精神障礙診療規(guī)范（年版）-失眠障礙一、概述失眠障礙（insomniadisorders）是指盡管有適宜的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境，仍然對(duì)于睡眠時(shí)間和（或）睡眠質(zhì)量感到不滿足，并引發(fā)有關(guān)的日間功效損害的一種主觀體驗(yàn)，可單獨(dú)診療，也可與精神障礙、軀體疾病或物質(zhì)濫用共病。失眠障礙的患病率為10%～20%，其可能的危險(xiǎn)因素涉及高齡、女性和失眠障礙家族史等。失眠障礙不僅會(huì)減少患者生活質(zhì)量，影響個(gè)人的工作、事業(yè)發(fā)展，還會(huì)引發(fā)一系列軀體和精神疾病，已發(fā)展成為迫切需要解決的心身健康問(wèn)題。二、病因、病理及發(fā)病機(jī)制（一）分子遺傳學(xué)機(jī)制失眠障礙的遺傳度為30%～60%。候選基因研究指出，Apoε4、PER3、HLADQB1*0602及5HTTLPR基因可能與失眠有關(guān)。（二）過(guò)分覺(jué)醒假說(shuō)失眠障礙患者可能處在高覺(jué)醒狀態(tài)，體現(xiàn)為24小時(shí)新陳代謝率和心率增快、促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇水平升高、睡眠及蘇醒時(shí)腦電頻率增快、白天多次小睡潛伏期延長(zhǎng)。（三）3P假說(shuō)3P假說(shuō)又稱Spielman假說(shuō)，是用來(lái)解釋從正常睡眠到慢性失眠進(jìn)程的認(rèn)知行為假說(shuō)。涉及失眠的易感因素（Predisposingfactor）（如年紀(jì)、性別和失眠易感性）、促發(fā)因素（Precipitatingfactor）（如生活事件和應(yīng)激事件）和維持因素（Perpetuatingfactor）（如不良行為和信念）。（四）刺激控制假說(shuō)該假說(shuō)認(rèn)為，如安靜黑暗的環(huán)境是增進(jìn)睡眠的有關(guān)刺激，而如使用手機(jī)或焦慮擔(dān)憂是妨礙睡眠的刺激，當(dāng)增進(jìn)睡眠的因素局限性或妨礙睡眠的因素增多即可造成失眠。失眠的刺激控制治療就是要將妨礙睡眠的刺激與睡眠分離，并重新建立增進(jìn)睡眠的刺激與睡眠之間的條件反射。（五）認(rèn)知假說(shuō)慢性失眠患者往往存在與失眠有關(guān)的不良認(rèn)知模式，如容易出現(xiàn)與睡眠障礙有關(guān)的過(guò)分緊張和不愉快的侵入性思維。失眠的認(rèn)知治療在于重塑這些適應(yīng)不良的認(rèn)知過(guò)程。（六）繼發(fā)于其它疾病的失眠繼發(fā)于某些精神疾病或軀體疾病而出現(xiàn)的失眠，一旦原發(fā)疾病得到緩和或治愈，失眠問(wèn)題也大多會(huì)緩和或消失。三、臨床特性與評(píng)定（一）臨床特性失眠障礙的臨床體現(xiàn)重要為睡眠起始障礙和睡眠維持障礙，兩種癥狀能夠單獨(dú)出現(xiàn)，但以同時(shí)存在更為常見(jiàn)。睡眠起始障礙體現(xiàn)為入睡困難，睡眠維持障礙涉及夜間覺(jué)醒后再次入睡困難和早醒。睡眠質(zhì)量差和無(wú)法恢復(fù)精力普通與睡眠起始障礙和維持障礙并存。不同年紀(jì)段中，含有臨床意義的睡眠紊亂原則不盡相似。小朋友和青年睡眠潛伏期和入睡后覺(jué)醒時(shí)間不不大于20分鐘、中年和老年人不不大于30分鐘含有臨床意義。早醒普通指較預(yù)期覺(jué)醒時(shí)間提前最少30分鐘，且與發(fā)病前正常睡眠模式相比總睡眠時(shí)間下降。日間癥狀涉及疲勞、精力或動(dòng)力缺少、注意力不集中、記憶力下降、煩躁和情緒低落等。日間活動(dòng)的局限性也會(huì)反過(guò)來(lái)影響睡眠，造成失眠的嚴(yán)重化和慢性化。（二）臨床評(píng)定睡眠日志：睡眠日志是一種主觀睡眠的“客觀”評(píng)定辦法。以24小時(shí)為單元，從當(dāng)天早8點(diǎn)至第二日早8點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)每小時(shí)的活動(dòng)和睡眠狀況，持續(xù)統(tǒng)計(jì)兩周?？稍u(píng)定患者睡眠質(zhì)量和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律。量表評(píng)定：慣用的量表涉及失眠嚴(yán)重指數(shù)量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、清晨型與夜晚型睡眠量表、睡眠信念與態(tài)度量表、Epworth嗜睡量表。多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）：PSG是評(píng)定睡眠病理生理和睡眠構(gòu)造的客觀檢查，并可排除/鑒別其它潛在的睡眠障礙。慢性失眠患者的PSG成果普通體現(xiàn)為睡眠潛伏期延長(zhǎng)、睡眠效率下降、客觀睡眠時(shí)間縮短、頻繁的睡眠轉(zhuǎn)期、非快速眼動(dòng)睡眠（non-rapideyemovementsleep，NREM）1期比例增加和慢波睡眠比例下降等。4.體動(dòng)統(tǒng)計(jì)檢查：體動(dòng)統(tǒng)計(jì)檢查是評(píng)定睡眠-覺(jué)醒節(jié)律、擬定睡眠形式的有效辦法。體動(dòng)統(tǒng)計(jì)檢查可通過(guò)數(shù)值和圖表的形式反映醒-睡模式，估算睡眠潛伏時(shí)間、總睡眠時(shí)間、蘇醒次數(shù)、睡眠效率等。四、診療及鑒別診療根據(jù)ICSD-3，失眠障礙的診療要點(diǎn)涉及：①存在入睡困難、睡眠維持困難或早醒癥狀；②日間疲勞、嗜睡，社會(huì)功效受損；③上述癥狀每七天最少出現(xiàn)3次，持續(xù)最少3個(gè)月。如果病程不大于3個(gè)月可稱為短期失眠障礙。失眠能夠作為獨(dú)立疾病存在（失眠障礙），也可與其它疾病共同存在或是其它疾病的癥狀之一。需要進(jìn)行系統(tǒng)的病史詢問(wèn)、體格檢查、失眠有關(guān)臨床檢查以明確失眠的病因和共病障礙。因此，在做出失眠障礙的診療前，須注意與焦慮、抑郁等精神障礙的鑒別以及排除其它常見(jiàn)睡眠障礙，如睡眠有關(guān)呼吸障礙、不寧腿綜合征、睡眠-覺(jué)醒晝夜節(jié)律障礙、睡眠局限性綜合征等。五、治療原則與辦法（一）治療原則失眠障礙的治療原則涉及：①增加有效睡眠時(shí)間和（或）改善睡眠質(zhì)量；②改善失眠有關(guān)性日間功效損害；③減少或消除短期失眠障礙向慢性失眠障礙轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)；④減少與失眠有關(guān)的軀體疾病或與精神障礙的共病風(fēng)險(xiǎn)。（二）失眠的認(rèn)知行為治療失眠的認(rèn)知行為治療（cognitivebehavioraltherapyforinsomnia，CBT-I）重要是針對(duì)糾正失眠的維持因素中的不良行為和信念，是失眠障礙的一線治療方案。失眠認(rèn)知行為治療重要涉及睡眠限制、刺激控制、認(rèn)知治療、放松訓(xùn)練治療和睡眠衛(wèi)生5個(gè)部分。失眠的認(rèn)知行為治療普通以6～8周為一種周期，療效可延續(xù)6～12個(gè)月。研究顯示，對(duì)于慢性失眠患者，失眠的認(rèn)知行為治療與藥品療法的短期療效相稱，但長(zhǎng)久來(lái)看失眠的認(rèn)知行為治療療效優(yōu)于藥品治療。（三）藥品治療藥品治療原則：病因治療、認(rèn)知行為治療和睡眠健康教育的基礎(chǔ)上，酌情予以鎮(zhèn)靜催眠藥品。個(gè)體化、按需、間斷、足量給藥。持續(xù)給藥普通不超出4周，如需繼續(xù)給藥，需每月定時(shí)評(píng)定。苯二氮?類藥品苯二氮?類藥品重要通過(guò)非選擇性與γ-氨基丁酸-苯二氮?類受體結(jié)合而發(fā)揮作用，重要涉及地西泮、艾司唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮等。苯二氮?類藥品可縮短入睡潛伏期、提高睡眠效率，但會(huì)變化睡眠構(gòu)造，重要體現(xiàn)為慢波睡眠和REM期睡眠比例下降。長(zhǎng)久或高劑量服用可能會(huì)產(chǎn)生戒斷現(xiàn)象、反跳性失眠、耐受、依賴等不良反映。非苯二氮?類藥品新型非苯二氮?類藥品，重要通過(guò)選擇性與γ-氨基丁酸-苯二氮?類受體復(fù)合物特異性結(jié)合發(fā)揮改善睡眠作用。唑吡坦：短效非苯二氮?類藥品，半衰期約2.5小時(shí)。合用于入睡困難者。睡前5～10mg口服。常見(jiàn)副反映有頭暈、頭痛、健忘等。佐匹克隆:短效非苯二氮?類藥品，半衰期約5小時(shí)。合用于入睡困難、睡眠維持困難，睡前3.75～7.5mg口服，常見(jiàn)副反映涉及撤藥癥狀、宿醉、口苦、頭暈、頭痛、惡心等。右旋佐匹克隆：佐匹克隆的S-異構(gòu)體，為中效非苯二氮?類藥品，半衰期約6小時(shí)。適于入睡困難、睡眠維持困難和（或）早醒的患者，睡前2～3mg口服。常見(jiàn)副作用涉及口苦、頭暈、頭痛、胃部不適等。扎萊普?。憾绦Х潜蕉?類藥品，半衰期約1小時(shí)。適于入睡困難的短期治療。睡前5～20mg口服，常見(jiàn)副反映有鎮(zhèn)靜、眩暈，與劑量有關(guān)的記憶障礙等。65歲以上、肝功效損害的患者上述藥品需減半量服用。含有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥現(xiàn)在多數(shù)藥品未獲得治療失眠的適應(yīng)證，但臨床上慣用于失眠合并有焦慮、抑郁情緒的患者，可根據(jù)患者的個(gè)體化病情酌情使用。曲唑酮：屬于5-羥色胺受體拮抗劑/再攝取克制劑，半衰期6～8小時(shí)，低劑量曲唑酮可有效阻斷5-HT2A、α1和H1受體，達(dá)不到對(duì)5-HT2C受體的有效阻斷作用。通過(guò)擬5-HT能作用而增加γ-氨基丁酸能作用，能增加NREM3期睡眠。改善睡眠的強(qiáng)度優(yōu)于艾司唑侖，且無(wú)成癮性。推薦劑量：25～100mg睡前口服。常見(jiàn)副作用有晨起困倦、頭暈、疲乏、視物含糊、口干、便秘等。米氮平：屬于去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥，半衰期20～30小時(shí)。低劑量米氮平比高劑量米氮平的鎮(zhèn)靜作用更明顯。通過(guò)阻斷5-HT2A、組胺H1受體改善睡眠。推薦劑量：7.5～30mg睡前口服?？捎糜谥委熓甙橛薪箲]、抑郁障礙的患者，無(wú)成癮性。常見(jiàn)副作用有食欲增加和體重增加，其它副作用涉及瞌睡、口干、便秘、頭暈、藥源性不寧腿綜合征等。多塞平：屬于鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)的三環(huán)類抗抑郁藥，F(xiàn)DA同意其用于治療成年和老年人以睡眠維持困難為特性的失眠，半衰期8～15小時(shí)。通過(guò)阻斷5-HT和NE的再攝取發(fā)揮抗抑郁作用，同時(shí)可較強(qiáng)的阻斷組胺H1受體，減少覺(jué)醒，小劑量多塞平可發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。推薦劑量：3～6mg睡前口服。常見(jiàn)副作用涉及嗜睡、口干、便秘、頭暈、心律失常等。其它藥品小劑量第二代抗精神病藥如喹硫平（12.5～25mg）、奧氮平（2.5～10mg）通過(guò)抗組胺作用發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用治療失眠，但普通不作為首選治療。阿戈美拉汀作用于褪黑素受體，國(guó)外也慣用于失眠的治療。（四）物理治療重要涉及光照治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療、經(jīng)顱直流電刺激治療、生物反饋療法等。（五）中醫(yī)治療中醫(yī)治療失眠含有悠久的歷史，現(xiàn)有藥品治療也有非藥品治療