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文檔簡介

急性肺栓塞的診療進展福建省立醫院戴木森肺栓塞（Pulmonaryembolism,PE）為內源性或外源性栓子堵塞肺血管引起肺循環功能障礙的臨床和病理生理綜合征。具有發病率高，誤診、漏診率高等特點。近年，PE越來越受到人們的重視。

1、肺栓塞的流行病學

來自美國的流行病學資料顯示，深靜脈血栓形成與肺栓塞年發病率約63萬人次，是第三位常見的急性心血管病，發生肺栓塞約25萬人次，每年約5萬人死于該病，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死。

不經治療的肺栓塞死亡率約20～30%，早期診斷積極治療死亡率則降為2～8%.法國報道肺栓塞與心肌梗死幾乎一樣常見。我國最新資料顯示：我國每年約60萬人患肺栓塞癥占死因第四位。據北京阜外醫院對900例死亡患者尸檢結果顯示：肺栓塞占心血管疾病的11.0%。2、病因和病理生理

靜脈血栓形成的基本原因是血流粘滯，高凝狀態及血管壁的損傷。常見的誘發因素有：制動、創傷、術后、肥胖、惡性腫瘤、妊娠、慢性心肺疾病，以及某些凝血、纖溶機制的先天性缺陷（如蛋白S、蛋白C缺乏和凝血因子VLeiden基因變異）等。

肺栓塞引起的病理生理學改變主要包括血流動力學和呼吸功能兩個方面。其嚴重程度取決于栓塞的面積和部位，同時還與患者個體神經體液反應狀態及基礎心功能密切相關，約70%肺栓塞患者平均肺動脈壓大于20mmHg，當大于40mmHg會發生急性肺心病。50%以上的肺血管床被堵塞時才出現明顯的肺動脈高壓，當堵塞超過85%時，肺循環會出現“斷流”，可致猝死。當栓子在肺內移動，血小板易附著在血栓表面，血小板激活和脫顆粒，釋放多種血管活性物質，加重肺血管收縮，肺毛細血管通透性增高，肺泡表面活性物質減少，造成支氣管痙攣，通氣/血流比例失調，引起氣促，嚴重低氧血癥及心功能不全，甚至出現休克。

3、臨床表現

肺栓塞的臨床表現，主要取決于栓子的大小及所堵塞的肺段數，極為嚴重的可突然猝死，輕微的可沒有癥狀。急性肺栓塞典型三聯征呼吸困難、胸痛、咯血不足30%。癥狀：常見的有：呼吸困難（82%）；胸痛49%；咯血（7%）；咳嗽（20%）；暈厥（14%）。體征：常見的體征有發熱，呼吸急促，頸靜脈充盈，心率增快及紫紺，雙肺可聞及哮鳴音及濕羅，P2亢進，心律失常。

4、輔助檢查

血D-二聚體D-二聚體是一個繼發性纖溶過程標記物，在血栓栓塞時，其在血漿中溶度升高，但僅憑D-二聚體升高不能診斷肺栓塞。結果陰性基本可排除肺栓塞。核素肺V/Q掃描典型征象為肺段分布的肺灌注缺損并與通氣顯像不匹配。結果正常可排除肺栓塞，但灌注缺損為非特異性。核磁共振成像（MRI）MRI對段以上的肺動脈栓子診斷的敏感性和特異性較高，不僅能顯示肺動脈，且具有潛在鑒別新舊血栓的能力。CT肺血管造影（CTPA）

肺動脈造影為金標準，CTPA敏感性與特異性分別為86%和90%。直接征象為肺動脈內的低密度充盈

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