藥物推舉2023年指南將血管緊急素受體腦啡肽酶抑制劑〔ARNI〕列為〔ⅠB〕推舉。2023年指南沒有提出此內容。9.β受體阻滯劑禁忌證2023年指南關于β受體阻滯劑禁忌證更具體：心原性休克、病態竇房結綜合征、二度及以上房室傳導阻滯〔無心臟起搏器〕；心率<50次/min、低血壓〔收縮壓<90mmHg〕；支氣管哮喘急性發作期。并提出靜息心率降至60次/min左右的劑量為β受體阻滯劑應用的目標劑量或最大耐受劑量。2023年指南只提出：伴二度及以上房室傳導阻滯、活動性哮喘和反響性呼吸道疾病患者禁用。且說明通常心率降至55～60次/分的劑量為β受體阻滯劑應用的目標劑量或最大可耐受劑量。10.伊伐布雷定2023年指南提出要使患者的靜息心率把握在60次/min左右，心率<50次/min或消逝相關病癥時應減量或停用。2023年指南提出訪患者靜息心率宜把握在60次/分左右，不宜低于55次/min。沒有提出何時停用或減量。11.洋地黃類藥物2023年指南明確提出禁忌證：病態竇房結綜合征、二度及以上房室傳導阻滯患者；心肌梗死急性期〔<24h〕，尤其是有進展性心肌缺血者；預激綜合征伴房顫或心房撲動；梗阻性肥厚型心肌病；且提出監測地高辛血藥濃度,建議維持在0.5～0.9μg/L。2023年指南只提出心功能NYHAI級患者不宜應用地高辛。沒有提出監測血藥濃度這方面內容。12.中醫中藥治療2023年指南提出中藥芪藶強心膠囊治療心衰。2023年指南作為有爭議、正在爭論、不能確定的藥物提出中藥治療。13.其他藥物治療2023年指南提出合用硝酸酯與肼屈嗪治療可能有助于改善病癥；磷酸肌酸等可以改善患者病癥和心臟功能等。2023年指南均作為有爭議、正在爭論、不能確定的藥物提出以上藥物。14.CRT治療2023心衰指南QRS波時限≥130ms。此外還提出左心室多部位起搏〔常規雙心室起搏治療無效或效果不佳〕和希氏束起搏〔左室導線植入失敗等〕在心衰治療中的作用。2023心衰指南QRS波時限≥120ms。15.慢性HFrEF患者的治療流程急性心衰的治療1.急性心衰的分級2023年指南：將急性心衰患者分為4型：「干暖」「干冷」「濕暖」和「濕冷」，其中「濕暖」型最常見。2023年指南：主要有Killip法、Forrester法和臨床程度床邊分級。2.急性心衰一般處理2023年指南：冷靜：嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難〔Ⅱb，B〕，急性肺水腫患者可慎重使用。2023年指南：冷靜：主要應用嗎啡(IIa，C)。3.急性心衰藥物治療〔1〕血管擴張藥2023年指南：血管擴張藥〔Ⅱa，B〕在收縮壓>90mmHg的患者可使用。推舉烏拉地爾可用于高血壓合并急性心衰、主動脈夾層合并急性心衰的患者。重組人利鈉肽沒有說明使用時長。2023年指南：血管擴張藥在收縮壓>110mmHg患者通常可安全使用；收縮壓在90～110mmHg，應慎重使用；收縮壓<90mmHg，禁忌使用。沒有推舉烏拉地爾。重組人利鈉肽使用療程為3天。〔2〕洋地黃類藥物2023年指南：洋地黃類藥物〔Ⅱa，C〕推舉。而2023年指南中沒有推舉。〔3〕改善預后的藥物2023年指南：改善預后的藥物〔Ⅰ，C〕推舉，β受體阻滯劑在急性心衰患者中可連續使用，但并發心原性休克時應停用。對于新發心衰患者，在血流淌力學穩定后，應賜予改善心衰預后的藥物。2023年指南沒有推舉。難治性心衰的治理把握液體2023年指南：合理把握24h液體出入量，保持出量多于入量500～1500ml(Ⅰ，C)；床旁超濾治療，以減輕液體潴留〔Ⅱa，B)。2023年指南：把握液體潴留是治療成功的關鍵(I，B)。急性右心衰治療急性右心衰竭的治療流程圖心衰常見合并癥的處理1.房顫的心室率2023年指南：心室率把握以削減運動和靜息時的病癥為目的，可以把握在60～100次/min，不超過110次/min。2023年指南：心衰患者合并房顫的最正確心室率把握目標尚不明確，建議休息狀態時低于80次/min，中度運動時低于110次/min。2.糖尿病2023年指南：建議二甲雙胍作為糖尿病合并慢性心衰患者一線用藥〔Ⅱa，C〕，禁用于有嚴峻肝腎功能損害的患者，因其存在乳酸性酸中毒的風險。2023年指南：伴嚴峻腎或肝功能損害的患者不推舉使用二甲雙胍。3.高原心臟病2023年指南：確診后應盡快將患者下送至平原。一般治療包括吸氧、把握呼吸道感染、訂正右心衰竭。2023年