肺結(jié)核大咯血的病情觀察和臨床護(hù)理大咯血是肺結(jié)核患者出現(xiàn)的一種急癥，既可發(fā)生在病變進(jìn)展、惡化中，又可出現(xiàn)在病灶吸收好轉(zhuǎn)期，甚至是病灶已鈣化的患者。大咯血可造成窒息或嚴(yán)重失血性休克，其中窒息是造成患者死亡的主要原因。因此，應(yīng)重視肺結(jié)核大咯血患者的臨床觀察和護(hù)理，以獲得較好的治療效果。現(xiàn)將肺結(jié)核大咯血的病情觀察和臨床護(hù)理措施介紹如下。1.病情觀察1.1咯血誘因的護(hù)理評估肺結(jié)核大咯血一般均有誘發(fā)因素。①情緒激動后可出現(xiàn)大咯血；②烈日暴曬后可導(dǎo)致大咯血的發(fā)生；③異味氣體刺激引起劇烈咳嗽，繼而出現(xiàn)大咯血；④繁重勞累后可出現(xiàn)咯血的發(fā)生；⑤結(jié)核病灶較大合并感染后可出現(xiàn)大咯血。當(dāng)患者出現(xiàn)上述情況時，護(hù)士應(yīng)注意密切觀察病情是否出現(xiàn)異常變化，采取相應(yīng)護(hù)理措施，避免大咯血的發(fā)生；一旦出現(xiàn)大咯血，應(yīng)做好急救護(hù)理，促使患者早日康復(fù)。1.2先兆癥狀的觀察臨床護(hù)理實(shí)踐表明，多數(shù)肺結(jié)核病人在大咯血前可出現(xiàn)相應(yīng)的先兆癥狀。患者最常見的癥狀是咽喉部發(fā)癢，出現(xiàn)異物感或梗塞感，劇烈咳嗽，胸悶、胸內(nèi)發(fā)熱，呼吸困難；其次是情緒異常，煩躁，緊張、恐懼感，惡心，嘔吐或呃逆，口干，口渴或者口中怪味，皮膚瘙癢，上腹部疼痛等。在上述表現(xiàn)中，較多出現(xiàn)的先兆改變?yōu)樾夭炕蜓屎聿坎贿m感。先兆表現(xiàn)后大咯血顯現(xiàn)時間各不相同，口感咸或甜者咯血發(fā)生時間多在3～5min內(nèi)，胸悶加劇，胸內(nèi)發(fā)熱者發(fā)生咯血時間多在30min內(nèi)，多數(shù)患者發(fā)生大咯血時間在先兆癥狀出現(xiàn)后1h內(nèi)，長者可達(dá)12h。因此在病人入院后，護(hù)士要運(yùn)用護(hù)理程序和溝通交流技巧，了解病人是否出現(xiàn)咯血先兆癥狀；要抓住每次護(hù)理機(jī)會，了解和詢問病人的病情和是否有不適感，觀察病人病情出現(xiàn)的任何異常變化。一旦判定為咯血先兆癥狀，應(yīng)立即囑病人絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)。并及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時給予止血藥物，使咯血得到早期治療。要注意觀察窒息先兆征象：患者突然中斷咯血，感到胸悶，煩躁不安，精神緊張，亟需坐起呼吸；患者呼吸突然急促，緊閉牙關(guān)；突然中斷噴射性大咯血，呼吸較為困難，或少量血液從口鼻中噴出，張口瞳目；患者突然呼吸出現(xiàn)驟停，面色青紫，兩手亂抓，神志不清，排尿、排便失禁。2.急救護(hù)理肺結(jié)核病人出現(xiàn)大咯血后，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，采取以下急救護(hù)理措施。2.1保持呼吸道通暢要運(yùn)用護(hù)理技術(shù)盡量將患者口中血液排出體外，清理并通暢呼吸道；為避免血液流向健側(cè)肺部，應(yīng)取頭低足高位和患側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，促進(jìn)呼吸道積血的咯出并使健側(cè)保持通氣。一旦窒息發(fā)生，應(yīng)用吸痰器或行氣管插管術(shù)吸出積血，同時采取人工呼吸、輕拍后背等措施，維持呼吸通暢。2.2藥物護(hù)理對于大咯血急癥患者，應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用以下藥物，盡快緩解患者病情。縮血管藥物。若無高血壓、冠心病以及妊娠患者，可緩慢靜脈推注20ml50%葡萄糖加10U垂體后葉素，隨后持續(xù)靜脈滴注250ml生理鹽水加50U垂體后葉素。擴(kuò)血管藥物。肌肉注射0.5mg阿托品，持續(xù)靜脈滴10mg注654-2，靜脈滴注10mg酚妥拉明，靜脈滴注0.5g普魯卡因加250ml5%葡萄糖溶液。鎮(zhèn)靜劑。肌肉注射25mg氯丙嗪。2.3生命體征的監(jiān)測大咯血使血容量減少，脈搏細(xì)弱無力，血壓下降，易發(fā)生失血性休克。當(dāng)出現(xiàn)失血性休克時，應(yīng)及時吸氧，視病情調(diào)節(jié)氧流量、保溫，備新鮮血，并密切監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓等生命體征的變化。2.4咯血窒息護(hù)理窒息癥狀發(fā)生后即行體位引流，將其上半身移至床沿外，取俯臥位或頭低足高位，撬開牙關(guān)，將口腔和鼻腔內(nèi)的血液迅速清除。為防止氣管為血液阻塞，也可用電動吸引器吸出血塊。無效時，為保持呼吸道通暢，可在氣管切開或插管術(shù)下將氣管內(nèi)血塊吸出；同時開放并建立靜脈通道，吸氧，記錄并觀察咯血量和性質(zhì)以及生命體征是否出現(xiàn)異常變化。2.5失血性休克的急救護(hù)理血量丟失過多者可出現(xiàn)表情淡漠或煩躁，面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷，脈搏細(xì)速，血壓下降。此時應(yīng)先補(bǔ)充血容量：遵醫(yī)囑及時輸液或輸血，必要時行靜脈加壓輸血。休克未改善者的藥物治療：應(yīng)用抗休克血管活性藥物。立即肌內(nèi)注射0.5～1.0mg腎上腺素，靜脈滴注去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺等升壓藥，觀察血壓情況，隨時調(diào)整滴注速度。護(hù)士要觀察患者的腎功變化，必要時給利尿藥于血容量補(bǔ)充后血壓回升但尿量仍不增加者。2.6肺不張的護(hù)理患者出現(xiàn)肺不張時，臨床可出現(xiàn)氣促和呼吸困難等表現(xiàn)。為及時咯出支氣管內(nèi)凝血塊，護(hù)士應(yīng)鼓勵并教會患者有效咳嗽的方法和技能，輕拍背部。為促進(jìn)肺復(fù)張，督促其每日做數(shù)次有效深呼吸。為咯出血塊，應(yīng)適當(dāng)變換有利體位。必要時，應(yīng)用纖維支氣管鏡將氣管內(nèi)積血吸出。2.5心理護(hù)理大咯血發(fā)生突然，患者常有恐懼不安、瀕死感，精神特別緊張等負(fù)性心理改變。護(hù)士要運(yùn)用護(hù)理溝通技巧，切實(shí)了解其心理變化，針對性疏導(dǎo)既往咯血者，與患者解釋清楚，醫(yī)務(wù)人員有能力處理好患者出現(xiàn)的急癥，通過幫助擦去面部血跡，協(xié)助漱口等副語言形式緩解患者緊張情緒，讓其感到被關(guān)懷，不要懼怕，要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)務(wù)人員完成救治。3.一般護(hù)理3.1病情的密切觀察肺結(jié)核大咯血隨時可能發(fā)生，以早晚多見。所以值班護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際密切觀察其病情變化，及早發(fā)現(xiàn)先兆改變，保證搶救工作的順利開展。3.2飲食護(hù)理大咯血時患者應(yīng)暫禁食，避免食用和飲用刺激性食品和飲料。控制咯血后要指導(dǎo)患者進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，停止咯血3d后可進(jìn)普食，囑其多攝入新鮮水果和富含膳食纖維的易消化飲食。咯血停止后，要采取保持大便通暢措施。3.3口腔護(hù)理因咯血病人易產(chǎn)生口臭，影響食欲。為了增進(jìn)飲食，必須保持口腔清潔，早晚刷牙各1次，每日用漱口液漱口3~4次，防止口腔和呼吸道的感染。3.4健康教育患者咯血期間應(yīng)絕對臥床休息、減少翻動，指導(dǎo)其床上大小便。向患者解釋病情，介紹治療方法，藥物的用法和副作用，使患者積極配合治療。向患者宣傳消毒隔離的重要性和方法，囑患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，嚴(yán)禁隨地吐痰。肺結(jié)核大咯血是急危重癥，搶救時要做到爭分奪秒，現(xiàn)場急救，不錯過任何一個良好的時機(jī)。護(hù)士要有豐富的專業(yè)理論知識，嫻熟的急救護(hù)理技能和高度的責(zé)任心，定時巡查病房。一旦患者出現(xiàn)大咯血窒息，要在積極進(jìn)行急救護(hù)理的同時，通過呼叫器或其他方式通知其他醫(yī)務(wù)人員，立即進(jìn)行體位引流，