原發性膽汁性肝硬化皮膚疼痛的中醫辨治

膽汁性肝硬化（pbc）是一種慢性和進展性自身免疫性疾病。其特點是肝內小膽管慢性非感染性破壞、區域炎癥、慢性膽囊松弛和肝實質。最終導致肝硬化和肝衰竭。瘙癢是PBC最常見癥狀之一,部分患者以皮膚瘙癢為首發癥狀就診,其可發生在病程的任何階段。瘙癢起病隱匿,呈陣發性、持續性、反復性,以手掌、足底等身體壓迫部位尤為明顯,夜間加重。PBC本無原發皮損,但因頻繁搔抓,可呈血痂、濕疹化、色素沉著、苔蘚樣變等繼發性皮膚損害。目前西藥治療效果欠佳,采用中藥或中西醫結合治療可提高臨床療效。中醫學將PBC引起的皮膚瘙癢歸屬“風瘙癢”“血風瘡”“風疹”“癢風”等病證。認為其病因多因外有風寒濕熱三邪蘊結所致,內因則有血熱血虛血瘀三端。中醫辨病辨證治療,對于皮膚瘙癢有一定緩解作用。結合原發性膽汁性肝硬化發病的病因病機,皮膚瘙癢的自身特點,具體證治分析如下。1病因的辨證論治1.1秋冬冷期病《外科證治全書·癢風》云:“癢風,遍身瘙癢,并無瘡疥,搔之不止”。《外科大成》提出“風盛則癢”。風邪有外風與內風之別,外風又分風寒、風熱、風濕。風為陽邪,易襲陽位,瘙癢以頭面部為甚。風為百病之長,其他病邪易隨風而入,易兼夾寒熱濕邪,侵襲人體。風邪兼寒,易好發秋冬寒冷季節,患者稟賦不足,感寒受涼,外侵肌膚,致營衛失調發病。本證常見于原發性膽汁性肝硬化Ⅲ期,瘙癢多見暴露部位,遇寒甚,得溫緩,可伴乏力、惡風、汗出、關節疼痛等兼夾癥狀,舌淡苔薄白,脈浮。方用桂枝湯或麻黃桂枝各半湯等疏風解表,散寒止癢。風邪兼熱,因風熱之邪犯表或風寒入里化熱,患者平素嗜食辛辣、油膩等生風化熱之品。證見皮膚瘙癢處灼熱,遇熱甚,得冷減,多伴身熱、惡寒、咽痛,舌質紅苔薄黃,脈浮數。方用銀翹散、消風散加減疏風清熱、辛涼解表。風邪兼濕,患者久居濕地,風濕之邪侵入肌膚,郁結不散,營衛不和;或表邪不解,入里化熱,濕熱壅滯則肝膽疏泄不暢,膽汁外溢肌膚而發病。此證見于原發性膽汁性肝硬化(Ⅲ～Ⅳ期),患者病程遷延日久,瘙癢難耐,伴膚黃、目黃、小便黃,黃色鮮如橘色,無汗,乏力,納差,舌質紅、苔膩,脈滑數。方用麻黃連軺赤小豆湯加減發散表邪,清解濕熱。1.2風陽性氣氣證《醫宗金鑒·外科心法要訣》曰:“風邪多中表虛之人”。肺氣虛致衛氣不固,邪氣乘虛而入。脾氣虛,不能滋潤濡養肌膚,氣血虧虛,則反復致病。證見患者膚色白皙,瘙癢多伴乏力、汗出惡風、氣短,舌淡,苔薄白,脈浮緩。擬玉屏風散、補中益氣湯加減益肺健脾、補氣固表。肝主疏泄,暢情志,若肝氣不疏,橫逆犯脾,脾失健運,肝脾不和致病。情志不暢為誘因,膚癢多伴胸脅苦滿,心煩,納差,腹痛,便溏等,舌淡紅,舌苔薄,脈弦細。方用逍遙散、柴胡疏肝散疏肝健脾,理氣止癢。董振華等將25例PBC患者辨證分型,以肝郁脾虛型所占比例最多,采用逍遙散或小柴胡湯加味疏肝健脾、清利濕熱,取得良好的效果。《瘍醫大全·斑疹門主論》曰:“胃與大腸之風熱亢已極,內不得疏泄;外不得透達,怫郁皮毛腠理之間”。本證因患者平素飲食失節,胃腸積熱,內熱生風。局部皮膚灼熱,搔抓處皮損色紅,經久難愈,伴腹脹,口渴,便溏或便秘,小便黃,舌質紅,苔黃膩,脈滑數。方用清胃散、防風通圣散清熱通腑、化濕止癢。肝藏血,腎藏精,精血同源,肝腎陰血虧虛則生風致癢。證見患者瘙癢時作,常見肌膚粗燥、抓痕、表皮剝脫,伴五心煩熱,腰酸,口干不欲飲,舌紅少苔,脈弦細。方選六味地黃丸、四物湯加減補益肝腎,養血祛風。蘇經格采用“滋補肝腎、益氣活血”藥物(生地黃、麥冬、白芍、烏梅、丹參、百合、黃芪、何首烏、葛根、大黃、金銀花、凌霄花)隨證加減治療PBC引起皮膚瘙癢,治療有效率為65%,治療后生化指標及癥狀學方面均有改善。1.3養血氣,養血安神,調和陰血,風清氣,陰血清養血《素問·至真要大論》云“諸痛癢瘡,皆屬于心”。五氣過極化火,火邪致營血伏熱,津血不能濡潤肌膚致病。多夏季為甚,食辛辣魚腥油膩之品加重。證見皮膚紅癢,局部抓痕明顯,遇熱加重,伴心煩口渴,小便短赤,大便秘結,舌質紅,苔黃,脈數。方用犀角地黃湯加味清熱涼血,消風止癢。《諸病源候論》云:“血氣相搏,而俱往來于皮膚之間,邪氣微,不能沖擊為痛,故但瘙癢也”。PBC病久,氣血虧虛,血虛則肌膚失養,化燥生風。臨床見瘙癢游走不定,時發時止,遍體作癢,皮膚干燥、脫屑,面色無華,舌淡,苔薄,脈細弱。方用當歸飲子、四物湯養血祛風,潤燥止癢。顧杰等報道,以四物湯加味方治療PBC引起皮膚瘙癢3月后,瘙癢等癥狀及生化指標均有所好轉。古人有“久病必瘀”之說,病久人體臟腑功能低下,氣虛、寒凝、血熱、津傷均可致血瘀,瘀血阻滯,血行不暢,肌膚失癢。瘙癢部位固定,皮損色暗,甚至色素沉著,肌膚甲錯,脈澀,舌質暗、有瘀斑,舌下靜脈曲張。對于此瘙癢證,當宗仲景“緩中補虛”之旨,用活血化瘀、透邪解毒之法。仝小林等以大黃蟲丸治療1例以皮膚瘙癢為主癥的PBC患者,2年后復查,除GGT、ALP略高于正常值外,余均轉為正常。2pbc的臨床應用PBC所致皮膚瘙癢的發病機制尚不明確,既往認為膽汁瘀積使體內潴留的物質(如膽汁酸)與皮膚神經末梢產生相互作用所致。近來有學者提出,中樞鴉片受體活性增加所致中樞神經源性皮膚瘙癢。組胺、5-羥色胺、前列腺素、細胞因子(IL-2)、血小板激活因子、血管舒緩素和蛋白水解酶等瘙癢介質可引起外周性瘙癢。瘙癢治療在于拮抗阿片受體活性以及清除體內潴留的膽汁酸。消膽胺是控制瘙癢的有效藥物,但個體差異較大,療效并不確定,且有腹瀉、腹脹、便秘等不良反應。利福平具有酶誘導作用,可迅速緩解瘙癢癥狀,但其肝毒性、抑制骨髓發育等不良反應限制其臨床使用。鴉片受體拮抗劑納洛酮對緩解皮膚瘙癢有效,但對其遠期療效和安全性仍需進一步研究。另外,舍曲林對于改善PBC患者皮膚瘙癢有一定療效且具有良好的耐受性。運用中醫中藥調節患者免疫,可改變機體內環境,從而對皮膚瘙癢起到減輕作用。現代藥理研究表明,中藥祛風之品具有抗組胺、抗過敏、鎮靜止癢的作用。如秦皮、柴胡能抗組胺及5-D羥色胺,防風有抗Ⅳ型變態反應作用。全蝎、威靈仙等能抗乙酰膽堿及組胺,具有抗Ⅰ型變態反應作用。烏梢蛇能外達皮膚,透骨搜風,為治癢之良藥,現代藥理研究提示其具有抗組胺、抑制過敏、抗炎等作用。PBC患者病程長,久病入絡,脈絡瘀阻,適當運用活血化瘀藥,如赤芍、桃仁、紅花、丹參、郁金等尤為必要。在治療PBC黃疸時,活血化瘀藥能減少紅細胞聚集,改善肝臟微循環,恢復肝細胞正常代謝及血液供應,促進肝細胞再生。因此祛風藥、利膽藥、活血化瘀藥聯合使用治療PBC所致皮膚瘙癢能夠提高療效。另外相關報道,對于局限性皮膚瘙癢癥,可用熏蒸、外洗、耳針、針灸等外治法。3病因病機及主被動因素瘙癢是許多皮膚病常見癥狀,亦是PBC首發癥狀之一。西醫學尚缺乏有效治療方法,中醫學認為“風”是瘙癢的主要致病