腸內腸外營養制劑及特點人體正常的生命活動和多個生理功效必須依賴多個必要的營養成分。這些營養涉及蛋白質、脂肪、糖類、維生素、電解質、微量元素和水，它們對確保人體的生長發育，維持恒定的體溫，補充人體的物質消耗，增強機體對疾病的抵抗力，提高多個生理功效和延長壽命等，有著極為重要的作用。營養制劑系指維持機體正常營養或糾正異常營養缺少狀態的制劑，分為腸內營養制劑與腸外營養制劑。選擇腸內營養抑或腸外營養依患者的胃腸功效及疾病的種類而定。腸內營養enteralnutrition腸內營養概念與發展歷史腸內營養（EN）是指將某些只需化學性消化或不需消化就能吸取的營養液注入到患者的胃腸道內，提供患者所需要營養素的辦法。腸內營養的適應癥凡有營養支持指征、胃腸道功效存在并可運用的病人都可接受腸內營養支持。吞咽和咀嚼困難；意識障礙或昏迷、無進食能力者；消化道疾病穩定時，如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等；高分解代謝，如嚴重感染、手術、創傷及大面積灼傷病人；慢性消耗性疾病，如結核、腫瘤等。腸內營養制劑的構成氮源形式：L-氨基酸，蛋白質及其完全水解物或部分水解物。來源：精肉、雞蛋、牛奶蛋白、大豆和酪蛋白等。糖類形式：單糖（葡萄糖、果糖等）、雙糖（蔗糖，乳糖等）、葡萄糖低聚糖、糊精或淀粉。來源：牛奶、水果和（或）蔬菜、大豆和水化的大豆淀粉。脂肪類型：長鏈甘油三酯（LCT）、中鏈甘油三酯（MCT）和甘油單酯或甘油二酯。來源：玉米油、大豆油、向日葵油、椰子油、紅花油或花生油等。維生素和微量元素全方面、豐富，高于美國推薦的膳食需要量（recommendeddietaryallowances，RDA）。纖維素膳食纖維（dietaryfibre，DF），正常飲食纖維攝取量為30g/天。種類：可溶性纖維（solventabledietaryfiber，SDF），如果膠、樹膠和植物多糖等不溶性纖維（insolventabledietaryfiber，IDF）如α-纖維素、木質素和半纖維素生理作用：可溶性纖維：（1）緩和葡萄糖在小腸的吸取；（2）減少血清膽固醇；（3）延緩胃排空。不溶性纖維：（1）吸取水分，增加糞便的重量；（2）增進腸蠕動，減少糞便在結腸內的停留時間；（3）刺激胃腸粘膜的增殖，增進腸壁肌層的生長。腸內營養用制劑的性質滲入壓滲入壓形成：（1）除水外，全部營養素均參加滲入壓形成；（2）電解質是滲入壓形成的重要因素；（3）大分子糖類（如多糖，低聚糖）滲入壓比小分子糖類（如葡萄糖）低；（4）糖快速降解，對滲入壓有明顯的影響；（5）蛋白質因分子量較大，對滲入壓的影響很小；（6）氨基酸分子小，對滲入壓有較大的影響；（7）脂肪對滲入壓的影響不明顯。滲入壓對生理的影響有：（1）當滲入壓超出320mOsm/l時，胃的排空延緩；滲入壓越高，對胃腸道的克制作用越明顯；高滲（>550mOsm/l）的腸內營養液可造成胃潴留、惡心、嘔吐和嚴重的腹瀉，以及由于上述副作用引發的脫水和電解質局限性。酸堿度（pH值）：微酸性至中性，pH范疇為4-7。3、溶解度：溶液或混懸液4、可口性與色澤性狀腸內營養制劑的類型腸內營養制劑不同于普通意義的食品，前者更被強調易消化吸取或不需消化即能吸取。美國食品藥品署（FDA）使用"醫療食品（medicalfoods，MF）"定義腸內營養劑。所謂MF，系指含有特殊飲食目的或為保持健康的食品，需在醫療監護下使用而區別于其它食品。必須最少滿足下列原則：⑴是一種口服或管飼產品；⑵產品必須標明用于健康狀態紊亂、疾病等狀態；⑶必須標明在醫療監護下應用。勻漿制劑勻漿飲食是根據病情隨時修改營養素的糊狀濃流體飲食，可經鼻飼、胃或空腸置管滴入，或以灌注的方式予以的經腸營養劑。1、特點：①正常人飲食（牛奶、魚、肉、水果、蔬菜等食品）去刺和骨后，用高速搗碎機攪成糊狀，所含營養素與正常飲食相似，但在體外粉碎，故易消化吸取；②可調配成能量充足和多個營養素齊全的平衡飲食；③口感良好，滲入壓不高，對胃腸無刺激；④可避免長久以牛奶、雞蛋、蔗糖等為主飲食中動物脂肪和膽固醇偏高，牛奶和蔗糖過過所致的腹脹、腹瀉等等反映；⑤含有較多粗纖維，可防止便秘；⑥在醫院或家庭中均可長久使用，且無不良反映。2、商品制劑和自制制劑前者為無菌、即用的均質液體，成分明確，可通過細孔經鼻飼管喂養，使用較為方便。缺點是營養素不易調節，價格較高。后者選擇多個食物混合配制而成，含有動植物蛋白、動植物脂肪、雙糖和單糖、礦物質和維生素。優點是①生熱營養素及液體量明確；②可根據實際狀況調節營養素成分；③價格較低，制備方便靈活。缺點：①維生素和礦物質含量不明確或差別較大；②固體成分易沉降，濃度較高，不易通過細孔徑鼻飼管；③衛生及配制后的保存。商品制劑：立適康（勻漿膳）（LESCON，西安力邦）3、能量及營養素勻漿飲食能量和蛋白質規定可按病情配制多個配方，蛋白質占總能量的15.2%，脂肪占25-30%，糖占55-60%。大分子聚合物腸內營養配方（polymericformulas）以全蛋白質、脂肪和糖等大分子為重要成分的營養制劑，所含的蛋白質系從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等水解、分離而來；糖類普通是淀粉及其水解物形式的葡萄糖多聚體；脂肪來源于植物油，如谷物油、紅花油、葵花油等；配方中蛋白質、糖類和脂肪分別占總能量的12%~18%、40%~60%和30%~40%。另外配方中尚含有多個維生素和礦物質，普通不含乳糖。有些還含有膳食纖維，含量自6~14g/4180kJ不等。大分子聚合物制劑可經口攝入或經喂養管注入，適合于有完整胃或胃腸功效基本正常者。１、原則的大分子聚合物腸內營養制劑特點：不含乳糖、等滲、殘渣少、宜通過小孔徑的腸內喂養管，含有完整的蛋白、多聚糖、長鏈和（或）中鏈脂肪酸，其營養素構成為：糖占50-55%，蛋白質占10-15%，脂肪占25-30%。該類制劑調配成液體時，原則能量密度為1kcal(4.18kJ)/ml，非蛋白質能量與氮的比例約為150kcal(627kJ)∶1g，滲入壓自300~450mOsm/kg·H2O不等，合用于多數病人。重要制劑：能全素（Nutrison，紐迪希亞）安素（Ensure，雅培）瑞素（Fresubin，華瑞）立適康（普通型）（LESCON，西安力邦）２、高能量、高氮大分子聚合物腸內營養制劑高能量配方以較少容量提供較高能量，能量密度為1.5~2kcal(6.27~8.36kJ)/ml，合用于需限制液體入量的病人。高氮配方中的熱氮比約為313kJ∶1g，合用于需補充大量蛋白質的病人。重要制劑：瑞高（Fresubin750MCT，華瑞）倍力安力加（EnercalPlus，惠氏）３、含膳食纖維的大分子聚合物腸內營養制劑特點：在原則型中加入從肉、水果、蔬菜和谷物中提取出來的纖維素，尤合用于腹瀉或便秘患者。使用時應采用口徑較大的輸注管。重要制劑：能全力（NutrisonMultiFibre，紐迪希亞）瑞先（FresubinEnergyFibre，華瑞）紐迪希亞）（三）預消化腸內營養配方（predigestedformulas）含有1種或1種以上的部分消化的大分子營養素。其中氮以氨基酸和短肽型形式存在，糖類為部分水解的淀粉（麥芽糖糊精和葡萄糖寡糖），脂肪常為植物來源的MCT和LCT，少數制劑含有短鏈脂肪酸；不含乳糖和膳食纖維。氨基酸、糖和脂肪分別約占總能量的12%~20%、80%和1%~5%。原則密度為1~1.27kcal(4.18~6.27kJ)/ml。這類配方亦含有足夠的礦物質、微量元素和維生素。該類配方的滲入壓普通為400~700mOsm/kg·H2O。合用于胃腸道消化功效不全的病人，如吸取不良綜合征、Crohn病、腸瘺、小腸切除術后、胰腺炎、腸粘膜萎縮等。1、以氨基酸為基礎的配方特點：（1）蛋白質來源于結晶氨基酸；（2）糖來源于多聚糖或雙糖；（3）脂肪來源于植物油；（4）構成分子量最小，滲入壓高。重要制劑：維沃（VivonexTEN，北京諾華）愛倫多（Elental，日本味之素）2、以肽類為基礎的配方特點：（1）氮源為雙肽或三肽；（2）脂肪重要來源于植物油；（3）糖重要來源于水解的谷物淀粉或葡萄糖低聚糖。重要制劑：百普素（Pepti-，紐迪希亞）百普力（Peptison，紐迪希亞）立適康（短肽型）（LESCON，西安力邦）（四）特殊腸內營養配方（specializedformulas）為臟器功效不全或衰竭、代謝障礙、機體對某一營養素的需求增加或機體限制某一營養素的攝入，而設計的腸內營養配方稱為疾病特殊腸內營養配方。肝功效衰竭用腸內營養配方特點為支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸）的濃度較高，約占總氨基酸量的35%~40%以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的濃度較低。支鏈氨基酸可經肌肉代謝、增加其濃度但不增加肝臟負擔，且可與芳香族氨基酸競爭性進入血腦屏障，有助于防治肝性腦病和提供營養支持。如Hepatic-Aid，TravasorbHepatic等。腎功效衰竭用腸內營養配方該類配方含有足夠的能量、必需氨基酸、組氨酸、少量脂肪和電解質，合用于腎衰竭病人。目的是通過提供適合腎衰竭代謝特點的營養物質，使體內氮質性產物通過再運用，將受損腎臟解決代謝產物的負荷降至最低。如立適康（腎臟疾病專用），Amin-Aid，TravasorbRenal等。糖尿病用腸內營養配方重要涉及碳水化合物來源和脂肪構成。較適宜的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉為宜，再加上足夠的膳食纖維，有助于減緩血糖的上升速度和幅度。另外，含相對高比例的單不飽和脂肪酸可延緩營養液在胃內的排空速度。如：瑞代（Fresubindiabetes，華瑞）安素益力佳（GLUCERNA，雅培）立適康（纖維型）（LESCON，西安力邦）肺疾患用腸內營養配方特點是脂肪含量較高，糖類含量很低，蛋白質含量應足以維持瘦體組織（leanbodymass）并滿足合成代謝需要。如安素益菲佳（PULMOCARE，雅培）,NutriVent，Respalor等。高代謝腸內營養配方合用于大手術、燒傷、多發性創傷及膿毒病等高代謝的患者，以盡快維持正氮平衡。如TraumaCal，Traum-Aid，Stresstein等。癌癥病人營養配方這種配方添加了ω-3多不飽和脂肪酸、RNA、鋅和精氨酸，可增強患者免疫防御能力。如：瑞能（Supportan，華瑞）嬰兒腸內營養配方仿造人乳設計，以確保嬰兒正常的生長發育。如Nutramigen，Pregestimil等。（五）單體腸內營養配方（modularformulas）由單一營養素構成的腸內營養配方稱為單體腸內營養配方。臨床上，慣用以增加某一營養素的含量或對腸內營養配方進行個體化設計。蛋白質配方氮源為氨基酸混合物、蛋白質水解物或整蛋白，合用于創（燒）傷、大手術等需要增加蛋白質的狀況。亦可用于腎功效衰竭或肝性腦病需限制蛋白質病人。如立適康（乳清蛋白粉），Casec，Pro-MixRDP，ProMod，Gerval等。脂肪配方原料涉及長鏈甘油三酯（LCT）及中鏈甘油三酯（MCT）。LCT的熱值為9kcal/g，且含較為豐富的必需脂肪酸，如Microlipid，Lipomol等。MCT的熱值為8.4kcal/g，且不含必需脂肪酸，重要用于脂肪吸取不良患者，不適宜用于糖尿病酮癥酸中毒病人。糖類配方原料可采用單糖、雙糖、低聚糖或多糖。如Moducal（麥芽糊精）、Polycose（葡萄糖多聚體）、NutrisouseCHO（玉米糖漿固體）、Sumacal（麥芽糊精）、Hycal（葡萄糖）等。維生素及礦物質配方如Ketovite（維生素），Nutrisource（維生素與礦物質）等。腸內營養制劑的評價與選擇原則1、腸內營養制劑的評價參數重要參數次要參數熱量密度蛋白質含量蛋白質來源投給途徑滲入壓脂肪含量脂肪來源膳食纖維含量糖類含量（特別是乳糖含量）電解質、礦物質及維生素含量劑型臨床驗證價格2、腸內營養制劑的選擇原則（1）病人年紀；（2）臨床診療及治療（涉及藥品與營養素關系，配伍禁忌等）；（3）病人營養狀況（性質和程度）；（4）病人代謝狀況，其熱量及營業素需要量；（5）能影響胃腸道功效的膳食物理性質（如滲入壓等）；（6）病人胃腸道功效；（7）能引發變應性的蛋白質原料；（8）有無乳糖不耐受性；（9）有無脂肪吸取不良；（10）投給途徑（口服或管飼）。

腸外營養parenteralnutrition腸外營養的概念和發展史全腸外營養（totalparenteralnutrition，TPN），現統稱為腸外營養（parenteralnutrition，PN），是指由胃腸外途徑（普通是靜脈）供應機體足夠的蛋白質（氨基酸）、脂肪、糖類、維生素、微量元素、電解質和水分。即使在不進食的狀況下，患者也能獲得正常生長。1961年瑞典Wretlind用大豆油、卵磷脂、甘油等初次制成脂肪乳劑，1967年美國費城醫學院附屬醫院外科StanleyDudrick首先通過中心靜脈行營養支持，發明了通過中心靜脈給機體提供高濃度葡萄糖、脂肪和氨基酸等的途徑。腸外營養的適應癥強適應征：1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸取功效障礙3.大劑量放化療后或接受骨髓移植病人4.中重急性胰腺炎5.嚴重營養不良伴胃腸功效障礙（3-5天可恢復者不必PN）6.嚴重的分解代謝狀態（5-7天內胃腸道無法運用者）中適應征1.大手術創傷和復合性外傷（5-7天內胃腸道無法運用者于手術后48小時內開始）2.中度應激狀態3.腸瘺4.腸道炎性疾病5.妊娠劇吐或神經性拒食6.需接受大手術或強烈化療的中度營養不良（大手術前7-10天開始）7.入院后7-10內不能建立充足的腸內營養8.炎性粘連性腸梗阻弱適應征1.營養良好的病人于輕度應激或創傷狀況下，消化道功效10天內可恢復2.肝臟，小腸等臟器移植后功效尚未恢復期間腸外營養制劑的質量規定和特性腸外營養制劑現有普通輸液制劑的某些共同特點，但又不同于普通輸液制劑，比普通輸液制劑有更高的質量規定。其具體質量規定和特性以下：1、pH值應調節在人體血液緩沖能力范疇內：血液的pH值約為7.4；2、適宜的滲入壓：血漿滲入壓280-320mmol/l；必須無菌、無熱源；4、微粒異物不能超出規定：微粒最大直徑應不超出10m；5、無毒性：某些輸液如水解蛋白質，規定不能含有引發過敏反映的異型蛋白質；6、相容性良好、穩定性良好；7、使用方便、安全。氨基酸制劑氨基酸構成腸外營養配方中的氮源，用于合成人體的蛋白質。人體蛋白質由20種不同的氨基酸構成，其中8種人體不能合成(亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、賴氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、色氨酸)，必須由外界提供，稱必需氨基酸。現有的復方結晶氨基酸溶液品種繁多，都按一定模式配比而成，可歸納為二類：平衡型與非平衡型氨基酸溶液。平衡型氨基酸溶液中所含必需與非必需氨基酸的比例符合人體基本代謝所需，合用于多數營養不良病人；非平衡型氨基酸溶液的配方系針對某一疾病的代謝特點而設計，兼有營養支持和治療的作用。臨床選擇須以應用目的、病情、年紀等因素為根據。每天提供的氨基酸量約1~1.5g/kg體重；約占總能量的15%~20%。脂肪制劑脂肪乳劑的特點脂肪含熱量高，氧化1g脂肪可提供9kcal的熱量；脂肪乳劑提供人體必需脂肪酸和三酰甘油，可維持人體脂肪組織的恒定，避免單獨使用糖進行腸外營養引發的必需脂肪酸缺少；脂肪乳劑基本上是等滲液，特別合用于外周靜脈營養；脂肪乳劑可作為脂溶性維生素的載體，有助于人體吸取運用脂溶性維生素；脂肪乳劑無利尿作用，亦不會自尿和糞中丟失。維生素制劑維生素可分為水溶性和脂溶性兩大類。前者涉及維生素B族、C和生物素等，后者涉及維生素A、D、E、K；水溶性維生素在體內無儲藏，長久TPN時常規提供多個維生素可防止其缺少。脂溶性維生素在體內有一定的儲藏，短期禁食者不致缺少。在應激狀態下，人體對部分水溶性維生素，如C、B6等的需要量增加。微量元素和電解質制劑微量元素制劑對臨床較具實際意義的微量元素涉及鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參加酶的構成、三大營養物質的代謝、上皮生長、創傷愈合等生理過程。電解質制劑TPN病人，鈉的供應量約為40~120mEq/d。在有大量引流、額外喪失時需對應增加。鉀∶氮的基本比例為5~10mEq∶1g，能量與鉀的比例約為4180kJ∶50mEq。合成代謝時，磷進入骨胳肌和肝細胞，可致血磷水平下降；可按4180kJ∶18~20mEq磷的比例補充；同時勿忘鈣的補充。長久TPN，特別胃腸減壓致胃腸液大量丟失時可發生鎂缺少。鎂的每天補充量約為25mEq。糖類制劑（一）葡萄糖葡萄糖是腸外營養時重要的非蛋白質能源之一，成人每天需要量為4~5g/kg體重，每天葡萄糖的供應量不適宜超出300g~400g，約占總能量的50%~60%。葡萄糖的代謝依賴于胰島素，對糖尿病和手術創傷所致胰島素局限性狀態下的患者必須補充外源性胰島素。有嚴重感染應激時，體內存在胰島素阻抗，即使使用外源性胰島素，糖的運用仍較差。（二）果糖靜脈輸