麻黃杏仁甘草石膏湯辨治肺熱喘咳證

麻黃杏仁甘草石膏湯來自傷寒，主要用于肺熱和哮喘綜合征。筆者通過熟讀原文,研究分析其組方配伍用藥規律、特點,藥用劑量特點,以期指導于臨床。1選擇麻黃制成甘草石膏湯《傷寒論》第63條言:“發汗后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”第162條言:“下后,不可更行桂枝湯,若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。2陰證兩相證為熱郁于肺從上述2條中得出麻黃杏仁甘草石膏湯證是肺熱喘咳證。何以得此?惡寒發熱無汗而喘者,為麻黃湯證。汗出惡風,發熱脈浮緩,氣逆而喘者,為桂枝加厚樸杏子湯證。而麻黃杏仁甘草石膏湯之汗出而喘,則異于表實無汗之麻黃湯證;有汗而身不惡風,脈不浮緩,則又異于桂枝加厚樸杏子湯證。由此可知,麻黃杏仁甘草石膏湯之汗出,為里熱所迫而非表虛,喘為肺熱,而非肺寒,且無大熱,此無大熱實為體表反無大熱,為熱郁于肺的明證。因此,此證內熱壅盛,所以汗出;肺氣不利,所以作喘。如用桂枝湯,陽盛則斃。至于條文中所言,“發汗后”和“下后”的問題,“發汗后”,表邪化熱,熱邪犯肺而喘;“下后”,乃表證誤用下法后,發生的變證之一,下后表邪不得外解,反而入里,導致肺氣壅遏,不得宣通,郁而化熱,熱邪犯肺而喘。條文中“發汗后”和“下后”雖然發病原因不同,但熱邪犯肺的肺熱喘咳證病機同一,因此治療也相同。3透邪于外,肺熱被透麻黃杏仁甘草石膏湯證是肺熱喘咳證,當清肺熱以平喘咳,然邪自外來,也需透邪于外,給邪出路;又肺外合皮毛,肺熱通過透散,能夠外出。因此,本方證治以清肺熱為主,宣透肺熱、外邪為輔,即以辛涼宣泄、清肺平喘為法。4麻黃、杏仁、甘草、石膏湯4.1甘草近代增加了甘草石膏本方藥物組成:麻黃四兩,去節;杏仁五十個,去皮尖;甘草二兩;炙石膏半斤,碎,綿囊。用法:上四味,以水七升,煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。4.2從寒、溫、熱、甘草的配比上看方中麻黃宣肺解表泄熱,有“火郁發之”之意。但本證為感受熱邪,麻黃性又溫,因此配伍辛、甘、大寒之石膏清泄肺胃之熱,既制麻黃性溫,使麻黃宣肺而不助熱,又可清熱,免致消耗津液,有“存陰”之意。兩藥一寒一熱,一散一清,相制為用,既能清熱,又能宣肺。從兩藥的劑量和本方證的病機來看,寒與溫的對比,應是辛寒大于辛溫,而成辛涼之劑。石膏本入肺胃二經,與麻黃配伍后,以選擇入肺為要,則以清肺熱為主。方中又配杏仁,杏仁肅降肺氣,與石膏“一清一降”,與麻黃“一宣一降”,相輔相成。這樣麻黃、石膏、杏仁三藥相合,有宣、有清、有降,使犯肺之熱得清、得宣、得降,則熱邪犯肺之喘咳證可除。方中還有一味甘草調和諸藥。甘草與石膏相合,石膏大寒,用甘草可以顧護胃氣,使大寒不致傷中。此外,熱邪犯肺喘咳之證,加之“發汗后”或“下后”必有傷津,甘草甘、寒以生津,這也是本方中甘草用量大于他方的道理。4.3不同用藥對黃油制成石膏湯的影響本方是由麻黃湯去桂枝加石膏而成,在《傷寒論》原方中,麻黃湯劑量是麻黃三兩,桂枝二兩,杏仁七十個,炙甘草一兩。從兩方用藥和藥量的對比不難看出,麻黃杏仁甘草石膏湯麻黃的量比麻黃湯多一兩,杏仁少了二十個,炙甘草多了一兩,石膏的量倍于麻黃。道理何在?石膏倍麻黃以制約麻黃的性溫,而成辛涼之劑,二藥相合,取石膏之清肺,麻黃之宣肺平喘。由于重用了石膏,而不用桂枝,所以增加了麻黃的用量。又因石膏質重而降,所以方中主降的藥物應適當減少,這樣才有利于宣降平衡,因此減少了杏仁的量。甘草用量的增加,除用其調和諸藥外,還在于顧護胃氣和生津,《傷寒論》的白虎湯中炙甘草用量也是二兩。5麻黃、杏仁、甘草和石膏湯的應用5.1加麻黃棗草湯治療《傷寒論》原文中兩條都言及“無大熱者”,所謂“無大熱者”乃表無大熱,實言大熱在里,由于熱邪內陷,外表反而沒有大熱,而在內之肺熱盛也,因此發越內陷之郁熱,實為必須,所以用辛涼宣泄、清肺平喘的麻黃杏仁甘草石膏湯治療。5.2里熱或知識產權。里熱前面已談到麻黃杏仁甘草石膏湯證,是因感外邪,化熱犯肺而成肺熱喘咳證,假設有汗出和無汗出皮毛肌腠不調的程度是同等的,那么為什么會出現有汗出和無汗出的或然癥呢?本方證病機的核心是肺熱,肺外合皮毛,皮毛為表中之表,肺為表中之里,里有熱必然迫津液外出以泄熱,而今皮毛肌腠不調,較輕程度的里熱尚不能沖破皮毛肌腠的不調,所以無汗;反之,只有里熱更為甚者才能沖破皮毛肌腠的不調,而出現汗出。對于本方證而言,汗出與否是辨別里熱輕重的重要指針之一。據此,臨床上在運用麻黃杏仁甘草石膏湯時,有汗者麻黃與石膏的比例是1∶5,無汗者麻黃與石膏的比例是1∶3,是有道理的。《傷寒論》原文中“汗出而喘,無大熱者”,因汗出表熱隨之外泄,所以表無大熱,其實是隱喻強調表無大熱,而里熱更甚。5.3麻黃制成甘草石膏湯《傷寒論》原文中“發汗后,不可更行桂枝湯”和“下后,不可更行桂枝湯”,2條都言明麻黃杏仁甘草石膏湯證的形成是在表證治療不當或誤下的情況下而形成的,那么表證還有沒有呢?原文中沒有明示。但從前面討論的麻黃杏仁甘草石膏湯體現的辛涼宣泄、清肺平喘治法和組方配伍來看,有無表證都可以使用麻黃杏仁甘草石膏湯。由于方中麻黃與石膏相配一散一清,有表證者得其散以解表,無表證者得其散以泄熱。所以說有表證或無表證,只要是熱邪犯肺的肺熱喘咳證都可以使用麻黃杏仁甘草石膏湯。《傷寒論》原文中兩條都有“汗出而喘”,麻黃杏仁甘草石膏湯證見“汗出”是明確的。然而臨床上麻黃杏仁甘草石膏湯證也可不見汗出,原因何在?汗出而喘,是熱壅于肺