某醫(yī)院醫(yī)院感染管理風險評定實施方案目錄目錄…………………1確認所處環(huán)境………………………2一、總則……………2二、概念……………2三、環(huán)節(jié)與辦法……………………33.1風險管理過程包含下列要素……………33.2風險評定的三個環(huán)節(jié)……………………43.2.1風險識別…………43.2.2風險分析…………43.2.3風險評價…………63.3風險應對…………………63.4監(jiān)督與檢查………………73.5溝通與統(tǒng)計………………83.6總結與改善………………8各重點科室（確認所處環(huán)境）：通過對風險評定有關工作的初步實施，在獲得一定成效的同時，也發(fā)現(xiàn)了許多漏洞與局限性。本年度在按照等級醫(yī)院評審感染管理核心條款規(guī)定的基礎上，將針對去年風險評定中存在的問題制訂持續(xù)改善計劃，以完善我院針對重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素的監(jiān)測體系，提高我院應對有關風險的能力。一、總則衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審原則（）實施細則》，其中4.19.3.2★條款中提到有針對性重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素管理與監(jiān)測計劃并貫徹。為迎接評審，按照《GB/T24353-風險管理原則與實施指南》、《GB/T27921-風險管理風險評定技術》、《GB/T33694-風險管理術語》、《GB/T33694-原則化工作指南第4部分：原則中涉及安全》等原則。根據《醫(yī)院感染管理方法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染防止與控制技術指南（試行）》、《外科手術部位感染防止與控制技術指南（試行）》、《醫(yī)院消毒供應中心第1部分：管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心第3部分:清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測原則》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》以及安徽省實施《醫(yī)院感染管理方法》細則，參考WHO《醫(yī)院感染防止與控制實用指南》（第二版）等有關原則作為評定風險的準則，制訂全院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素醫(yī)院感染風險評定實施計劃并具體方法。二、概念風險（Risk）：不擬定性對目的的影響。普通用事件發(fā)生的概率和其后果的組合來表達風險。風險管理：在風險方面，指導和控制組織的協(xié)調活動。風險管理計劃：風險管理框架中，具體闡明用于管理風險的辦法、管理要素及資源方案。（管理要素普通涉及程序、操作辦法、職責分派、活動的次序和時間安排。）醫(yī)院風險：能夠引發(fā)或產生對患者、患者家眷、醫(yī)院員工以及全部來訪者嚴重危害性影響的人為或自然事件。風險評定（RISKASSESSMENT）：是指評定風險大小以及擬定風險與否可允許的全過程，涉及風險識別、風險分析、風險評價。風險評定是將不擬定的威脅或損失進行量化的工作。風險評預計化需要計算兩部分，潛在損失的大小和損失發(fā)生的概率。風險=損失的大小×損失發(fā)生的概率。失效模式和影響分析（FMEA）：FMEA由失效模式（FM）和影響分析（EA）兩部分構成；失效模式（FM）是指能被觀察到的錯誤和缺點現(xiàn)象（安全隱患），可用于醫(yī)院質量中任何可能的不良事件；影響分析（EA）是指通過分析該失效模式對系統(tǒng)的安全和功效的影響程度，提出能夠或可能采用的防止改善方法，減少風險事件的發(fā)生。三、環(huán)節(jié)與辦法3.1風險管理過程包含下列要素：（1）確認環(huán)境信息；（2）風險評定（涉及風險識別、風險分析與風險評價）；（3）風險應對；（4）監(jiān)督和檢查；（5）溝通和統(tǒng)計。在風險管理過程中，風險評定并非一項獨立的活動，必須與風險管理過程的其它構成部分有效街接（以下圖），進行風險評定時特別應當清晰下列事項：組織所處環(huán)境和組織目的；組織可允許風險的范疇及類型，以及如何應對不可接受的風險；風險評定的辦法和技術，及其對風險管理過程的增進作用；實施風險評定的義務、責任及權利；可用于風險評定的資源；如何進行風險評定的報告及檢查；風險評定活動融入組織日常運行中。3.2風險評定的三個環(huán)節(jié)3.2.1風險識別：發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風險要素。應用檢查表法與頭腦風暴法兩種風險評定的工具，建立《重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素評定清單》（如表-1），我院每年年初進行風險識別，擬定風險事件，提取重點環(huán)節(jié)、重點人群及高危險因素中我院存在的風險因素。表-1某醫(yī)院重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評定清單評定對象：評定人員：評定時間：目的評定存在風險危險因素重點環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑、易動人群）患者、醫(yī)務人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥品、探視者、陪護者、感染源不明呼吸道、消化道、接觸傳輸、血液、體液、醫(yī)療器械（侵入性操作）等重點人群（年紀、疾病、治療）高齡>75歲、新生兒、昏迷、長久臥床、手術、免疫功效低下、糖尿病、透析、免疫克制劑、激素、化療、放療、癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、抗菌藥品大量應用等病人。高危因素中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質激素、放療、化療、免疫克制劑。建筑流程不合理。有耐藥菌定植或感染。3.2.2風險分析：理解風險性質，擬定風險等級的過程。選擇風險評定工具——失效模式與影響分析（FMEA）。FMEA的實施是一種重復評定、改善和更新的過程。它涉及三大環(huán)節(jié)：故障排列、故障評定、采用方法。針對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素清單，對于發(fā)生的風險事件，采用風險因素原則的評定。我院風險分析的原則是具體狀況具體分析，據實際狀況而定（但年終一定會對本年度全部進行風險管理的項目進行風險分析）。若高風險項目通過各項方法主動的實施后獲得良好的效果，風險已減少至可接受的程度，則可申請對此高風險項目進行風險分析。分析后若達標，則結束對此項目的風險管理；若未達標，則繼續(xù)對此項目進行風險管理與監(jiān)測。（1）風險評定辦法：遵照FMEA技術（失效模式與影響分析），表格具化如表-2。（2）失效模式與影響分析（FMEA）由三個因素構成：風險的嚴重性（S）、風險發(fā)生的可能性（P）、風險的可測性（D）。（3）風險的嚴重性（S）：重要針對如果發(fā)生潛在的嚴重性，嚴重程度分為3個等級：高、中、低，對應的風險系數為3，2，1。（4）風險的可能性（P）：測定風險發(fā)生的可能性，分為3個等級：高、中、低，對應的風險系數為3，2，1。（5）風險的可測性（D）：如果發(fā)生風險，醫(yī)院如何做好準備，分為3個等級：低、中、高，對應的風險系數為3，2，1。（6）風險級別評判原則：風險優(yōu)先系數（RPN）計算公式，即RPN=SPD=嚴重性（S）×可能性（P）×可測性（D）成果：系數越大、風險水平越高。干預方法：通過以上案例，從中得出、醫(yī)院感染風險優(yōu)先系數（RPN），根據RPN值的范疇鑒定為：風險水平為高、中、低。由此優(yōu)先解決高風險水平的醫(yī)院感染的風險因素。表-2某醫(yī)院醫(yī)院感染控制風險評定風險事件：評定對象：評定科室：評定時間：風險因素風險性評定=評價積分準備程度=準備積分評價積分*準備積分（RPN）風險水平風險優(yōu)先級風險發(fā)生的可能性*風險發(fā)生的嚴重性方法準備*執(zhí)行程度高中低高中低差普通好高中低321321321123注：風險優(yōu)先系數（RPN）=可能性（P）×嚴重性（S）×準備程度（D）；RPN>18風險評定為高，9<RPN≤18風險評定為中，RPN≤9風險評定為低；按照風險優(yōu)先系數排名，提出防止風險方法并提出整治意見及明確負責人，選擇有效的防控風險方案。填表闡明：在對應級別下填寫對應的數字級別。3.2.3風險評價：行動決策。對比風險分析成果和風險準則，以擬定風險和/或其大小與否能夠接受或容忍的過程。慣用工具：風險指數、FMEA。風險指數（提供一種有效的劃分風險等級的工具）。風險事件RNP值的擬定使全部潛在隱患均可通過它得到量化，從而使醫(yī)院風險預警度分級的原則化成為現(xiàn)實，使復雜的醫(yī)療風險的分級和解決變得程序化，易感知。另外，根據多個RPN值進行的風險分級，能夠指導工作人員在全程管理中重點抓住與醫(yī)療服務特殊性有關的核心流程、核心事件，來擬定風險重點的改善目的，使得問題解決及時、資源運用合理、效果明顯。風險評定技術在風險評定各階段的合用性風險評定技術風險評定過程詳述風險識別風險分析風險評價后果可能性風險等級頭腦風暴法SAAAAAB,1檢查表SANANANANAB,5FMEASASASASASAB,7風險指數ASASAASAB,18因果分析ASASAAAB,21注：SA表達非常合用；A表達合用；NA表達不合用；3.3風險應對(控制/采用減少風險的方法)：解決風險的過程。指在完畢風險評定之后，選擇并執(zhí)行一種或多個變化風險的方法，涉及變化風險事件發(fā)生的可能性或后果。風險應對是一種遞進的循環(huán)過程，實施風險應對方法后，應根據風險準則，重新評定新的風險水平與否能夠承受，從而擬定與否需要進一步應對方法。我院責任科室每年年初在找出高風險項目后對其進行因素分析（如表-3），并制訂高風險項目年度管理計劃時間推動表（如表-4），以此為根據進行本年度的風險管理計劃。而風險對象則在對應高風險項目采用減少風險的方法，并進行自評（普通以季度為單位，如表-5），如認為此項目能夠結束風險管理則可申請再次分析，如風險項目并未達成風險結束的原則或經再次分析并未達標則繼續(xù)持續(xù)改善。表-3年某醫(yī)院感染高風險項目——因素分析及方法擬定醫(yī)院感染高風險項目因素分析整治方法表-4年某醫(yī)院醫(yī)院感染高風險項目——管理計劃時間推動表醫(yī)院感染高風險項目目的目的時限方法表-5某醫(yī)院醫(yī)院感染高風險項目——（年第季度）方法自評表醫(yī)院感染高風險項目采用方法效果自評3.4監(jiān)督和檢查：作為風險管理過程的構成部分，應定時對風險與控制進行監(jiān)督和檢查（如表-6）。以確認：有關風險的假定、風險環(huán)境仍存在（評定清單內容不變）；涉及正在實現(xiàn)預期成果；風險評定的成果符合實際經驗；風險評定技術被對的使用；風險應對是有效的；擬定監(jiān)督和檢查