病例患者，男，58歲，高血壓病史8年，近一年經常出現活動后心悸氣短，近一周過勞后加重。查體：BP160/110mmHg。脈搏102次/分，呼吸22次/分，口唇發紺，頸靜脈怒張，心臟向兩側擴大，心律整，肝脾腫大，質軟，雙下肢浮腫，心電：竇性心動過速，左室肥厚。診斷：高血壓病Ⅱ期，慢性充血性心力衰竭。治療：？？？第二十二章利尿藥及脫水藥1.利尿藥（1）利尿藥的作用部位與分類（2）呋塞米和氫氯噻嗪的藥理作用、臨床應用及其不良反應（3）螺內酯的利尿作用特點及其臨床應用2.脫水藥甘露醇的藥理作用及其臨床應用利尿藥是作用于腎臟，增加電解質及水排泄，使尿量增加的藥物。第一節┃利尿藥尿液是怎么產生的？1、腎小球的濾過2、腎小管和集合管的重吸收近曲小管遠曲髓袢集合管腎小球

藥物作用部位作用機制強效呋塞米、美布他尼髓袢升支粗段干擾Na+-K+-2Cl-同向轉運系統中效噻嗪類髓袢升支粗段皮質部和遠曲小管近端抑制Na+-Cl-同向轉運系統；輕度抑制碳酸酐酶，使H+-Na+交換減弱低效氨苯喋啶遠曲小管遠端和集合管直接阻滯管腔Na+通道而減少Na+的重吸收；同時抑制Na+-K+交換（保鉀排鈉）螺內酯醛固酮受體抑制藥(一)高效利尿藥(袢利尿藥)藥物：呋噻咪、布美他尼

呋噻咪〔速尿〕【藥理作用】1.利尿作用:快、強、短。●作用部位：髓袢升枝粗段髓質部和皮質部

1、利尿作用：抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl--

K+同向轉運載體，使Na+、Cl-重吸收↓，從而影響腎臟的稀釋和濃縮功能。

【作用機理】

利尿時Na+、K+、Cl-的排出顯著增加，還抑制Ca2+、Mg2+的重吸收。易引起：低血鉀、低血鈉、低血鎂及低氯堿中毒。

2.擴張血管：〔1〕擴張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量。〔2〕擴張小靜脈，降低左心室充盈壓，減輕肺水腫。【臨床用途】1.嚴重水腫2.急性肺水腫和腦水腫治療急性肺水腫機理：

①舒張血管→外周阻力↓→心臟負荷↓②利尿→血容量↓→回心血量↓→左室舒張末期壓↓

3.急慢性腎功能衰竭4.加速毒物排出〔巴比妥類、溴化物、氟化物等〕5.高血鉀癥和高血鈣癥：增加鉀排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血鉀和血鈣。【不良反響】1.水與電解質紊亂：表現為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯血癥、低血鎂等。2.耳毒性：注意！大劑量時可引起聽力下降，或暫時性耳聾甚至永久性耳聾。應防止與對聽N有損害的氨基甙類抗生素合用。3.胃腸道反響：惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可出現胃腸道出血。4.高尿酸血癥：與體內尿酸競爭排泄系統。〔二〕中效能利尿藥氫氯噻嗪〔雙氫克尿噻〕【藥理作用】

1.利尿作用：溫和、持久。作用部位：髓袢升支粗段皮質部和

遠曲小管近端

◆作用機理：抑制Na+-Cl-共同轉運載體，使Na+、Cl-重吸收↓；減少尿酸排泄，促進Ca2+重吸收，促進Mg2+的排出2.抗利尿作用：機制：不明確，因其排Na＋、Cl－，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。3.降壓作用〔根底降壓藥之一〕用藥早期因利尿降低血容量而降壓；用藥后期因排鈉降低動脈壁細胞內Na+的含量，并通過Na+-Ca2+交換機制，降低細胞內Ca2+使血管平滑肌舒張。

【臨床用途】1.各種輕、中度水腫：首選。是慢性心功能不全的主要治療藥之一。2.高血壓病：與其他降壓藥合用。3.尿崩癥：輕癥效果好，重癥療效差。【不良反響】1.電解質紊亂：低血鉀、低血鈉、低血氯等，其中低血鉀較常見。需合用保鉀利尿藥

血氨升高——肝功能不全、肝硬化患者慎用，以防引起肝昏迷。2.代謝異常：

①血糖升高。抑制胰島素的分泌，使血糖↑，糖尿病患者應慎用。②高脂血癥。血清膽固醇和低密度脂蛋白↑，高脂血癥患者不宜使用。③高尿酸血癥。競爭性抑制尿酸排出，痛風患者慎用。〔三〕低效能利尿藥

螺內酯氨苯喋啶部位：遠曲小管和集合管遠曲小管和集合管機制：競爭對抗醛固酮直接抑制Na+-K+交換特點：作用弱，起效慢，維持時間長用途：醛固酮增多的頑固性水腫如肝硬化和腎病綜合癥水腫各種輕度水腫

藥物作用部位機制主要臨床應用呋塞米髓袢升枝粗段抑制Na+-K+-2Cl-同向轉運系統①頑固、嚴重水腫；②腎衰③排泄毒物氫氯噻嗪髓袢升枝粗段皮質和遠曲小管近端抑制Na+-Cl-同向轉運系統①輕、中度水腫；②基礎降壓藥；③尿崩癥螺內酯遠曲小管遠端和集合管拮抗醛固酮醛固酮升高的頑固性水腫氨苯蝶啶遠曲小管遠端和集合管抑制Na+-K+交換與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫。脫水藥指能提高血漿滲透壓而使組織脫水的藥物。第二節┃脫水藥20%甘露醇H2OH2O組織甘露醇(20%的高滲水溶液)【藥理作用】1.脫水作用：降低顱內壓和眼內壓。2.滲透利尿作用組織脫水——血容量增加，腎小球濾過率增加——通過腎小管時不被重吸收——水的重吸收減少——滲透性利尿【不良反響】注射過快可出現一過性頭痛、眩暈、視力模糊。【禁忌癥】慢性心功能不全者(因增加循環血容量而加重心負)【臨床應用】1、腦水腫，首選2、青光眼急性發作和術前準備：3、預防急性腎功能衰竭〔與強效利尿藥合用〕呋塞米利尿的主要作用部位是

A.遠曲小管近端

B.遠曲小管遠端

C.腎小管髓袢升支粗段

D.集合管

E.腎小球【正確答案】C能抑制尿液的稀釋和濃縮過程，產生強大利尿作用的是

A.呋塞米

B.氫氯噻嗪

C.高滲葡萄糖

D.山梨醇

E.甘露醇【正確答案】A對呋塞米特點描述，錯誤的選項是A.降低腎臟的稀釋和濃縮功能B.排出大量等滲尿液C.過度利尿可導致低血鉀D.長期大量靜脈給藥有耳毒性E.具有抗尿崩癥的作用【正確答案】E螺內酯臨床常用于治療