前列腺癌患者的生存預(yù)后及治療

現(xiàn)在，關(guān)于前列腺腫瘤的治療方法，尤其是第一次邊界腫瘤，有很多討論。回顧性分析我院1969年1月至1999年12月收治的317例前列腺癌患者的治療及生存預(yù)后資料,現(xiàn)報(bào)告如下。材料和方法一、病例治療方法本組317例前列腺腺癌,均經(jīng)病理確診。臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情和腫瘤分期分級提出治療方案意見后,由患者及親屬選擇決定。包括觀察等待(或拒絕治療)、根治性前列腺切除術(shù)、體外局部放射治療、單純內(nèi)分泌治療及化學(xué)藥物治療等。按不同治療方法分組資料見表1。除觀察等待或拒絕治療的患者外,其余患者在確診后均采用了手術(shù)去勢或注射促黃體素釋放激素類似物和抗雄激素藥物的單純內(nèi)分泌治療,或聯(lián)合其他方法的輔助內(nèi)分泌治療。36例根治性前列腺切除術(shù)采取恥骨后途徑、保留或不保留神經(jīng)血管束的方法。放射治療患者采用X-線直線加速器體外局部照射,劑量45～72Gy。本組隨訪截止日期為1999年12月31日,隨訪終點(diǎn)為死亡。共有268例患者獲得隨訪,失訪49例。隨訪中位數(shù)時(shí)間54個(gè)月。二、亡與疾病特異性生存率計(jì)算本組生存資料按照壽命表的原理,采用Kaplan-Meier乘積極限法進(jìn)行計(jì)算。凡各種原因引起的死亡均為計(jì)算總生存率的終點(diǎn),而疾病特異生存率的計(jì)算終點(diǎn)則限定于前列腺癌本身導(dǎo)致的死亡。對可能影響生存預(yù)后的因素,諸如患者年齡、臨床分期、分級、腫瘤體積、治療前PSA、酸性磷酸酶、堿性磷酸酶、同位素骨掃描及治療方法等,進(jìn)行Log-rank單因素分析,并對符合Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型的變量作多因素分析。結(jié)果一、病例對照結(jié)果至隨訪截止日期,317例患者共存活204例(64.4%),死亡64例(20.2%),失訪49例(15.4%)。其中直接死于前列腺癌轉(zhuǎn)移者33例(51.6%),死于其他疾病者31例(48.4%)。本組患者5、10和15年總生存率分別為73.1%、51.8%和35.3%,疾病特異生存率分別為85.1%、72.9%和72.9%。二、年生存率不同臨床分期前列腺癌患者的總生存率與疾病特異生存率均存在顯著性差異(P=0.0000)。其中5年內(nèi)的存活率呈現(xiàn)分期越高、存活率越低的趨勢:T1～T4各期的5年總生存率依次為100.0%、84.1%、77.1%和43.9%;疾病特異生存率則分別為100.0%、95.7%、87.9%和59.7%。不同分級的前列腺癌患者生存率也存在顯著性差異,并呈現(xiàn)分級越高存活率越低的趨勢。Ⅰ～Ⅲ級患者的10年總生存率依次為77.4%、75.3%和26.5%(P=0.000),疾病特異生存率分別為88.9%、82.7%和56.0%(P=0.002)。三、手術(shù)的存活率本組采用不同治療方法患者的存活率明顯不同,其中以根治性前列腺切除術(shù)的存活率最高,36例患者中僅2例分別于術(shù)后3年和10年死于其他疾病,10年疾病特異生存率為100.0%。而采用觀察等待和化療患者的疾病特異存活率最低,5年存活率僅為25.5%和42.2%。四、疾病特異性生存情況本組采用單純內(nèi)分泌治療的200例患者中,早期前列腺癌(T1～T2)患者的平均年齡大于晚期(T3～T4)患者(74.5∶69.2,P=0.0001),但前者的1、5、10年疾病特異生存率分別為100.0%、100.0%和76.4%,而后者則分別為93.9%、73.5%和73.5%,兩組存活率差異有非常顯著性意義,說明早期采用內(nèi)分泌治療優(yōu)于晚期。五、保幼健康治療前后產(chǎn)生保護(hù)作用的影響因素對可能影響前列腺癌患者存活的9個(gè)變量進(jìn)行單因素分析的結(jié)果顯示:臨床分期、分級、堿性磷酸酶、同位素骨掃描以及治療方法等5個(gè)因素對前列腺癌的存活可產(chǎn)生重要或非常重要的影響(表2)。多因素分析結(jié)果表明,臨床分期(RR=2.17,CI1.43～3.28,P=0.0000)和分級(RR=2.54,CI1.37～4.68,P=0.0003)是影響患者存活的獨(dú)立的重要因素(表3)。自我治療的必要性本組近30年317例前列腺癌治療資料統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果大致相似,其中根治性前列腺切除術(shù)和放射治療的疾病特異生存率優(yōu)于其他治療方法。多因素分析結(jié)果表明,臨床分期與分級對前列腺癌患者的存活具有重要影響。有關(guān)前列腺癌的基礎(chǔ)與臨床研究資料顯示:前列腺癌是生長速度非常緩慢的惡性腫瘤。Stamey等研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌的腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間僅3個(gè)月,而前列腺癌則長達(dá)4～5年。Franks等尸檢發(fā)現(xiàn),50歲以上者前列腺癌檢出率高達(dá)38%。但臨床獲得明確診斷的前列腺癌僅占男性人口的8%,而死于前列腺癌的男性僅為3%。也就是說約30%的前列腺癌可能由于體積太小而長期隱匿潛伏,不被臨床發(fā)現(xiàn),或者這些50歲以上男性的生命時(shí)間不足以允許這些隱匿腫瘤以每4～5年倍增的速度達(dá)到可被臨床發(fā)現(xiàn)的體積。據(jù)觀察統(tǒng)計(jì),臨床T2期腫瘤的平均體積為4ml,而這些隱匿的腫瘤80%小于0.5ml。如此大小的隱匿腫瘤通常需要經(jīng)過3次倍增約12～15年時(shí)間才能長到可被臨床捫及的T2期腫瘤。然而,某些小的分化差的高級別腫瘤則可呈對數(shù)方式迅速生長,并較早出現(xiàn)浸潤和轉(zhuǎn)移。臨床約24%的患者在確診時(shí)即已合并骨轉(zhuǎn)移,本組患者中以轉(zhuǎn)移病灶就診者占9.5%。由此可見,前列腺癌的細(xì)胞生物學(xué)行為極不確定,其臨床生長發(fā)展的自然病程難以預(yù)測,加之目前檢測技術(shù)與方法的限制,使臨床醫(yī)生很難區(qū)分哪些腫瘤將迅速進(jìn)展而需采取積極的治療,哪些則可保持相對靜止?fàn)顟B(tài),毋需治療。為此,Whitmore曾對前列腺癌的治療提出了“可能治愈的必要性和必要治愈的可能性”問題。自PSA用于臨床后,前列腺癌的診斷比PSA應(yīng)用前提早了5～10年,根治性前列腺切除術(shù)也增加了3倍,但有人質(zhì)疑前列腺癌的早期診斷和積極治療是否為“過分診斷(over-diagnosis)”和“治療過度(over-treatment)”,一些作者主張對早期前列腺癌采取觀察等待(watchfulwaiting)或延遲處理(deferredtreatment)的方法。認(rèn)為這一保守治療的存活率與手術(shù)或放療相比無顯著性差異,并可提高患者的生活質(zhì)量和避免積極治療可能帶來的并發(fā)癥,但這些回顧性臨床報(bào)道資料的隨機(jī)性與可比性受到質(zhì)疑。2002年,斯堪的那維亞前列腺癌研究小組的報(bào)道首次對上述質(zhì)疑和爭論作了科學(xué)的解答。該項(xiàng)研究包括1989至1999年695例年齡60～70歲、臨床分期為T1b～T2、分化良好或中度分化(或Gleason<5)的早期前列腺癌患者,前瞻性隨機(jī)分為觀察等待(n=348)和根治性前列腺切除術(shù)(n=347)兩組。隨訪結(jié)果顯示:兩組總體死亡率雖無顯著性差異(62∶53,P=0.31),但由前列腺癌本身導(dǎo)致的疾病特異死亡率在觀察等待組為8.9%(31/348),而手術(shù)組僅4.6%(16/347),差異有顯著性意義(P=0.02)。此外,根治性前列腺切除患者術(shù)后8年的疾病特異生存率和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的頻率,均比觀察等待組患者低50%;腫瘤局部復(fù)發(fā)或浸潤性進(jìn)展的比例前者為19.3%,后者為61.1%。由此可見,根治性前列腺切除術(shù)是治療早期前列腺癌更為積極主動(dòng)和行之有效的方法。本組資料也顯示,根治性手術(shù)的10年疾病特異生存率為100.0%。從理論上說,當(dāng)腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)而未發(fā)生播散轉(zhuǎn)移時(shí),采用外科手術(shù)將其去除是治愈疾病、達(dá)到臨床無瘤生存的惟一有效方法。當(dāng)然,并非所有的早期前列腺癌都適合作根治性切除,對那些年齡過大或體弱多病、估計(jì)生命時(shí)間不足8～10年的患者,或不可捫及的無癥狀的小病灶,可采取觀察等待的方法。放射治療對前列腺癌細(xì)胞具有破壞殺傷作用,適用于不宜采用根治性手術(shù)切除的早期前列腺癌和一些需要縮小腫瘤體積、緩解癥狀的晚期前列腺癌患者。當(dāng)今較為推崇的方法是采用三維定位的適形外照射和B超引導(dǎo)經(jīng)會陰種子植入的內(nèi)照射,以達(dá)到>70Gy高劑量的治療效果。許多作者認(rèn)為放療對早期前列腺癌的治療效果并不亞于外科手術(shù)切除,甚至提出了“根治性放療”的概念。本組57例放療患者的5年和10年疾病特異生存率分別達(dá)到90.6%和75.0%,僅次于根治性前列腺切除術(shù)。放療與其它處理方法的確切療效比較,尚需前瞻性隨機(jī)對照的大樣本研究結(jié)果。內(nèi)分泌治療是前列腺癌有別于其它腫瘤的一項(xiàng)重要輔助治療。這是因?yàn)槟行圆G酮對前列腺癌細(xì)胞的生長具有“催化助燃”作用,采用手術(shù)或藥物去勢的內(nèi)分泌治療則可限制和延緩腫瘤的生長發(fā)展,“萎縮”腫瘤,緩解患者癥狀。內(nèi)分泌治療本身并不能治愈前列腺癌,但作為根治性切除術(shù)或局部照射的輔助治療,則可提高療效、改善患者生存質(zhì)量和推延疾病進(jìn)展轉(zhuǎn)移的時(shí)間。本組根治性切除術(shù)和放療患者均接受了輔助內(nèi)分泌治療,結(jié)果顯示早期采用單純內(nèi)分泌治療的效果優(yōu)于晚期。目前,在有