姓名

性別

年齡

1寸照片職工類別

個人醫保賬戶號

定點醫院

聯系電話

單位名稱

編

號

申請鑒定病種

單位意見（蓋章）年

月

日病史摘要（現病史、既往史、體檢結果及檢驗結果）：所附資料：1、住院病歷2、檢查報告3、化驗報告4、其他專家鑒定意見：經鑒定，該人員符合慢性病鑒定標準，同意認定1、2、3、4、鑒定醫生簽字：認定病種

漯河市醫療保險專家鑒定委員會（蓋章）年

月

日

姓名

性別

年齡1寸照片職工類別

個人醫保賬戶號

定點醫院

聯系電話單位名稱編

號年審病種

年

月

日專家意見

認定病種

漯河市醫療保險專家鑒定委員會（蓋章）年

月

日漯河市基本醫療保險門診重癥慢性病匯總表單位名稱：（蓋章）

申報時間：

年

月

日序號姓

名性別職工類別個

人賬戶號申請病種認定病種定點醫院備注

注：本表一式兩份，一份交市醫療工傷生育保險管理處，一份留單位。（職工類別：在職或退休）單位經辦人：

聯系電話：

漯河市基本醫療保險門診重癥慢性病定點醫院醫院編號醫

院

名

稱1001漯河市第一人民醫院1002漯河市第二人民醫院1003漯河市第三人民醫院1004漯河市中醫院1005漯河市按摩醫院1006漯河市醫學高等?？茖W校第三附屬醫院1007漯河市離退休職工醫院1012漯河市柳江醫院1019召陵區精神病醫院1030漯河市精神病醫院1031河南省水利醫院分院1032河南省水利醫院1035弘濟醫院2001漯河市第一人民醫院一分院2002漯河市第二人民醫院二分院2005漯河市按摩醫院分院2039漯河市金山醫院2042匯康糖尿病醫院2043漯河市傳染病醫院04100013515職工醫院注：以上為我市市直基本醫療保險門診重癥慢性病定點醫院，每人僅限選一家醫院做為慢性病的定點醫院，有效期內不再變更。漯河市基本醫療保險門診重癥慢性病病種指征一覽表序號病種名稱鑒定標準

1惡性腫瘤1、經病理學診斷確診；2、根據病史、體征、結合X線攝片、B超、CT、MRI及AFP、PET等輔助檢查明確診斷為惡性腫瘤的。具備以上兩條中的一條且目前必須放化療者。

2慢性腎功能不全(失代償期)1、貧血、高血壓、尿化驗異常:蛋白、管型、紅細胞；2、BUN≥32mmol/L

Cr≥707.2μmol/L；3、以往腎透析資料。前兩條必備。

3異體器官移植腎臟、骨髓、異體器官移植術后需長期抗排異反應治療者。

4急性腦血管病后遺癥1、半年內有急性腦血管病病史：腦栓塞、腦出血；2、經CT、MRI等輔助檢查證實；3、有肢體功能障礙，肢體肌力<Ⅲ級。以上三條需同時具備。

5糖尿病已確診的糖尿病并具備以下并發癥之一：（1）心血管：符合門診重癥冠心病標準者；（2）腦血管：符合門診重癥急性腦血管病后遺癥者；（3）腎?。河忻黠@的蛋白尿；（4）眼：糖尿病視網膜病變（II級以上），白內障。

6肝硬化（肝硬化失代償期）1、肝功能損害癥候群：肝病面容、黃疸、貧血、蜘蛛痣、肝掌及轉氨酶增高、白球倒置。2、門靜脈高壓癥狀：（1）脾大伴脾功能亢進；（2）側支循環的建立和開放；（3）腹水。3、影像學檢查證實；以上三項需同時具備才能鑒定。

7冠狀動脈硬化性心臟?。ǚ请[匿型者）具備下列一項條件：1、冠狀動脈造影證實一支以上動脈直徑狹窄70%以上，或半年內發生三級以上心絞痛并經心電圖證實或有相關住院資料。2、一年內有急性心肌梗塞的病史（附住院病歷）。

8高血壓病(Ⅱ期及以上)有原發性高血壓病史資料，并具備以下條件之一：（1）左心室肥厚（X線、心電圖、超聲）、心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭；（2）腦：短暫性的腦缺血發作、腦卒中、高血壓腦病；（3）眼底：視網膜出血、滲出物伴或不伴視乳頭水腫；（4）腎：血肌酐>106μmol/L，腎功能衰竭。

9類風濕關節炎1、有三個或三個以上的關節腫脹，變形，至少6周；2、X線攝片提示關節變形、骨質侵蝕；3、類風濕因子陽性。以上三條需同時具備。

10慢性支氣管炎合并肺氣腫1、有明確的慢性支氣管炎病史資料，并排除其他心、肺疾患；2、X線顯示兩肺紋理增粗、紊亂，呈網狀或條索狀、斑點狀陰影、兩肺透亮度增加，膈肌低位達第十后肋下緣以下，肋骨平直；3、呼吸功能檢查：第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值＜70%，最大通氣量＜預計值的80%。以上三條需同時具備。

序號病種名稱病情指征或基本條件11慢性心功能不全（心功能Ⅲ級）1、有慢性支氣管炎、肺氣腫及其他肺胸疾病或肺血管疾病史；2、頸靜脈怒張、肺部羅音、肝臟明顯腫大、水腫；3、x線攝片顯示肺泡水腫，肺間質水腫，胸腔積液，心胸比≥0.5（后前位片）；4、頸靜脈壓＞6cmH2O；5、心排指數＜2.2L/min·㎡。需同時具備其中三項。12肺結核病1、肺部X線有異常陰影，痰菌及病理證實的肺結核；2、肺部X線有異常陰影，痰菌三次檢查為陰性或培養陰性，有肺結核相關癥狀或體征，高稀釋度PPD、免疫學等輔助檢查，二項以上陽性者，或經實驗治療證實的菌陰肺結核；3、痰菌陽性，肺X線陰性的支氣管內膜結核；4、硬結、鈣化及已治愈的肺結核除外。13精神分裂癥1、病史二年以上，且經二年以上的系統藥物治療；2、符合CCMD—3精神分裂癥癥狀標準，嚴重程度標準、病程標準及排除標準。14慢性粒細胞白血病1、乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕、脾腫大；2、血象：白細胞數明顯增高，常超過20×109/L，血片中性粒細胞顯著增多，可見各階段粒細胞，以中性中幼，晚幼和桿狀核粒細胞居多；原始粒細胞<10%，嗜酸、嗜堿性粒細胞增多；3、骨髓：骨髓增生活躍，以粒細胞為主，粒:紅比例明顯增高，其中中性中幼、晚幼和桿狀核粒細胞明顯增多。原始粒細胞＜10%。嗜酸、嗜堿性粒細胞增多。Ph染色體陽性。15系統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎及神經并發癥之一）1、頰部皮疹；2、盤狀紅斑；3、漿膜炎：胸膜炎或（及）心包炎；4、神經系統異常：抽搐、精神異常；5、尿檢異常：蛋白尿、尿中紅細胞和（或）管型；6、血液系統異常：溶血性貧血或淋巴細胞減少或血小板減少；7、免疫學檢查異常：ACA陽性或抗DNA抗體增高或抗Sm抗體陽性；8、抗核抗體（ANA）效價增高。具備以上條件中4項以上者可鑒定為系統性紅斑狼瘡，其中3、4、5、6必備2項。16震顫麻痹1、60歲以后發??；2、靜止性震顫；3、肌張力增高；4、運動遲緩、面具臉、帕金森手、“小字征”；5、姿勢步態障礙，呈慌張步態。后四項至少具備兩項，2、3項至少具備其中之一。17原發性痛風1、血尿酸＞420μmol/L；2、痛風石；3、慢性關節炎：受累關節Х線片可見軟骨緣破壞，關節面不規則，穿鑿樣、鑿孔樣、蟲蝕樣、或圓形、弧型骨質透亮缺損。需同時具備以上三項。18腰椎間盤突出1、棘突間隙、椎旁壓痛并致下肢放射痛；2、直腿抬高實驗（+）；3、X線、CT片顯示腰椎間盤突（脫）出。19頸椎病1、頸項痛及肩背上肢疼痛、麻木或頭痛、頭暈、耳鳴視物不清、胸悶、心悸；2、頸椎旁壓痛、壓頭實驗（+）；3、臂叢牽拉實驗（+）；4、X線顯示頸椎病。門診重癥慢性患者享受的醫療待遇

門診重癥慢性病，是指患重病需長期門診治療或藥物支持，其醫療費用按規定比例由統籌基金支付的病種。經認定的重癥慢性病患者，每年自愿選一家慢性病定點醫院，持本人醫保證、門診慢性病就醫證、醫保門診病歷及醫保處方到所選的定點醫院就診。屬于重癥慢性病認定病種所發生的符合規定的醫療費，一個自然年度內，按規定承擔起付標準以內的費用554元，起付標準以上的費用屬于甲類藥品的由統籌基金支付80%；屬于乙類藥品的先自付一定比例后，再由統籌基金支付80%。重癥慢性病病種用藥執行《漯河市重癥慢性病用藥目錄》，超出用藥范圍的醫療費從個人賬戶支付或由個人自付。重癥慢性病病人屬認定病種需住院治療者，仍按《漯河市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》及《實施細則》有關規定執行。重癥慢性病人在一個自然年度內發生的符合規定的醫療費，累計超過統籌基金最高支付限額以上的，按照《漯河市城鎮職工商業補充醫療保險暫行辦法》有關規定執行。漯河市醫療工傷生育保險管理處關于開展2011年度醫療保險門診重癥慢性病鑒定工作的通知【大中小】編輯：市政務信息中心時間：2011-05-0317:27:06瀏覽673人次

市直各參保單位、定點醫療機構：為保障我市重癥慢性病參保人員的基本醫療和鑒定工作的順利進行，現將2011年度門診重癥慢性病鑒定有關事項通知如下：一、初次申請鑒定門診重癥慢性病的參保人員，由本人填寫《漯河市基本醫療保險門診重癥慢性病申請鑒定表》，單位加蓋公章，附近期同版免冠1寸照片兩張，由單位醫保經辦人匯總后，于2010年11月1日至11月5日將需鑒定人員匯總表（附件3）交市行政服務中心一樓勞動和社會保障局醫療保險服務窗口，由市醫療工傷生育保險管理處統一組織專家鑒定。鑒定時本人須攜帶申請鑒定表、身份證、醫保證、近期病史資料。二、2010年已認定且未過有效期的門診重癥慢性病人員，不再參加鑒定和年審。三、2010年已認定的門診重癥慢性病人員，如果增加新的病種，需重新參加鑒定，辦法同第一條規定。四、2010年已認定且已過有效期的，不再參加鑒定。由本人填寫《漯河市基本醫療保險門診重癥慢性病年審表》（附件2），連同《慢性病就醫證》，于2010年11月20日前交2010年所選定點醫院醫保辦，由市醫療工傷生育保險管理處統一組織年審。10個工作日后到定點醫院醫保辦領取。五、鑒定結束30個工作日后到本人所選定點醫院醫保辦領取《慢性病就醫證》。六、鑒定時間：201