阻滯劑臨床應用精美演示文稿第一頁，共六十頁。阻滯劑臨床應用精美第二頁，共六十頁。

一.β受體阻滯劑分類第三頁，共六十頁。

(一)非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾.索他洛爾

1.

禁用于支氣管哮喘,周圍血管病2.

長期服用:TG

,LDL

,HDL

3.

糖尿病:與胰島素合用,易發生低血糖;

掩蓋低血糖癥狀;使低血糖恢復延遲第四頁，共六十頁。

(二)

選擇性心臟β1阻滯劑美托洛爾.比索洛爾.阿替洛爾.賽利洛爾.萘必洛爾1.主要阻滯心臟

1受體2.可慎用于支氣管哮喘,周圍血管病3.對血脂/血糖影響小是目前廣泛應用的一種β阻滯劑第五頁，共六十頁。β受體阻滯的選擇性非選擇性普萘洛爾(心得安)1:3選擇性美托洛爾(倍他樂克)75:1

阿替洛爾(氨酰心安)75:1

賽利洛爾70:1

比索洛爾(康可)120:1

萘比洛爾300:1

第六頁，共六十頁。(三)具有擴血管作用β阻滯劑同時阻滯α1受體:阿羅洛爾(阿爾嗎爾)

卡維地洛(達利全/洛德)同時激動β2受體:賽利洛爾.地來洛爾同時直接擴張血管:布新多洛.萘比洛爾第七頁，共六十頁。(四)

脂溶性β阻滯劑的重要性

脂溶性β受體阻滯劑能通過血腦屏障,抑制中樞交感神經的過度激活,降低惡性心律失常,預防猝死倍他樂克迷走神經＋交感神經－β1中樞β受體阻滯外周β受體阻滯β1交感神經第八頁，共六十頁。

脂溶性:與心臟保護試驗藥物脂溶性心臟保護BHAT普萘洛爾+++有Leizoroviczetal比索洛爾++有Olsson(五項試驗匯總)美托洛爾++有Coope&Warrender阿替洛爾--無KendallMJ.AmJCardiol1997,80(9B):15J-19J

Julianetal索他洛爾低無第九頁，共六十頁。

阿替洛爾,美托洛爾和比索洛爾

阿替洛爾美托洛爾比索洛爾

藥物特性水溶性脂溶性

水脂雙溶性排泄途徑腎肝肝/腎血漿半衰期5-6h3-4h10-12h

有效時間20-22h

10-20h22-24h第十頁，共六十頁。第十一頁，共六十頁。第十二頁，共六十頁。DarmansjahI,etal.JClinPharmacol.1990;30:S39-45.第十三頁，共六十頁。第十四頁，共六十頁。第十五頁，共六十頁。

?血藥濃度平穩、波動小

在有效治療閾范圍內保持理想的

1-阻滯效應?

用藥后18~24h的

1阻滯作用強

有利于控制血壓晨峰

?不良反應

對糖代謝/氣道阻力/疲勞感美托洛爾緩釋片-ZOK特點第十六頁，共六十頁。第十七頁，共六十頁。清晨高發心血管事件的機制MulcahyDBloodPressMonit1998;3:29-34血小板聚集

纖維蛋白溶解

血黏度心率血壓收縮兒茶酚胺血管緊張素II一過性缺血室性心律失常心源性猝死

ACS心律失常閾值血管收縮需氧量斑塊破裂?腎素-

血管緊張素

系統激活第十八頁，共六十頁。靜息心率:

冠心病死亡強預測因子靜息心率增快與心血管死亡正相關，獨立于其他危險因素靜息心率>80次/分應視為不正常,因>80次/

分證實額外心血管事件增加應將心率作為危險分層參數，預防性治療可獲巨大益處PaoloPalatini.EuropeanHeartJournal,2005,26:943-945

第十九頁，共六十頁。二.

阻滯劑臨床應用第二十頁，共六十頁。慢性穩定性心絞痛第二十一頁，共六十頁。(一)改善預后措施(Ⅰ類推薦)1.無禁忌，給予阿司匹林2.所有患者應用他汀類藥物3.有心梗或心力衰竭史者,給β阻滯劑4.有高血壓、心力衰竭、左心室功能障礙、既往心肌梗死伴左心室功能障礙或糖尿病，給予ACEI

2007中國指南高潤霖.中華心血管病雜志2007,35:195-206第二十二頁，共六十頁。(二)

改善癥狀措施(Ⅰ類推薦)1.硝酸甘油緩解和預防心絞痛2.β阻滯劑至最大耐受量,

靜息心率55~60/min，甚至50/min

3.-阻滯不耐受或無效,改用長效CCB或硝酸酯4.-阻滯劑效果不滿意,

聯合長效CCB和硝酸酯高潤霖.中華心血管病雜志2007,35:195-206第二十三頁，共六十頁。急性冠脈綜合征UAP/NSTEMI第二十四頁，共六十頁。ACC/AHA指南:Ⅰ類推薦抗血小板:阿司匹林(無禁忌)抗凝:靜脈肝素或皮下注射低分子肝素β受體阻滯劑:

及早使用(無禁忌者)鈣拮抗劑:

若β阻滯劑禁忌且心肌缺血頻發ACEI:

用于合并糖尿病/左室功能不全者他汀類藥:

用于LDL-C>100mg/dl患者硝酸甘油:

舌下、噴霧、靜脈第二十五頁，共六十頁。ESC指南(2007):Ⅰ類推薦在NSTE-ACS,

無禁忌,

推薦

-

阻滯劑,

通常耐受良好口服應足夠量,

目標心率50~60bpm.

唯一降低死亡率的抗心絞痛藥物控制運動引起的心絞痛非常有效第二十六頁，共六十頁。中國指南(2007):Ⅰ類推薦(5)進行性胸痛,無禁忌,口服β阻滯劑,必要時靜脈出院后藥物治療:

改善預后：如阿司匹林、β阻滯劑、他汀類、ACEI等控制缺血癥狀：如硝酸酯類、β阻滯劑和鈣拮抗劑控制危險因素：吸煙、高脂血癥、高血壓和糖尿病等高潤霖中華心血管病雜志2007,35:295-304第二十七頁，共六十頁。急性冠脈綜合征

STEMI第二十八頁，共六十頁。

瑞典Herlitz博士哥德堡研究

1395例AMI24h內美托洛爾15mg靜脈注射,15分鐘后開始50mg,q6h

共48h,

以后100mg,bid

死亡率：

美托洛爾:3個月10%6個月12%1年后12%安慰劑:19%24%27%第二十九頁，共六十頁。第三十頁，共六十頁。ACC/AHASTEMI治療指南I類推薦無禁忌,立即口服,可同時行PCI或溶栓治療(A)IIa類推薦無禁忌,立即靜脈,特別是伴快速心律失常或高血壓者,

是合理的(B)第三十一頁，共六十頁。

ESC

受體阻滯專家共識心肌梗死急性期口服

受體阻滯劑適于沒有禁忌證的所有患者(IA)靜脈給藥:

緩解反復缺血性疼痛(IB)控制高血壓、竇速(IB)心源性猝死一級預防(IB)

第三十二頁，共六十頁。心肌梗死后二級預防

理想的二級預防藥物

第三十三頁，共六十頁。34美托洛爾心梗后5項研究

匯總分析:猝死風險OlssonGetal.EurHeartJ1992;13(1):28-32.

MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999;353(9169):2001-7.哥德堡美托洛爾研究、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopressor研究，5474例心梗患者分別接受美托洛爾200mg/天或安慰劑治療相對風險下降42%安慰劑（n=2721）美托洛爾（n=2753）P=0.0020123隨訪(年)120100806040200累計猝死病例數n=5474第三十四頁，共六十頁。

28項27000例早期

阻滯劑干預(PRCT):

總死亡率↓13%(P<0.01);1周內死亡率↓28%;再梗率↓18%;心臟驟停↓15%

24項長期

阻滯劑1年以上RCT匯萃分析:

約2萬例,總死亡率下降21％,再梗死率減少24％(P<0.001)第三十五頁，共六十頁。心肌梗死后藥物對死亡率影響藥物需要治療例數*

-阻滯劑42ACE抑制劑缺乏研究抗血小板藥物153他汀類94鈣拮抗劑(地爾硫卓)∞*心肌梗死后，治療2年避免1例死亡所需要例數FreemantleN,etal.BMJ1999,318(7200):1730-7

華法林63第三十六頁，共六十頁。

AMI血運重建后:

阻滯劑是否有益？美國50個州回顧性分析,總計234769例

84457例≥65歲,確診AMI,存活出院住院期間8482例(10.0%)接受CABG13997例(16.6%)接受PCI出院后用與不用-阻滯劑,1年死亡率分別

12.3%和23.6%(p<0.001)

用-阻滯劑者,

1年死亡率(CABG、PCI和未冠脈重建

3組間無差別)ChenJ,etal.ArchInternMed2000,160(7):947-52

第三十七頁，共六十頁。

ESC

受體阻滯專家共識所有心肌梗死后無禁忌者,長期(無限期)口服

阻滯劑(IA)。生存率↑20%-25%新的證據-----相對禁忌證:

糖尿病慢性阻塞性肺疾病嚴重周圍血管疾病

P-R=0.24s

獲益>風險，但應嚴密監測第三十八頁，共六十頁。

心力衰竭心力衰竭由禁忌證到強適應證

降低死亡率是顯著的降低猝死率是特有的第三十九頁，共六十頁。

CIBISII研究

(1998)

比索洛爾用于2647例心功III、IV級的慢性心衰患者

1.25mg

10mgqd

各種原因死亡率

↓34％(P=0.000055)

猝死率

↓44％(P=0.0011)

因觀察到總死亡率顯著下降,試驗提前結束第四十頁，共六十頁。

MERIT-HF試驗(1998)

14個國家,3991例,LVEF<0.40,

標準治療基礎上加用倍他樂克緩釋劑治療(12.5mgqd

200mgqd)

結果顯示:總死亡率↓

34%

猝死發生率↓41%

由于良好的結果提前終止試驗

第四十一頁，共六十頁。08時間142208血漿濃度nmol/l3002001000美托洛爾緩釋片100mg/d美托洛爾緩釋片200mg/dAnderssonBetal,JCardiacFailure2001;7:311-7

美托洛爾平片50mgx3美托洛爾緩釋片治療慢性心衰平片50mg第四十二頁，共六十頁。

ESC

受體阻滯專家共識所有缺血或非缺血性心肌病引起的慢性心衰(NYHAII-IV),除非有禁忌,

均應

阻滯劑治療(IA)急性心肌梗死后左室功能不全,無論有無心衰癥狀,推薦在ACEI基礎上加用

阻滯劑(IA)第四十三頁，共六十頁。

高血壓

一直是高血壓治療的初選和維持藥物第四十四頁，共六十頁。美國高血壓JNC7:強適應證

高血壓合并以下情況:

心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病

第四十五頁，共六十頁。ESC

阻滯劑專家共識

阻滯劑適用于高血壓治療(IA)

靜脈用阻滯劑治療高血壓急癥既往心肌梗死、缺血性心臟病、心律失常或心力衰竭,

單獨或聯用阻滯劑是首選方法(IA)第四十六頁，共六十頁。

抗心律失常

唯一降低死亡率的抗心律失常藥物第四十七頁，共六十頁。

-B是唯一被證明能降低猝死的藥物;而抗室性心律失常十分有效的胺碘酮,對AMI全因死亡率影響呈中性。

休息狀態下

-B僅有輕中度抗心律失常作用;

但兒茶酚胺分泌過度時,如運動、興奮、焦慮、AMI、心絞痛等,

-B有良好療效第四十八頁，共六十頁。

患者處于交感激活狀態，反復的室顫、電除顫，交感風暴，導致頑固室速、室顫。文獻報道少數病例連續70~80次的電復律，室顫反復發作電風暴第四十九頁，共六十頁。

病例

男性，43歲。急性前壁心肌梗死入院。BP140/90mmHg,HR

100bpm.入CCU后突然心室顫動,立即心臟按壓,電擊除顫。轉復后,

竇速130bpm,但反復室顫,

多次電復律,

靜注利多卡因、心律平、胺碘酮無效。

為什么?

怎么辦?第五十頁，共六十頁。臨床藥理提供的抗心律失常藥物的各種電生理特性和作用都是在一般狀態時測試的結果,不代表在特殊狀態時的作用與療效當交感神經高度興奮、甚至交感風暴時，藥物作用可能被完全/部分逆轉。正象病人安靜時給予10mg的安定則能明顯鎮靜，而在交感處于興奮狀態時，20mg/甚至30mg安定也起不到作用。第五十一頁，共六十頁。高的交感刺激則可完全逆轉I、Ⅲ類藥理作用，使其藥效明顯下降，甚無效。使室顫不斷復發而不能控制，電轉復可連續進行多次，甚至幾十次仍無效不少醫師遇到此情況，常誤認為原發病太嚴重或認為心律失常太頑固，使得平素有效的藥物變無能為力，進而能影響醫生的進一步治療和搶救第五十二頁，共六十頁。病例：

為什么?怎么辦?

靜注倍他樂克5mg/5min,竇性心律

100pbm,再次靜注倍他樂克5mg/

5mi