《中醫眼科學》教材中診脈問題的探討

張虛擬說：“看、聞、問、切，稱為四種診斷，醫生的規則和紀律”。診脈是切診中的主要內容,因而診脈絕非可有可無,但由于受前代眼科著作中:“目不專重診脈說”和現代眼科檢測儀器的引進,以及四版《中醫眼科學》教材中,只有診斷概要,而無眼科診法,更無望、聞、問、切,四診;五版《中醫眼科學》教材眼科診法中:“至于切脈多居問診與眼部望、問診之后,以作參考,……,相對來說,眼科的診斷舍脈從證者確實不少”。等因素的影響,認為診脈在眼科領域內的作用似乎不很重要,即使應用也多應付,故有討論的必要,現就以下三個問題進行論述。1關于古代整形外科專業人員的診斷脈1.1治療類目數、藥物和醫囑1.1.1《秘傳眼科龍木論》撰人不詳,共10卷,約宋元間人編集,主要輯錄了《龍木論》及《眼論審的歌》的內容。除眼科總論外分別記述了72種眼科病證及治療方藥和諸家秘要名方,針灸經及辨論藥性等。解放后有排印本(末附《葆光道人眼科龍木論集》)。通篇幾無涉及診脈內容。1.1.2《銀海精微》2卷,宋以后托名孫思邈撰,撰年不詳。道家以“目為銀海”,故名。書中論五輪八廓及各種眼科的證治,并附多種眼病圖,所用治法除內服方藥外,尚有洗、點、針、等法,并附眼科諸病治療方劑,金針撥翳障法,藥方歌訣以及眼科常用藥的藥性論等。解放后有排印本,整篇亦無有關診脈內容。1.1.3《元機微》又名《原機微》2卷,元·倪維德撰,初刊于1370年,本書在理論方面宗《內經》之旨,通篇皆以臟腑經絡特別是重視脾胃而作為眼病發病的病機。該書按病因病機,將眼證分為十八類,而不是按病或癥來分類。從而更便于眼病的臨床辨證論治,更能體現“同病異治”、“異病同治”的精神,由于該書重視辨證而不拘于辨病,故治療多以內治為主。(但不排斥外用藥物和手術)基于此點,故該書沒有引用五輪八廓。目前眼科常用成方中如石斛夜光丸、撥云退翳丸等都源出此書。本書雖重辨證,可惜診脈缺如。1.1.4《證治準繩·眼目集》《證治準繩》一名《六科證治準繩》是一部叢書,乃明、王肯堂撰,它本不是眼科專著,其眼科部分,分別載于《雜病證治準繩》和《雜病證治類方》中,由于叢書中眼科內容,遠遠超出前朝,而病證竟達170種,其中在描述眼部癥狀方面,尤為精微,有基于此,現代有學者將其有關眼科內容輯成《證治準繩·眼目集》于1993年由中醫古籍出版社出版。書中在論眼病中也未涉及脈診內容。1.1.5《一草葶目科全書》明·鄧苑撰撰年不詳,書中將眼病總括為內障與外障二類。首為議論,次為治法,并附小兒眼病治法,敘述簡要,方劑切于實用。解放后出版排印本(與《異授眼科》合刊)書中亦無關于診脈內容。1.1.6《銀海指南》又名《眼科大成》清顧養吾著。該書體裁格式與眾不同,書中沒有具體眼病的分述,而是重點闡述眼科基本理論。該書在論述眼病的病因方面較前代書籍詳細,有一定參考價值。在卷四引有176個眼科醫案,其辨證思路與《原機微》相似多從整體宏觀出發,很少涉及眼的局部辨證,而所用方劑多以內科為主,手術之事從不提及,而有關診脈內容即使在醫案中也無記錄,此事令人費解。1.1.7《秘傳眼科纂要》為清末黃巖纂集。對研究眼科用藥,無論外用或內服,均有詳細而集中的闡述,其中不乏獨道見解,實為經驗積淀而成,很有實用及參考價值。書后按26類分述了相應的155個醫案,其格式書寫風格與《銀海指南》相仿,其中亦無診脈內容。1.2診脈與診脈“獨取”1.2.1《審視瑤函》一名《眼科大全》明傅仁宇撰共6卷,卷首1卷,其書卷2除目病病因、診視等內容外,余則將《原機微》18個眼部病證,全部原文錄入。在論述眼病中幾乎是從《證治準繩》170多種眼病證中輯出而成為108癥,除此該書還有不少可供閱讀學習,如總論的氣功、運氣、五輪、八廓,以及辨證詳明金玉賦等;在診脈方面該書不但開眼科書籍載有論述有關脈診的內容之先河,而且對后世眼科界也產生了很深的影響。為此有必要較詳細的介紹。該書關于診脈的內容載于卷二中的“診視”中,其中兩段文字雖然簡短,但對眼科診脈有重要意義。即“左手寸口,心與小腸之脈所出,君火也;左手關部肝與膽之脈所出,風木也;左手尺部,腎與膀胱之脈所出,寒水也。右手寸口,肺與大腸之脈所出,燥金也;右手關部,脾與胃之脈所出,濕土也;右手尺部,命門與三焦之脈所出,相火也”。此段文字含兩個意義,其一是繼承《脈經》診脈獨取寸口之說,二是尊從《脈經》“兩手六脈所主五臟六腑陰陽逆順”的論點。從而為中醫眼科診脈“獨取寸口”和診脈可以候臟腑虛實提供了依據,再接下去,“六脈者浮、沉、遲、數、滑、澀也。浮者為陽在表,為風為虛也;沉者為陰在里,為濕為實也;沉遲者為陰寒在臟也;浮數者為陽熱在腑也;滑者血多氣盛也;澀者氣滯血枯也”。此段雖沒明言嫌其28脈之雜亂,而已隱言眼科診脈以此“六脈”為綱即可也。為了進一步論述診脈在眼科中的作用,傅仁宇特寫了一篇著名論文即“目不專重診脈說”這篇論文中心意義是目病不可只重診脈,而要四診合參。這是對的。此語非專指眼科,其它各科莫不如是,正如《醫門棒喝》章虛谷所言:“望、聞、問、切,名曰四診,醫家之規矩準繩也,四診互證,方能知其病源,猶匠之不能舍規矩而成器皿也”。但可能由于傅氏針眨時弊心切,而造成語言過激,舉例不當,從而給后世眼科不重視脈診者以口食,如謂:“今閨閣處子,暨夫貴介之族,但舒手于帷幔之外,診其脈,即欲治其病,且責其用藥當,而效之速……”。又言:“假令一目瞽隱身于帷幔之中,舒其手于帷幔之外,其六脈未不與有目者相同也,切脈者,從何辨知其為瞽也”。試問凡真業醫者有如此診目也?筆者認為后人閱習此文必須全面理解傅氏論述有關診脈內容,千萬不要各取所需為其處方用藥不尋診脈而開脫。1.2.2《目經大成》清·黃庭鏡著,是一部自成一格的眼科專著,該書有很多與眾不同。在理論方面闡述比較廣泛而深刻,創見較多,該書在卷一下除“論治語略”外,幾乎通篇皆論述與診脈的有關內容。該書雖然設有“目不專重診脈論”,意在診治目病不應專重于診脈,但繼則又提出:“診不專主寸關尺議”、“脈經提要”、“平人脈決”、“死脈”、“諸脈喜忌”等,黃既言“目不專重診脈論”中有:“而憑一無形無影之手指,其癥候必猜度擬議之,而用藥。亦猜度擬議之藥爾,庸醫誤人,孰有其于此者”。為何繼其后又大篇累牘地用7千余字論述了脈診內容,豈不與前論相互矛盾。故弄玄虛。使后學者無所適從。上文分述了清以前常見、部分中醫眼科專著,其中除《審視瑤函》《目經大成》外,幾乎很少有關于診脈內容,分析其中原因,主要與眼科學術繼承有關,特別是眼科專著形成前的大型醫集,如《諸病源候論》、《備急千金方》、《外臺秘要》、《太平圣惠方》、《圣濟總錄》等等,諸書中盡管內容側重不盡相同,但書寫格式及所錄眼病幾乎雷同,從不涉及診脈,這種風格勢必影響眼科專著。再以眼科專著為論,如《秘傳眼科龍木論》以及《原機微》、《證治準繩》眼科部分等對其后刊出的相應眼科專著其影響是何等之大,除此關于流傳幾百年的眼病七十二癥和五輪八廓著重眼之局部辨證等的束縛,另外古時專司業醫眼科者,不少是家傳師授,很少系統學習中醫,故爾不重診脈、也不無關系。即使《審視瑤函》、《目經大成》兩部專著論述了有關診脈內容,但均提出“目不專重診脈”之說,盡管沒有明確提出:“目病不用診脈”,但對后人在診治眼病中,輕視診脈帶來不利影響(參看前文乃知)。但奇怪的是,自新中國成立以來,特別是70～80年代,幾乎所刊出的“中醫眼科專著”均載有診脈內容,還有的專門對這方面進行了比較詳細的論述,與前人不同對診脈忽然重視起來,有鑒于此,有必要進一步探討。280關于年齡后中醫美學專業領袖的診斷根據出版年的順序進行排名2.1診脈、診脈的范圍從該書的命名上就體現了作者對眼病診治中重視辨證論治的程度,作者在具體論述眼病當中,均設有“辨證論治”一欄,此欄中每多涉及診脈內容,例如:“麥粒腫”辨證論治中就有“伴有凜寒發熱,苔白糙,脈浮數等表熱證的重癥……”,“頑固復發的病例有脈濡細,舌質肥胖色淡……”,而且在總論中專門論述了眼病治療中的,標、本、緩、急;舍癥從脈,舍脈從癥及“兼病”的內容。其論精簡,符合中醫辨證精神,值得參閱。從全書內容看,診脈在診治眼病中不是可有可無,而是不能忽視不論。2.2切診以心脾兩虛等證型而來從全書的內容看,陸老不但在治療眼疾過程中,初診時注重全身之辨證,而且在診治過程中也時刻根據眼局部變化及全身脈證適時調整治療方案,如書中在治療中心性視網膜脈絡膜炎時,根據全身脈診就列出7個證型,即水濕上泛、脾失健運、腎陰虛虧、命門火衰、陽光獨治、心脾兩虛、肝木悔土。如單純根據眼底改變,不依脈證,其7種證型,將從何而來。除此陸老還在篇后“雜論”中,設有“眼病診法概述”一節,在介紹切診中謂:“切診是四診之一,其重要性并不亞于其它三診”,《內經》說:“經脈者,所以行血氣而營陰陽”。這說明經脈的流行是反映人身的“氣血盛衰,在診斷上是有極大價值的”。此后陸老還進一步闡明診脈在診療眼病中的重要性,如謂:“從臨床實際應用中,眼病可以從癥不從脈,但是在某些眼病須用內服藥作為主要治療時,則切脈可以探知虛實,故在診斷上就起著主要的作用”。接著他還用簡練的文字,把經典中有關論述脈象的記錄以及清代陳修園將脈象簡化為八脈和作者又將陳的八脈(浮、沉、遲、數、虛、實、大、緩)中減去大、緩,而概括為6脈,并將6脈脈象主癥等進行解釋,總之陸老“眼病診法概述”包括診脈在內是我們不可不讀的寶貴資料。2.3辨證分型治療該書在論述每種眼病時,均設有臨床癥象、病因病機、辨證論治和病案舉例。在辨證論治一項中列有該病的辨證分型。如翼狀胬肉(胬肉攀睛)就分風火上擾(脈浮數),心火上乘(脈數)。年老而體弱者多系陰虛火旺(脈細數)。在醫案舉例中每例病例均詳細記載相應的脈象。2.4《現代名醫臨床綜合征精髓眼睛疾病篩查》史宇光主編該書收集了中醫眼科名醫達22名之多,凡涉及到具體眼底病的辨證論治部分,或病例中,都有有關診脈的描述。2.5《彭贊祥中醫實習生經驗》在論述每種眼病中均設有“病案介紹”在檢查項下,均有有關脈象紀錄。2.6《中醫臨床綜合征必注》、《西醫》同樣在具體病后所引用病案中,除引有患者主訴、眼部檢查后,均有相應的脈象記載。2.7《魏文貴魏玉英傳》該書中所舉病例均有初診日期、主訴、病史、檢查、脈象、舌象、診斷、辨證、治則、方藥等。可見韋老診治眼病,對診脈的重視程度了。2.8診脈內容應為具體東南角之一在眼科四診中與“五版教材”內容基本相同,但在切診中增加了“切脈是中醫診斷病的重要方法之一,外障眼病其脈多見浮、數、滑、實等,內障眼病,其脈多見沉、細、微、弱、弦等”。與前五版相比,在診脈方面,可算是重視了吧。否則在眼科四診中所言“切脈亦應以眼部觸診為主,至于切脈多居眼部望、觸診之后,正如《審視瑤函》目不專重診脈……”。否則與該教材各論具體眼病中均有診脈內容豈不自相矛盾。綜上所述,無論內障或外障眼病,在診療過程中,診脈均是必要的手段之一,與前古代眼科相比大有不同,究其原因主要是解放后認真地貫徹了一系列中醫政策有關,使得廣大的中醫眼科工作者得以系統深入地學習中醫藥有關理論。特別是進入到70年代,由于抗生素的廣泛使用,以及國民衛生環境和生活水平的改善,使感染性眼病明顯減少,但與全身密切相關,或不少原因不明,發病機制不清,以及反復發作等許多棘手目疾,其中不少患者就診于中醫,在這樣的歷史背景下,面對諸多知之其少,且復雜多變的棘手疾病,僅僅依靠借鑒前人的或古籍經驗,是無法應對的,而“辨證論治”這個武器就可派上用場,因為掌握了辨證論治的基本規律之后,即使對疾病沒有明確診斷,或者雖有明確診斷,但目前對該病尚無特效辦法,運用辨證論治的理論也能對這些疾病進行治療。所謂辨證論治,主要是應用中醫理論,對四診所收集的臨床資料進行去粗取精,去偽存真,對疾病的病因、病機、病性、病位、病勢等作出判斷,從而為治療提供正確的伊據,即“辨證求因,審因論治”的原則。通過以上分析,重視診脈比較好理解了。3中醫瞳氣—如何學習診脈診脈是中醫四診中的重要組成部分,也是辨證論治的必要手段,中醫眼科也不例外,故必須學會進而掌握,或問診脈復雜深奧玄妙,我輩恐難掌握。下面本著“有所為,有所不為”的精神,進行有針對性的論述。3.1綱脈論—古代著名醫家關于脈象由繁化簡的論述清代名醫及中醫教育家陳修園在《醫學實在易》中關于診脈論述中言道:“脈之為道,最為微妙而難知也,方書論脈愈詳,而指下愈亂,何苦張大其言,以人命為戲手!?張心在先生余未識面而神交久之。其著《持脈大法》,取八脈為綱,與舊說八脈稍異,皆以顯然可見者為據,非若李頻湖、張石頑等以二十八為憑空掠影之談,……余脈即于八脈中,認其兼見之像,亦易易爾,棄之可也,不棄之亦可也”(此即八綱脈論)。徐靈胎,清著名醫家,前后行醫50余年,在《洄溪脈學》中提到:《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“調其脈之緩、急、大、小、滑、澀,而病變定矣”蓋六者足以定諸脈之綱領也。又曰:大、小、滑、澀、浮、沉。《難經》則曰:“浮、沉、長、短、滑、澀”。仲景曰:“弦、緊、浮、沉、滑、澀。此六者為殘賊,能為諸脈作病”。滑伯仁曰;“提綱之要不出浮、沉、遲、數、滑、澀之六脈”。夫所謂不出六者,亦其足統,表里、陰陽、虛實、寒熱、風冷、燥濕、臟腑、血氣之病也。如浮為在表,則散,大而芤可類也;沉為在里,則細、小而伏可類也;遲者為寒,則徐、緩、促、結之屬可類也;數者為熱,則洪、滑、疾、促之屬可類也;虛者為不足,則短、濡、微、弱之屬可類也;實者為有余,則緊、弦、動、革之屬可類也。此皆大概,人所易知(此即六綱脈論)。張景岳,名介賓。明代著名醫家,曾用30余年功夫編寫了《類經》。在《景岳全書·脈部》(何世英,主編.成人教育。天津市衛生職工醫學院,1984.219-224.)中謂:“脈者,血氣之神,邪正之鑒也。有諸中必形諸外,故血氣盛者脈必盛,血氣衰者脈必衰,無病者脈必正,有病者脈必乖,矧(音shen況、況且)人之疾病,無過表、里、寒、熱、虛、實;至此六字,業已盡之。然六者之中,又惟虛實二字為最重要。蓋凡以表證,里證,寒證,熱證,無不皆有虛、實,既能知表、里、寒、熱,而復能以虛、實二字決之。則千病、萬病,可以一貫矣,且治病之法,無逾攻、補;用攻用補;無逾虛、實;欲察虛實,無逾脈息。……能知本末先后,是即神之至也矣,此即切脈以虛實為綱要”。3.2浮沉浮其正,積極主動,各有側重,《內經》(靈樞·臟腑病形篇)“調其脈之緩、急、大、小、滑、澀,而病變定矣”。《難經》曰:“浮、沉、長、短、滑、澀。”仲景曰:“弦、緊、浮、沉、滑、澀。此六者名為殘賊;能為諸脈作病”。滑伯仁曰:“提綱之要,不出浮、沉、遲、數、滑、澀之六脈”。《審視瑤函》曰:“浮、沉、遲、數、滑、澀”。《洄溪脈要》“緩、急、大、小、滑、澀”。《醫學實在易》:“浮、沉、遲、數、細、大、長、短”。《脈簡補義》:“緩、急、大、小、滑、澀、浮、沉、遲、數”。《眼科臨證錄》:“浮、沉、遲、數、虛、實”。《新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材·中醫眼科學》“外障:浮數、滑、實;內障:沉、細、微、弱、弦”。綜上所述,古今所述簡化之脈象,有鑒于此,再結合臨床實踐,將其歸納簡化為:浮、沉、遲、數、滑、弦、緩、細、實9種,因此9種脈象盡可將復雜之脈象,包括其中可參閱《洄溪脈要》不必細究其24或28部之說(關于上述之脈象,主病等內容可參閱有關書籍,不必贅述)。如能對以上9種脈象有關相應的內容由淺入深,反復實踐、琢磨,則診脈就可掌握。3.3關于相互連接的和平脈除掌握以上9種脈象外,對有關相兼脈以及平脈也應有所了解。3.3.1合脈中弦、滑、數由于疾病的發生是極其復雜的,故臨證中往往不是一脈獨見,而出現相兼脈或稱合脈。如浮數或沉遲即為二合脈;弦、滑、數為三合脈;如