.pCO2mmHg20.2569.75動(dòng)脈血PT秒30血漿APTT秒70血漿纖維蛋白原g/L18血漿Ｄ－二聚體mg/L7.0血漿血鉀mmol/L2.86.2血清血鈉mmol/L120160血清血鈣mmol/L1.753.5血清五、"危急值"報(bào)告程序和登記制度㈠患者"危急值"報(bào)告程序1.醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)"危急值"情況時(shí),檢查〔驗(yàn)者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過(guò)程是否正常,核查標(biāo)本是否有錯(cuò),操作是否正確,儀器傳輸是否有誤,在確認(rèn)臨床及檢查〔驗(yàn)過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下,重復(fù)檢測(cè)標(biāo)本〔有必要時(shí)須重新采樣屬實(shí),并進(jìn)行雙人核對(duì)并簽名〔緊急情況下或夜間可以實(shí)行單人雙次核對(duì),才可以將檢查〔驗(yàn)結(jié)果發(fā)出,詳細(xì)、規(guī)范登記后,立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員"危急值"結(jié)果。檢驗(yàn)科按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(hào)<或住院號(hào).科室.床號(hào)>、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果<包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果>、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)告接收人員姓名和檢驗(yàn)人員姓名等。2.相關(guān)醫(yī)護(hù)人員接到"危急值"報(bào)告電話后,詳細(xì)、規(guī)范登記,立即派人取回報(bào)告,并及時(shí)將報(bào)告交負(fù)責(zé)或值班醫(yī)生。負(fù)責(zé)或值班醫(yī)生接報(bào)告后,應(yīng)立即結(jié)合臨床情況迅速采取相應(yīng)措施,需討論、會(huì)診者,及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。事后及時(shí)記錄處置細(xì)節(jié)。3.管床醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的"危急值"報(bào)告結(jié)果和診治措施。㈡登記制度"危急值"報(bào)告與接收遵循"誰(shuí)報(bào)告,誰(shuí)登記。誰(shuí)接收,誰(shuí)記錄"的原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查〔驗(yàn)"危急值"報(bào)告登記本,對(duì)"危急值"處理的過(guò)程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。六、質(zhì)控與考核臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《危急值報(bào)告制度》,人人掌握"危急值"報(bào)告項(xiàng)目與"危急值"范圍和報(bào)告程序。科室指定專人負(fù)責(zé)本科室《危急值報(bào)告制度》實(shí)施情況的督察,確保制度落實(shí)到位。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門將對(duì)各臨床醫(yī)技科室《危急值報(bào)告制度》的執(zhí)行情況和來(lái)自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重病人集中科室的"危急值"報(bào)告進(jìn)行檢查,提出《危急值報(bào)告制度》執(zhí)行中存在問(wèn)題的持續(xù)改進(jìn)具體措施。第十五章病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫(yī)院"四級(jí)"病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：㈠一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、質(zhì)控醫(yī)師〔主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。㈡二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成,負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等,每月進(jìn)行抽查評(píng)定,并把病歷書(shū)寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。㈢三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院質(zhì)控科專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成,負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。㈣四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《病歷書(shū)寫基本規(guī)范〔試行》〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號(hào)、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫規(guī)范與管理規(guī)定〔第三版》各項(xiàng)要求,著重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。㈠病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后〔產(chǎn)后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫,如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。㈡平診患者入院后,值班醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書(shū)寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑,因搶救患者未能及時(shí)完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。㈢新入院患者,48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應(yīng)有2次科主任〔或副主任醫(yī)師查房記錄,并加以注明。㈣重危患者的病程記錄每天至少記錄1次,病情發(fā)生變化時(shí),隨時(shí)記錄,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少3天記錄一次病程記錄。㈤各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄,同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí),應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,寫出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn),存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在7天內(nèi)歸檔,特殊病歷〔如死亡病歷、典型教學(xué)病歷歸檔時(shí)間不超過(guò)1周,并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。五、加強(qiáng)病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復(fù)印病歷時(shí),應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至病案室專人復(fù)印。第十六章抗菌藥物分級(jí)管理制度根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》〔衛(wèi)生部令第84號(hào)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〔2015年版》等有關(guān)文件精神,結(jié)合我院實(shí)際情況,修訂抗菌藥物分級(jí)管理制度如下：一、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素,將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：㈠非限制使用級(jí)抗菌藥物：是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效,對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小,價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；㈡限制使用級(jí)抗菌藥物：是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效,對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大,或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；㈢特殊使用級(jí)抗菌藥物：是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng),不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用,避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。二、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合格由醫(yī)務(wù)科授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán),藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。三、凡具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可根據(jù)診斷和患者病情選用非限制使用抗菌藥物；限制使用抗菌藥物由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員同意并簽名后方可使用；特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指證,經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后,由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開(kāi)具；我院指定的特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員為內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、醫(yī)院感染管理科、藥劑科中具有中級(jí)以上專業(yè)職稱的醫(yī)師及藥師。四、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí),方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。五、嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。六、因搶救生命垂危的患者等緊急情況,醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證,并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。七、我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄由醫(yī)院藥劑科負(fù)責(zé)結(jié)合區(qū)衛(wèi)生廳分級(jí)目錄標(biāo)準(zhǔn)修定,提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過(guò)后,全院下發(fā)執(zhí)行并按規(guī)定備案。第十七章臨床用血審核制度一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。二、血庫(kù)必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)血液,不得使用無(wú)血站<庫(kù)>名稱和許可證標(biāo)記的血液。三、各科室用血,必須根據(jù)合理用血原則,嚴(yán)防濫用血源。四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí),應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血申請(qǐng)單,值班護(hù)士按醫(yī)囑行"三對(duì)"后,給病人采交叉血,試管上應(yīng)貼標(biāo)簽,并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、于輸血前一天送血庫(kù)<急癥例外>。五、血庫(kù)工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量,應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系,備好各型血液,保證臨床用血量,不得有誤。六、血庫(kù)工作人員接受標(biāo)本時(shí),應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì),無(wú)誤后將標(biāo)本收下備血。七、凡血庫(kù)所備各型血液,應(yīng)有明顯的標(biāo)志,分格保存在4攝氏度冰箱內(nèi),并隨時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化。八、血庫(kù)工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn),必要時(shí)復(fù)查血型,并觀察全血,應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血,血袋應(yīng)密封,絕對(duì)無(wú)誤,方可發(fā)出。九、取血護(hù)士在取血時(shí),應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本科受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目,無(wú)誤后方可將血液拿出血庫(kù)。十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng),應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫(kù)說(shuō)明情況,并與血庫(kù)一并查明原因。十一、血庫(kù)工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)血量,建立庫(kù)存預(yù)警機(jī)制,庫(kù)存血量賬目清楚認(rèn)真保管,非經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn),不得私自銷毀。十二、醫(yī)院輸血管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議,研究討論血液安全管理工作開(kāi)展情況,促進(jìn)合理用血、安全用血。第十八章信息安全管理制度一、我院院長(zhǎng)是患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。二、我院信息系統(tǒng)安全包括：軟件安全和硬件網(wǎng)絡(luò)安全兩部分。三、對(duì)系統(tǒng)用戶的訪問(wèn)模塊、訪問(wèn)權(quán)限由使用科室負(fù)責(zé)人提出,交信息化領(lǐng)導(dǎo)小組核準(zhǔn)后,由微機(jī)室人員給予配置并存檔,以后變更必須報(bào)批后才能更改,微機(jī)室做好變更日志存檔。四、系統(tǒng)管理人員應(yīng)熟悉并嚴(yán)格監(jiān)督數(shù)據(jù)庫(kù)使用權(quán)限、用戶密碼使用情況,定期更換用戶口令或密碼。系統(tǒng)操作員調(diào)離崗位后由微機(jī)室更改權(quán)限密碼后,自行更改密碼。五、微機(jī)室人員要主動(dòng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)行監(jiān)控、查詢,及時(shí)對(duì)故障進(jìn)行有效隔離、排除和恢復(fù)工作,以防災(zāi)難性網(wǎng)絡(luò)風(fēng)暴發(fā)生。六、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)所有設(shè)備的配置、安裝、調(diào)試必須由微機(jī)室人員負(fù)責(zé),其他人員不得隨意拆卸和移動(dòng)。七、上網(wǎng)操作人員必須嚴(yán)格遵守計(jì)算機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備的操作規(guī)程,禁止其他人員進(jìn)行與系統(tǒng)操作無(wú)關(guān)的工作。八、嚴(yán)禁自行安裝軟件,特別是游戲軟件,禁止用辦公電腦進(jìn)行與工作無(wú)關(guān)的操作。九、所有進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)的光盤、Ｕ盤等其他存貯介質(zhì),必須經(jīng)過(guò)微機(jī)室人員同意并查毒,未經(jīng)查毒的存貯介質(zhì)絕對(duì)禁止上網(wǎng)使用,對(duì)造成"病毒"蔓延的有關(guān)人員,將對(duì)照《計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)處罰條例》進(jìn)行相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)和行政處罰。十、在醫(yī)院還沒(méi)有有效解決網(wǎng)絡(luò)安全〔未安裝防火墻、高端殺毒軟件、入侵檢測(cè)系統(tǒng)和堡壘主機(jī)的情況下,內(nèi)外網(wǎng)獨(dú)立運(yùn)行,所有終端內(nèi)外網(wǎng)不能混接,嚴(yán)禁外網(wǎng)用戶通過(guò)Ｕ盤等存貯介質(zhì)拷貝文件到內(nèi)網(wǎng)終端。十一、內(nèi)網(wǎng)用戶所有文件傳遞,不得利用光盤和Ｕ盤等存貯介質(zhì)進(jìn)行拷貝。十二、保持計(jì)算機(jī)硬件網(wǎng)絡(luò)