惡性腫瘤病人的營養支持張振玉腫瘤營養學(nutritionaloncology)的興起腫瘤營養學是應用營養學的方法和理論，進行腫瘤預防及治療的一門新學科。惡性腫瘤是人類死亡的第二，雖然手術、化療、放療及生物免疫治療己取得很大進步，但效果仍不滿意，其綜合治療仍有待進一步地改善和提高；近年來，由于人們發現營養與腫瘤的發病及預防、營養對腫瘤患者的治療及在改善腫瘤患者的預后和生活質量方面均具有重要作用，因此，一個新學科—腫瘤營養學門逐漸形成并興起。腫瘤營養學的研究及發展方向，主要是利用營養學的理論和方法進行腫瘤的預防及治療，這為腫瘤防治開辟了一個新的途徑及方法。黎介壽中國臨床營養雜志，2004；12：221－222簡介1932年，外科學家Warren就指出，腫瘤病人死亡的最常見原因是營養不良，惡液質。迄今，這一狀況并沒有發生根本性改變。文獻報道腫瘤病人術前營養不良可超過半數。其體重減輕超過10%者可達45%；超過20%者約占25%。體重減輕的發生率因不同腫瘤而異。乳腺癌、急性非淋巴細胞性白血病、軟組織肉瘤、非霍奇金病等其發生率較低(約31%～40%)；胃癌和胰腺癌病人中營養不良的發生率較高(可達85%)；居中者有結腸癌、前列腺癌和肺癌(約48%～61%)荷瘤病人物質代謝紊亂的特征腫瘤未經治療或未獲根治，以及腫瘤復發的病人，稱為荷瘤病人，或稱荷瘤宿主；物質代謝特征：高代謝：腫瘤組織代謝率高，荷瘤病人靜息能量消耗較正常人增多；蛋白分解加速：當蛋白攝入不足時，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白)的分解速率均加速，釋放蛋白分解產物，為腫瘤細胞分裂、增殖提供原料，進而導致宿主肌群大量丟失，血漿總蛋白、白蛋白降低，負氮平衡。代謝特征脂肪動員：有學者將荷瘤鼠血清注入健康鼠血管內，可見健康鼠血清游離脂肪酸水平增高，說明荷瘤鼠血清內含有促進脂肪動員的物質。而輸注葡萄糖不能抑制脂肪動員，說明荷瘤狀態脂肪動員并不是由于外源性供能不足。切除腫瘤后脂肪動員可終止；糖代謝紊亂:腫瘤組織葡萄糖消耗量為正常組織的7倍，腫瘤組織糖代謝主要是無氧代謝，產生的乳酸供肝臟糖異生合成新的葡萄糖，即Cori循環。1mol葡萄糖無氧分解僅產生2molATP，而由乳酸再合成葡萄糖卻要消耗6molATP。估計荷瘤病人通過Cori循環每天要額外丟失250～300kcal能量；荷瘤病人通過兩種渠道額外消耗能量：腫瘤組織代謝率高消耗的能量，以及經Cori循環消耗的能量。因此對腫瘤病人施行營養支持時提供的能量相對要多。惡性腫瘤病人的營養支持的目的惡性腫瘤的進展是一動態發展的過程，根據惡性腫瘤病人病情的不同發展階段，進行營養支持的目的有所不同。在積極的抗腫瘤治療階段，營養支持的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發癥和副反應的發生。在晚期姑息治療階段，營養支持的目的是維持日常家居生活，改善生活質量營養支持的主要目的不是治愈癌癥，而是治療營養不良，通過改營養狀態來改善器官功能、免疫狀態，減少抗腫瘤治療引起的毒副反應，從而發揮改善病人預后的作用；營養支持療效的監測指標側重于營養狀態、免疫功能、器官功能和生活質量的變化，以及對住院日、并發癥、毒副反應等短期指標的改進方面，而不適于采用對生存率、死亡率等遠期指標的觀察。腫瘤伴營養不良的危害惡性腫瘤病人伴營養不良，尤其是嚴重者，如不予以處理，后果是嚴重的。營養不良的存在表明身體的組成和臟器功能等發生了變化，意味著營養素以及特殊營養素的不足。宿主的免疫功能受損，增加發生感染的機會和手術的危險性；切口的愈合也受到影響，術后恢復期延長，增加了住院時間，術后并發癥發生率和病死率也都增高，并可降低對放療和化療的耐受性。惡性腫瘤病人的營養支持的時機目前臨床上許多腫瘤病人的營養支持通常較晚，大多己是惡液質或是終末期，在所有抗腫瘤治療手段已經結束或不能繼續時，才考慮使用營養支持，而此時營養支持的效果往往也很難令人滿意，相反得出營養支持無效的結論。因此營養支持也應早期使用，才能發揮其最大的效果。雖然營養支持仍不需作為抗腫瘤治療手術、化療、放療的常規輔助方法，但如病人存在嚴重營養不良、胃腸道毒副反應明顯且處在不能進食狀態時，均是必須使用營養支持的適應證。日前的問題是許多應該進行營養支持的腫瘤病人，由于其營養狀況未被重視，不能及時地進行營養支持而影響療效。對腫瘤病人應更多地進行前瞻性、預防性營養支持治療指征圍手術期：腫瘤病人術前3個月內體重下降10%以上，或血清白蛋白<35g/L者，需進行營養支持以提高病人對手術的耐受性，改善止血及免疫功能，降低術后并發癥，促進術后康復；合并胃腸道梗阻者，如食管癌、胃癌及腸癌等；術后存在胃腸道并發癥者：如術后胃腸吻合口瘺、胰瘺等；施行放療、化療，胃腸反應嚴重者；晚期惡性腫瘤。惡性腫瘤病人的營養支持的方式選擇腫瘤病人的營養支持應遵循營養支持的一般原則：當胃腸道有功能且可以安全使用時，首選腸內營養支持途徑；腸內營養支持的優點是符合生理、保護胃腸道屏障功能、價廉、使用方便。腫瘤病人免疫功能下降，是腔靜脈導管感染并發癥的高危人